PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quarta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÕES SIMULTÂNEAS n. 8149417-67.2023.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível |
| APELANTES e APELADAS: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e ALDINEIDE ALMEIDA DE SOUZA SANTOS |
| Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, JONAS LIMA DE OLIVEIRA |
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Cinge-se a controvérsia, como visto no relatório, sobre a obrigação da Hapvida, operadora de plano de saúde contratada para cobertura de assistência médico-hospitalar, de assumir despesas com procedimento cirúrgico e materiais prescritos, em caráter de urgência, pela profissional médica que assiste a demandante.
Conforme entendimento já sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, no enunciado de nº 608, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às demandas que discutem contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, o que não é o caso dos autos.
Faz-se mister, também, consignar que o direito à assistência à saúde deve ser visto em consonância com o princípio da dignidade da pessoa humana, vetor axiológico que guia todo ordenamento jurídico e serve como fundamento da República Federativa do Brasil, constituindo-se em um mínimo a ser respeitado, tanto nas relações havidas entre o Poder Público e o particular, quanto entre os particulares.
A sentença de procedência parcial determinou que as rés custeiem integralmente o tratamento clínico da autora, ficando a acionada Hapvida impedida de resolver unilateralmente o contrato, condenando-a em danos morais e, em sua irresignação, a Hapvida aduz que a sua junta médica deliberou que o procedimento solicitado não se enquadra nos requisitos da realização da "Dermolipectomia", pois trata-se de flacidez abdominal, sem caracterizar abdome em avental. Pontua que a cirurgia de abdominoplastia consta no "Rol de Procedimentos, devendo ser autorizada, desde que obedeça a Diretriz de Utilização". Afirma que não pretende somente justificar a ausência de cobertura contratual, mas demonstrar a inexistência de ilegalidade e/ou conduta abusiva quando da referida limitação. Aduz que o rol da ANS, segundo o novo entendimento do STJ, estabelecido por meio do IRDR, é taxativo e que no relatório médico apresentado pela apelada, não há qualquer indicação de urgência e que não tem qualquer limitação funcional corporal, ou mesmo problemas de saúde que justifiquem a cobertura da cirurgia estética.
Diversamente do que alega a Hapvida, constata-se que o direito da autora/apelada restou comprovado, já que titular de plano de saúde administrado pela ré/apelante, apresentando dores crônicas em coluna, da falta de prensa muscular em parede abdominal, com quadro clínico de grande distensão abdominal, dor periumbilical de caráter progressivo e durante pequenos esforços associado a abaulamento e aumento do volume local, além de dermatite em dobra de abdome inferior, dor lombar de grande intensidade e agravamento de incontinência urinária, intensificada pelo abdome avental, necessitando, em caráter de urgência, realizar procedimento cirúrgico, consoante relatório médico de ID 418227777.
Segundo o relatório médico apontado, é necessário realizar a “dermolipectomia para facilitar o acesso amplo em região intraabdominal e evitar necrose do tecido descolado e/ou resultante cicatriz vertical, o que causaria cicatriz anestésica e deformidade do abdome, além de ser imprescindível a retirada do abdome em avental, através de “ABDOMINOPLASTIA NÃO ESTÉTICA; TRATAMENTO CIRÚRGICO DIÁSTASE DOS MÚSCULOS RETOS ABDOMINAIS; HERNIOGRAFIA UMBILICAL”, que reduzirá as dores no corpo causada pela hérnia e pelo abdômen em avental, melhorando ainda a postura e o constante quadro álgico que afeta a paciente.”, para salvaguardar a sua saúde, o que demonstra, indubitavelmente, o perigo de dano.
Outrossim, de acordo com o entendimento da Corte Cidadã, é o médico ou o profissional habilitado e não o plano de saúde, quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta, motivo pelo qual resta abusiva a cláusula que limita ou exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado.
O contexto informado, aliado à regularidade da contratação realizada; a adimplência da agravada ao contrato firmado e os documentos encartados, que evidenciam, inclusive, as dores crônicas e outros sintomas com progressiva piora, justificando a necessidade da cirurgia, tudo isso acrescido à negativa do cumprimento da expressa prescrição do profissional de saúde, criam barreira para a realização da expectativa legítima da consumidora.
Conforme bem salientado pelo Ilustre Magistrado na sentença invectivada,
“Nesse contexto, entendo que a negativa de autorização para o tratamento prescrito é abusiva, o que por si só demonstra a falta de clareza no contrato, frustrando assim, a legítima expectativa do consumidor. Mesmo porque, é dever do fornecedor, nos termos do artigo 6º, III, da lei consumerista, transmitir as informações necessárias ao consumidor de forma clara e precisa, com base nos princípios da boa fé e da transparência e seus deveres anexos de informação, cooperação e cuidado.
Registro, por oportuno, que a competência e legitimidade para aferir as reais necessidades do estado do consumidor e dos recursos necessários para preservação de sua saúde é o médico, responsável pelo tratamento do paciente, que inclusive responde civilmente por seus atos.
(...) Em que pese seja a requerida uma instituição privada, que tem nos lucros a sua finalidade precípua, não pode esquecer que os contratos de planos de saúde são de trato sucessivo, de longa duração, que visam proteger um bem jurídico maior, que é a própria vida humana.
Assim, não se pode deixar de reconhecer a abusividade da negativa injusta pela empresa ré, prática que fere os princípios da equidade e provoca o desequilíbrio contratual e põe em risco a vida e a saúde dos seus segurados, desnaturando o contrato de seguro saúde.”
Perfilhando esta diretiva, o STJ no aresto que segue:
RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido.(STJ - REsp: 1870834 SP 2019/0286782-1, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/09/2023, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/09/2023).
No mesmo sentido:
"possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas" e que "é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente". (TJ-DF 07007327520178070000, Relator: Robson Barbosa De Azevedo, Data de Julgamento: 20/04/2017, 5a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE: 04/05/2017).- Grifei
Assim, acertadamente, o a quo constatou e declarou a abusividade da negativa do procedimento. Consequência lógica disto é ser devida a cobertura de todas as despesas relacionadas, sendo necessária a confirmação da tutela de urgência concedida.
Quanto aos danos morais, a apelante Hapvida pugna pela exclusão da condenação ou, subsidiariamente, pela redução, enquanto a apelante adesiva/autora, pugna pela majoração da condenação.
A demora da autorização para o procedimento, repercutiu na esfera de dignidade da consumidora, ocasionando-lhe angústia e sofrimento durante a espera, gerando seu direito à reparação por danos morais, porém, não houve risco de morte a justificar condenação em valor tão elevado como pretende a recorrente adesiva.
O Colendo Superior Tribunal de Justiça possui consolidado entendimento no sentido de que a recusa, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico emergencial, enseja reparação a título de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.
A propósito, recentes precedentes:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA GRAVE. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA. DANOS MORAIS. SÚMULAS 7 E 83/ATJ. 1. A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. 2. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. 3. Agravo interno não provido.(STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO NEGADA. PERÍODO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. FUNDAMENTO NÃO ATACADO. SÚMULAS NºS 282 E 283/STF. CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (Súmula nº 282/STF). 3. A subsistência de fundamento não atacado apto a manter a conclusão do aresto impugnado impõe o não conhecimento da pretensão recursal (Súmula nº 283/STF). 4. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico emergencial enseja reparação a título de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano moral in re ipsa . Precedentes. 5. Na hipótese, não há discussão acerca da interpretação equivocada do contrato, sendo necessária, portanto, a condenação em danos morais. 6. No caso, rever o entendimento adotado pelo órgão colegiado, a partir da tese recursal de que a recusa de cobertura atende aos limites contratuais e de que o caso não é de situação de urgência ou emergência, distinguindo-o de internação, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento inviável ante a natureza excepcional da via eleita, a teor da Súmula nº 7/STJ. 7. É incabível a aplicação da multa prevista no § 4º do art. 1.021 do CPC/2015, requerida nas contrarrazões, pois referida penalidade não é automática por não se tratar de mera decorrência lógica do não provimento do agravo interno em votação unânime. 8. Agravo interno não provido .". (AgInt no AREsp n. 1.978.927/PB, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA , Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022, destaque não original)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. COBERTURA DE EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. 2. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005). 3. Agravo interno não provido.(STJ - AgInt no AgInt no AREsp: 1640198 SP 2019/0374457-8, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 26/04/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/04/2021)
Destaca-se, ademais, que inexiste dúvida razoável quanto à existência de situação de emergência, constante expressamente dos laudos médicos.
Com efeito, uma vez constatada a conduta lesiva e definida objetivamente pelo julgador, pela experiência comum, a repercussão negativa na esfera do ofendido, surge a obrigação de reparar o dano moral, sendo prescindível a demonstração do prejuízo concreto.
Para a fixação da indenização por dano moral, o magistrado deve avaliar a natureza e a gravidade do dano, sem descurar das condições do agente, de modo que o valor arbitrado não se revele tão excessivo a ponto de constituir fonte de enriquecimento da vítima e de insolvência do ofensor, nem tão reduzido que se torne inexpressivo, a ponto de não atingir a finalidade punitiva da indenização.
Assim, a irresignação recursal autoral comporta acolhimento parcial, pois a negativa indevida das rés, no caso concreto, enseja a caracterização de dano moral em valor maior que o fixado na sentença, em casos semelhante apreciados por este Órgão julgador.
A propósito:
RECURSO DE APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANSERV. INAPLICABILIDADE DO CDC. TRATAMENTO MÉDICO. HOME CARE. OMISSÃO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO EM PARTE. I – Malgrado seja inaplicável o Código de Defesa do Consumidor na relação jurídica existente entre as partes, subsiste a responsabilidade contratual de observância da boa-fé objetiva, não sendo possível a negativa de tratamento médico para suprir as necessidades do autor que enfrenta quadro de saúde delicado. II – A jurisprudência das Cortes Superiores tem se posicionado pelo reconhecimento da abusividade na negativa de tratamento médico, ainda que em regime domiciliar, inclusive no que tange aos planos de saúde de autogestão. Reiterados Precedentes do STJ. III – Da análise dos autos, pode-se perceber que a parte autora ficou prejudicada sem a utilização do serviço, conforme narrado nos autos, diante do delicado quadro de saúde em que se encontrava – acamado, sem possibilidade de locomoção, não sendo recomendável sua submissão ao ambiente hospitalar, por força de sua baixa imunidade, além de se tratar de pessoa com idade avançada – 85 (oitenta e cinco) anos, sendo necessário buscar auxílio do Poder Judiciário para ver o seu direito a saúde assegurado. IV – Situação que excede o mero dissabor, especialmente ao se considerar a necessidade de tratamento do autor, sendo devida a indenização por danos morais. V – Considera-se proporcional e razoável o valor de R$20.000,00 (vinte mil reais) a título de danos morais, em harmonia ao entendimento adotado por essa Corte de Justiça. VI – Recurso provido em parte, para condenar o ESTADO DA BAHIA em indenização por danos morais no importe de R$20.000,00 (vinte mil reais), sobre a qual devem incidir juros de mora de 1% ao mês, a contar da citação, e correção monetária pelo INPC, a incidir da data do acórdão, mantendo a sentença nos seus demais termos. (TJ-BA - APL: 05716513220148050001, Relator: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/05/2021)- Grifei
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO CIRÚRGICO NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. EXCLUSÃO CONTRATUAL. IRRELEVÂNCIA. CLAUSULAÇÃO ABUSIVA CONFIGURADA. OCORRÊNCIA DE DANOS MORAIS. AUMENTO INJUSTIFICADO DO SOFRIMENTO DO CONSUMIDOR. OFENSA A DIREITO DA PERSONALIDADE CONFIGURADA. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO, FIXADO COM RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE EM R$20.000,00 (VINTE MIL REAIS). PATAMAR ADOTADO PELO TJBA EM DEMANDAS ANÁLOGAS. 3. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM PATAMAR RAZOÁVEL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-BA - APL: 05402074420158050001 5ª Vara de Relações de Consumo - Salvador, Relator: JOSE LUIZ PESSOA CARDOSO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/12/2021)
No caso dos autos, o valor de R$10.000,00(dez mil reais) é considerado proporcional e razoável.
Quanto à sucumbência, o a quo estabeleceu o percentual em 10% da condenação, o que se mostra razoável, nos termos do art. 85 do CPC.
Pelo exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao apelo da ré e DÁ-SE PROVIMENTO PARCIAL ao apelo da autora, apenas para majorar o valor da indenização por danos morais para o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com incidência de juros de mora, a partir da citação e correção monetária a partir do arbitramento.
Diante do resultado preconizado, majora-se ônus da sucumbência exclusivamente da parte ré, no percentual de 2%.
Atendendo às normas fundamentais do Código de Processo Civil, ficam as partes cientes de que a interposição de embargos de declaração abordando a mesma tese já analisada neste voto, poderá ser considerada como hipótese de incidência do disposto no artigo 1.026, §§ 2º e 3º do CPC.
Com o trânsito em julgado, apurem-se e cobrem-se eventuais despesas processuais remanescentes, enviando-se, oportunamente, os autos, à origem.
Data registrada no sistema.
Emílio Salomão Resedá
Relator