PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8031742-06.2024.8.05.0080 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL |
| Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA |
| APELADO: LUCAS ARAUJO AZEVEDO |
| Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES |
Conforme consta em relatório, trata-se de apelação interposta pela Central Nacional Unimed - Cooperativa Central contra sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos formulados por Lucas Araújo Azevedo, nos seguintes termos:
[...] DISPOSITIVO
Por todo o exposto, com fundamento nos arts. 47 e 51, IV, do CDC, na jurisprudência do STJ e do Egrégio Tribunal de Justiça, JULGO PROCEDENTE os pedidos formulados na petição inicial e EXTINTO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO (CPC, art. 487, I), para: a) CONFIRMAR a decisão que antecipou os efeitos da tutela em sede recursal ID 483161565; b) CONDENAR a ré ao custeio INTEGRAL do tratamento prescrito no relatório médico (ID 474847651); c) CONDENAR a parte acionada, também, ao pagamento da importância de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de danos morais, corrigidos pelo INPC, desde a data do arbitramento (Súmula 362 do STJ), e acrescidos de juros de mora, desde a citação, com base na variação da Selic, deduzido do IPCA, nos termos dos arts. 389, parágrafo único, e 406, §1º, ambos do Código Civil, de acordo com a redação conferida pela Lei nº 14.905, de 2024.
Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre a totalidade da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC.
Publique-se. Registre-se. Intimem-se.
[...]"
A presença dos pressupostos de admissibilidade do recurso impõe seu conhecimento.
Inicialmente a apelante suscita preliminarmente cerceamento de defesa pelo indeferimento de produção de prova pericial e ausência de oitiva da parte autora.
A preliminar não merece acolhimento.
Como é cediço, o julgamento antecipado da lide encontra respaldo no artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, sendo cabível quando desnecessária a produção de outras provas.
No caso em tela, a magistrada de primeiro grau fundamentou adequadamente sua decisão, consignando que a controvérsia versava sobre o procedimento e a técnica a serem utilizados no tratamento, sendo suficientes para o deslinde da causa as provas documentais já constantes dos autos, especialmente os relatórios médicos.
Verifica-se que a matéria controvertida cinge-se à cobertura contratual dos procedimentos prescritos e à legalidade da recusa da operadora. Tratando-se de questão eminentemente jurídica, que envolve a interpretação de cláusulas contratuais à luz da legislação consumerista e das normas regulatórias da ANS, a perícia revelou-se desnecessária.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta que a realização de perícia não se mostra imprescindível quando os elementos probatórios já permitem o julgamento da causa. Confira-se,
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. APRECIAÇÃO DE OFENSA A DISPOSITIVO DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL . COMPETÊNCIA DO STF. CONCLUSÃO NO SENTIDO DA DESNECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. JULGAMENTO ANTECIPADO. CONCLUSÃO FUNDADA EM FATOS, PROVAS E TERMOS CONTRATUAIS . SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. É incabível a pretensão por análise de eventual violação de dispositivos contidos na Constituição Federal de 1988, pois essa tarefa é constitucionalmente reservada ao Supremo Tribunal Federal . 2. Consoante se extrai dos autos, o Tribunal de Justiça firmou a desnecessidade de produção de provas, inclusive a pericial, para verificar a necessidade ou indicação do procedimento cirúrgico buscado pela parte recorrida, a qual seria beneficiária do plano de saúde. No ponto, o acórdão também demonstrou que o acervo probatório colacionado aos autos era suficiente para o julgamento antecipado da lide. Portanto, não há como conhecer do recurso, pois o julgado foi construído com base em fatos, provas e termos contratuais, o que atrai aplicação das Súmulas 5 e 7/STJ por ambas as alíneas do permissivo constitucional . 3. Agravo interno desprovido.
(STJ - AgInt no AREsp: 1269777 SP 2018/0071268-2, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 07/08/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/08/2018)
No caso concreto, os relatórios médicos acostados aos autos, elaborados pelo profissional que acompanha o quadro clínico do apelado, são suficientes para demonstrar a necessidade e urgência dos procedimentos solicitados.
Quanto ao depoimento pessoal do apelado, verifica-se que a apelante sequer formulou tal requerimento na fase processual oportuna, Id 88896369, operando-se a preclusão temporal consumativa, não podendo tal pretensão ser deduzida em sede recursal como fundamento de nulidade processual. Ademais, tal prova em nada contribuiria para o esclarecimento das questões técnicas atinentes à cobertura contratual.
Adentrando o mérito, a controvérsia central posta nos autos cinge-se à natureza dos procedimentos prescritos ao apelado e à consequente obrigatoriedade de cobertura pela operadora de plano de saúde.
De logo, consigno que a relação jurídica estabelecida entre as partes submete-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor. O Superior Tribunal de Justiça pacificou a matéria por meio da Súmula 608, que estabelece: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Tratando-se de operadora cooperativa, incide integralmente a legislação consumerista, caracterizando-se o apelado como consumidor e a apelante como fornecedora de serviços, nos termos dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.
Depreende-se dos autos, notadamente dos relatórios médicos, id 88896217/88896318, elaborados por Dr. Delano Oliveira Souza, cirurgião bucomaxilofacial inscrito no CRO/BA sob o nº 6655, que o apelado foi diagnosticado com lesão ceratocística odontogênica provocando deformidade mandibular, invasão em região óssea e dentária e destruição óssea. O cirurgião assistente consignou que a extensa patologia envolve mandíbula em região de corpo, ângulo, ramo e ATM, causa distúrbios funcionais com hipomobilidade articular e limitação da abertura bucal, encontra-se em atividade metabólica em região de corpo mandibular esquerdo causando perdas dentárias e necessita ser removida para evitar crescimento para o lado direito e maior destruição óssea. Justificou, ainda, que a prótese sobre medida realizada para substituir a mandíbula que será removida visa possibilitar melhor função mastigatória, fonação e deglutição do paciente, minimizando as sequelas já causadas pela patologia e que podem agravar-se se não tratadas corretamente.
Os procedimentos prescritos possuem inequívoca natureza bucomaxilofacial, com finalidade reparadora e funcional, visando à remoção de lesão tumoral e ao restabelecimento da função mastigatória do paciente. Portanto, ao contrário do alegado, não se trata de procedimento estético ou meramente odontológico, mas de cirurgia reconstrutiva necessária ao tratamento de patologia que comprometia gravemente a saúde do apelado.
A Resolução Normativa ANS nº 465/2021, no artigo 19, dispõe que o Plano Hospitalar deve garantir cobertura para 'procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar' (inciso VIII).
A distinção entre procedimentos odontológicos e bucomaxilofaciais é relevante para fins de cobertura. Enquanto os primeiros destinam-se ao tratamento de afecções dentárias, os segundos envolvem cirurgias reconstrutivas e reparadoras da face, mandíbula e estruturas correlatas, frequentemente decorrentes de patologias graves, traumatismos ou malformações que comprometem funções vitais.
A cirurgia bucomaxilofacial constitui especialidade médica reconhecida, com indicação para tratamento em ambiente hospitalar quando a complexidade do caso assim exigir. E na espécie, a necessidade de internação hospitalar, anestesia geral e utilização de materiais especiais como próteses customizadas evidencia a natureza médico-hospitalar da intervenção, afastando-se completamente da segmentação odontológica.
De notar que a própria apelante autorizou parcialmente o procedimento cirúrgico, restringindo sua recusa apenas a determinados materiais solicitados.
Ocorre que que a prerrogativa de determinar as características das órteses, próteses e materiais especiais necessários à execução dos procedimentos compete ao profissional assistente, conforme estabelece o artigo 7º, inciso I, da Resolução Normativa ANS 424/2017, tendo o cirurgião assistente indicado adequadamente três marcas de fabricantes diferentes para cada material solicitado, atendendo ao disposto no inciso II do mesmo dispositivo normativo, e justificou clinicamente a necessidade de cada item prescrito.
Além disso, a Resolução Normativa ANS nº 424/2017 veda expressamente, em seu artigo 3º, inciso I, a realização de junta médica ou odontológica nas situações de urgência ou emergência.
De outro lado, a apelante não comprovou a existência de materiais similares em sua rede credenciada que atendessem às especificações técnicas necessárias ao caso concreto. A alegação genérica de que possui fornecedores próprios não afasta sua obrigação de custear os materiais prescritos pelo profissional assistente, especialmente quando regularmente registrados na ANVISA e com justificativa clínica adequada.
Ainda que assim não fosse, a operadora de plano de saúde não pode limitar os procedimentos, exames e técnicas necessários ao tratamento de enfermidade coberta pelo contrato. Diante de situações de divergência entre a prescrição do médico assistente e o parecer da junta médica da operadora, prevalece a escolha do médico que acompanha o paciente e conhece seu histórico clínico, não cabendo à operadora substituí-lo com base em junta técnica interna. Nesse sentido, a jurisprudencia pátria:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE E AUDITOR DO PLANO DE SAÚDE. CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA. PARECER DESFAVORÁVEL . PREVALECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO . QUANTUM INDENIZATÓRIO. ADEQUADO. OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ . INOCORRÊNCIA. 1. Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos para, confirmando a antecipação dos efeitos da tutela, determinar que a ré custeie integralmente o tratamento, conforme prescrição médica, e condená-la ao pagamento de danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) . 2. Tendo em vista a divergência de posicionamento entre o médico assistente da autora e o médico auditor da operadora de plano de saúde, foi instaurada junta médica para dirimir a controvérsia, conforme determina o art. 6º, da Resolução Normativa nº 424/2017. 3 . Não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento pleiteado sob o argumento de a negativa estar respaldada/amparada em parecer de junta médica, mormente porque a autora/apelada comprovou sua enfermidade, bem como a necessidade da intervenção cirúrgica, a qual tem cobertura prevista no contrato. O entendimento perfilhado pelo parecer da junta médica não pode prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente da autora, o qual acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento médico mais adequado para tratar sua enfermidade. 4. A negativa de cobertura do procedimento pleiteado pela autora, além de frustrar sua legítima expectativa em relação à contratação de um seguro de saúde, foi determinante para a criação de um quadro de aflição, angústia e intranquilidade . Cabível, portanto, a reparação por danos morais, pois a conduta da seguradora não constitui mero dissabor ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5. O valor fixado a título de indenização por danos morais atende ao caráter compensatório e inibidor a que se propõe a reparação, nos moldes estabelecidos pela Constituição Federal, sendo também suficiente ao desestímulo da prática de condutas idênticas pelo ofensor. 6 . A aplicação da multa por litigância de má-fé pressupõe o preenchimento de certos requisitos, quais sejam, que a conduta da parte se subsuma a uma das hipóteses taxativas do art. 80 do CPC, que tenha sido dado à parte oportunidade de defesa (art. 5º, LV, CF) e que da sua conduta resulte prejuízo processual à parte contrária. 7 . In casu, não restou demonstrado que a interposição do recurso de apelação teve como objetivo induzir o juiz a erro ou prejudicar a outra parte, tratando-se de mero exercício regular do direito de recorrer. Não há se falar, portanto, em litigância de má-fé. 8. Recurso conhecido e desprovido .
(TJ-DF 07103775920208070020 DF 0710377-59.2020.8.07 .0020, Relator.: SANDOVAL OLIVEIRA, Data de Julgamento: 21/07/2021, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 04/08/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
PLANO DE SAÚDE – Indicação de intervenção cirúrgica buco-maxilar – Negativa de cobertura sob alegação de divergência técnica - Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento – Não pode a Junta Médica sobrepor-se ao tratamento indicado pelo médico assistente, ainda mais que não houve avaliação presencial da paciente - Recurso desprovido.
(TJ-SP - Apelação Cível: 10004326720218260001 São Paulo, Relator.: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 24/06/2022, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/06/2022)
Quanto à realização do tratamento por profissional não credenciado, o artigo 1º, inciso I, da Lei 9.656/1998 assegura aos beneficiários a faculdade de acesso e atendimento por profissionais de saúde livremente escolhidos, integrantes ou não da rede credenciada. O artigo 35-C da mesma lei prevê a obrigatoriedade de cobertura em situações de urgência ou emergência, não havendo comprovação nos autos da existência de profissionais habilitados na rede credenciada da operadora para realização dos procedimentos prescritos.
A Súmula Normativa ANS 11/2007 estabelece que a solicitação de internações hospitalares e exames complementares requisitados por cirurgião-dentista devidamente registrado deve ser coberta pelas operadoras, sendo vedada a negativa de autorização exclusivamente em razão de o profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora.
Sendo assim, verificada a urgência do procedimento e não havendo comprovação pela apelante da existência de profissional credenciado habilitado para a realização da cirurgia complexa prescrita, mantém-se a determinação de custeio dos honorários do cirurgião assistente indicado pelo apelado, observados os valores de tabela da operadora.
Por fim, entendo que a injusta recusa de cobertura de procedimento por plano de saúde gera dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e angústia do usuário, que ademais se encontra com a saúde debilitada.
No caso dos autos, a negativa injustificada de cobertura, em quadro de urgência médica envolvendo lesão tumoral com comprometimento funcional, extrapola os limites do mero dissabor contratual, configurando conduta que vulnera a dignidade do consumidor e seu direito fundamental à saúde.
O apelado, já fragilizado pela patologia que o acometia, viu-se compelido a buscar a tutela jurisdicional para obter tratamento ao qual tinha direito contratual e legal, em situação de notória angústia e preocupação.
A fixação do quantum indenizatório deve considerar a gravidade da conduta, a extensão do dano, as condições econômicas das partes e o caráter pedagógico da condenação, sem ensejar enriquecimento sem causa. Nesse passo, o valor arbitrado em oito mil reais atende adequadamente a esses parâmetros.
Quanto às astreintes, não prospera a pretensão da apelante em manter a limitação do valor ao teto de trinta mil reais.
As astreintes possuem natureza coercitiva, não fazendo coisa julgada material e podendo ser modificadas a qualquer tempo quando se revelarem insuficientes ou excessivas, nos termos do artigo 537, parágrafo primeiro, do Código de Processo Civil.
Na hipótese, a elevação do valor da multa diária para dois mil reais e do teto para cinquenta mil reais decorreu da recalcitrância da operadora em cumprir a determinação judicial inicial. E o valor fixado mostra-se proporcional e razoável quando considerados a gravidade da recusa de cobertura para procedimento urgente, a capacidade econômica da operadora de grande porte, o caráter urgente da intervenção cirúrgica e o elevado valor dos materiais negados.
A mera alegação de que a multa seria elevada não autoriza sua redução, sendo necessária a demonstração de que o valor atingido desvirtuou a finalidade coercitiva do instituto, transformando-se em fonte de enriquecimento ilícito, o que não restou demonstrado nos autos.
Nesse contexto, mantenho integralmente as astreintes fixadas.
Diante de todo o exposto, VOTO no sentido de VOTO no sentido de NEGAR PROVIMENTO, mantendo integralmente a sentença recorrida.
Majoro os honorários advocatícios sucumbenciais em 2%, a totalizar 12% sobre o valor total da condenação, considerando o trabalho adicional realizado em segunda instância, nos termos do artigo 85, parágrafo 11, do Código de Processo Civil.
Salvador/BA, data registrada no sistema.
Desa. Maria da Purificação da Silva
Relatora