PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL (CBD). TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. AUTORIZAÇÃO DE IMPORTAÇÃO PELA ANVISA. INEFICÁCIA DE TERAPIAS CONVENCIONAIS. CLÁUSULA ABUSIVA. CDC. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MANTIDO. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. É abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamento prescrito por médico assistente, com base na ausência no rol da ANS, quando comprovada a sua imprescindibilidade, a ineficácia de terapias convencionais e a autorização excepcional de importação concedida pela ANVISA (RDC n. 660/2022).
   
   

2. A jurisprudência pacífica do STJ reconhece que o rol da ANS possui caráter meramente exemplificativo, não servindo como limite absoluto para o fornecimento de tratamento indicado de forma fundamentada, especialmente em se tratando de medicamentos de uso domiciliar ou não previstos contratualmente.
   
   

3. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608/STJ, não se tratando de contrato de autogestão, devendo-se observar os princípios da boa-fé objetiva, transparência e vulnerabilidade do consumidor.
   
   

4. A negativa injustificada de cobertura configura dano moral in re ipsa, por intensificar o sofrimento do paciente e inviabilizar o acesso tempestivo à terapêutica necessária. Quantum indenizatório mantido em R$ 15.000,00, em consonância com os critérios da proporcionalidade e razoabilidade.
   
   

5. Recurso não provido. Sentença integralmente mantida.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8027082-12.2024.8.05.0001, em que figuram, como Apelante, SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, e, como Apelado, SELMA DE SOUZA LEMOS .

Acordam os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao presente recurso, nos termos do voto da relatora.

Sala de Sessões, datado e assinado eletronicamente. 

Desa. Lícia Pinto Fragoso Modesto  

Relatora 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 7 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, em face de sentença proferida pelo juízo da 11ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador (ID 84148577), que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por SELMA DE SOUZA LEMOS julgou procedente, nos seguintes termos:

“(...) Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO, POR SENTENÇA, PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, EXTINGUINDO-SE O FEITO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, para:

a) CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente concedida;

b) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), acrescido de juros de mora de acordo com a Taxa Selic deduzido o IPCA (art. 406, §1°, CC), a contar da citação até a data desta sentença, momento a partir do qual incidirá apenas a Taxa Selic de forma integral, a qual já engloba os juros de mora e a correção monetária devida a contar do arbitramento.

Por fim, condeno a parte ré ao pagamento de custas e honorários sucumbenciais, no patamar de 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º do CPC. (...)” 

A autora é consumidora de plano de saúde da ré, sendo titular de contrato em vigor e adimplente com suas obrigações. Apresentou relatório médico firmado por profissional habilitado (Dr. Marcelo Bonanza, CRM/BA 14.684 – ID 84148526), com diagnóstico de transtorno de ansiedade generalizada, insônia crônica, síndrome de Burnout, transtorno depressivo e fadiga, com evolução clínica refratária ao uso de ansiolíticos e antidepressivos convencionais.

Diante da ineficácia dos tratamentos anteriores, o médico assistente prescreveu a terapia com canabidiol CBD Full Spectrum 6000mg/200mg, com uso de 3 frascos por mês, por tempo indeterminado, conforme receita médica (ID 84148525) e autorização excepcional de importação concedida pela ANVISA (ID 84148527).

A ré negou cobertura ao tratamento sob o fundamento de que o medicamento: (i) não consta no rol de procedimentos da ANS; (ii) é importado; e (iii) se destina a uso domiciliar. Apresentou contestação (ID 84148544), reforçando a legalidade da negativa e a inexistência de dano moral indenizável.

A sentença, proferida em 07/03/2025 (ID 84148577), reconheceu a abusividade da negativa, determinando o fornecimento do medicamento prescrito e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais.

Irresignada, a parte ré interpôs Apelação (ID 84148580), reiterando a legalidade da negativa e pleiteando a reforma integral da sentença.

Contrarrazões foram apresentadas em 09/06/2025 (ID 84148589), nas quais refuta os argumentos apresentados pela parte adversa.

Distribuídos à Terceira Câmara Cível, coube-me, por sorteio, a relatoria, e, após examiná-los, lancei neles o presente relatório, razão pela qual solicito sua inclusão em pauta.

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.

Desa. Lícia Pinto Fragoso Modesto

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Inicialmente, analisando o que dos autos consta, observa-se que o recurso atende às formalidades legais, devendo, assim, ser conhecido.

Passa-se à análise do mérito.

Compulsando-se os autos, depreende-se que, efetivamente, a relação jurídica entre as partes é de consumo. 

Neste sentido, encontra-se arraigado na Constituição Federal de 1988, entre as garantias fundamentais (art. 5º, inciso XXXV), dispositivo que assegura a intervenção do Poder Judiciário para apreciação de lesão ou ameaça a direito da parte.

A controvérsia gira em torno da legalidade da negativa de cobertura de medicamento importado, à base de canabidiol, indicado para tratamento de transtornos mentais graves, com prescrição fundamentada em laudo médico e autorização de importação pela ANVISA.

A relação estabelecida entre as partes ostenta natureza nitidamente consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC) nos termos da Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Assim, devem ser observados os princípios da boa-fé objetiva (art. 4º, III, e art. 6º, III, CDC), transparência contratual (art. 46, CDC), e interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC).

O Código Civil, por seu turno, impõe, no art. 422, o dever de lealdade e cooperação entre os contratantes, vedando comportamentos contraditórios ou lesivos à confiança legítima.

O medicamento em questão possui autorização excepcional de importação pela ANVISA (RDC nº 660/2022), e foi prescrito com base em laudo médico detalhado que aponta a ineficácia de tratamentos convencionais.

Sobre o tema, registrem-se os precedentes do C. Superior Tribunal de Justiça: 

“O fato de o tratamento indicado pelo médico assistente não estar previsto no rol de tratamentos da ANS, não exclui os planos de saúde da obrigatoriedade de custeálos, pois não se trata de rol taxativo” (AREsp 481680, Rel. Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, j. 05/08/2014). 

“Em que pese a Agência Nacional de Saúde (ANS) não relacionar o fornecimento de medicamentos prescritos para uso domiciliar, tal fato não obsta sua cobertura, pois a jurisprudência pátria vem entendendo que o referido rol não é taxativo, servindo apenas como referência para os planos de saúde privados” (AREsp 453831, Rel. Min. JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, j. 15/08/2014). 

“O fato de o exame não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, por si só, não desobriga a apelante de fornecer a cobertura para a sua realização, pois aquele não é taxativo, não possuindo uma função limitadora, mas garantidora de procedimentos mínimos, que devem ser observados pelas operadoras de plano de saúde (...) 

Dessa forma, mostra-se abusiva a cláusula contratual, que negou a cobertura, sob a alegação de que o exame denominado "PET SCAN" não está relacionado na resolução normativa expedida pela ANS, devendo ser considerada nula de pleno direito nos termos do art. 51, inc. IV do CDC, (...)” (Ag 1355252, Rel. Min. MARIA ISABEL GALOTTI, j. 28/05/2014). 

Presentes todos os requisitos no caso em exame: inexistência de opção terapêutica eficaz no rol; prescrição fundamentada; e autorização da ANVISA. Assim, a negativa de cobertura é abusiva, consoante já decidido reiteradamente:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. CARÁTER EXPERIMENTAL . POSSIBILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. 1 . A jurisprudência do STJ orienta-se no sentido de ser possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização. Precedentes. 2. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label) . Precedente. 3. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 2048037 SP 2023/0013660-1, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/12/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/12/2023)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO . TRATAMENTO DE CÂNCER DE OVÁRIO. RECUSA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1 . É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 2. No caso, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório . Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1 .002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584 .526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020. 3. Agravo interno a que se nega provimento .

(STJ - AgInt no REsp: 1923240 SP 2021/0049633-0, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 30/08/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/10/2021)

Quanto ao dano moral, é pacífica a jurisprudência do STJ no sentido de que a negativa indevida de cobertura médico-hospitalar gera dano moral in re ipsa, pois agrava a angústia do paciente e compromete a continuidade do tratamento:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME (PET SCAN). ABUSIVIDADE COMPROVADA . DANO MORAL IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. 1. A orientação do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser devida a indenização por danos morais decorrente da negativa indevida do plano de saúde em arcar com os custos de procedimentos médicos e de realização de exames necessários ao acompanhamento e ao diagnóstico preciso, como no caso dos autos, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente . 2. O valor fixado a título de indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa. Assim, afastando-se a incidência da Súmula nº 7/STJ, somente comporta revisão por este Tribunal quando irrisório ou exorbitante, o que não ocorreu na hipótese dos autos, em que arbitrado em R$ 9.000,00 (nove mil reais) . 3. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 1021159 RJ 2016/0308188-1, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/05/2017)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO . AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO DESPROVIDO . 1. É indevido o cancelamento automático do plano de saúde se a operadora deixa de cumprir o requisito de notificação prévia do beneficiário para quitação do débito existente. 2. No caso, o Tribunal de Justiça, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que a ora agravante não realizou a referida notificação prévia . A pretensão de revisar tal entendimento, sob alegada ofensa ao art. 13 da Lei 9.656/98, demandaria o reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável em sede de recurso especial, conforme preconiza a Súmula 7/STJ. 3 . Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame, em que arbitrada a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da ausência de notificação sobre o cancelamento do plano de saúde da ora agravada, restabelecido. 4. Agravo interno desprovido .

(STJ - AgInt no AREsp: 1525782 SP 2019/0176473-6, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/11/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/12/2019)

No caso em apreço, a autora foi submetida à frustração ilegítima de expectativa de tratamento, sendo compelida a buscar tutela jurisdicional para garantir acesso a medicamento imprescindível ao seu equilíbrio físico e emocional. Configura-se, pois, o dano extrapatrimonial.

O valor arbitrado a título de indenização moral, R$ 15.000,00 (quinze mil reais) atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, observando-se o porte econômico das partes, a gravidade da conduta e a extensão do abalo suportado.

Nestes termos, em face do exposto, VOTO no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso.

Majora-se os honorários sucumbenciais para 20% (vinte por cento) sobre valor da causa, conforme estabelecem os arts. 85, §11 do CPC.

Com o intuito de evitar a oposição de embargos declaratórios manifestamente procrastinatórios, reputo prequestionados todos os dispositivos legais invocados, advertindo as partes que a oposição de embargos aclaratórios com propósito protelatório ou exclusivo de prequestionamento, ou com notória intenção de rediscussão das matérias decididas, importará em aplicação de multa, consoante previsão contida no art. 1.026, § 2o, do CPC.

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente. 

Desa. Lícia Pinto Fragoso Modesto  

Relatora