PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO AUTÓLOGO. LINFOMA DO MANTO NÃO-HODGKIN. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. CASO EM EXAME 

1.   Apelações cíveis interpostas por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e por TANIA MIRIAN ALVES DA SILVA contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmando tutela de urgência para determinar a cobertura de Transplante de Células-Tronco Autólogo indicado para tratamento de Linfoma do Manto não-Hodgkin, bem como condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00. A operadora sustentou a legitimidade da negativa com base na Diretriz de Utilização nº 71 da ANS, ausência de ato ilícito e necessidade de perícia técnica, requerendo subsidiariamente a redução da indenização. A autora postulou a majoração do quantum indenizatório para R$ 15.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 

2.   Há três questões em discussão: (i) definir se houve violação ao princípio da dialeticidade no recurso da operadora; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura do transplante autólogo de células-tronco para tratamento de Linfoma do Manto não-Hodgkin foi abusiva; (iii) determinar se o valor fixado a título de danos morais comporta redução ou majoração.

III. RAZÕES DE DECIDIR 

3.   O recurso da operadora atende ao princípio da dialeticidade, pois impugna especificamente os fundamentos da sentença ao questionar a obrigatoriedade de cobertura do procedimento e a configuração dos danos morais.

4.   A relação jurídica entre as partes possui natureza consumerista, incidindo as normas do Código de Defesa do Consumidor e o entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ.

5.   A Lei nº 14.454/2022 conferiu caráter exemplificativo ao rol da ANS, impondo cobertura obrigatória de tratamento indicado por prescrição médica fundamentada e respaldada em evidências científicas.

6.   O transplante autólogo de medula óssea encontra previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, inclusive para hipóteses de linfoma não-Hodgkin de graus intermediário e alto.

7.   O relatório médico emitido por hematologista da rede credenciada demonstra a imprescindibilidade do transplante para remissão completa da neoplasia maligna após os ciclos de quimioterapia realizados pela autora.

8.   A operadora não pode substituir o médico assistente na definição da terapêutica adequada nem restringir tratamento essencial mediante interpretação restritiva de diretrizes administrativas.

9.   A negativa indevida de cobertura de tratamento indispensável para doença grave caracteriza falha na prestação do serviço e enseja dano moral in re ipsa, sobretudo diante da condição de vulnerabilidade da paciente idosa acometida por câncer.

10.           O valor de R$ 7.000,00 fixado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando o cumprimento da tutela de urgência e a mitigação do agravamento do quadro clínico.

11.           A manutenção integral da sentença impõe a majoração dos honorários advocatícios recursais para 12% sobre o valor da condenação por danos morais, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE 

Recursos desprovidos.

Tese de julgamento:

1.   A negativa de cobertura de transplante autólogo de células-tronco prescrito para tratamento de Linfoma do Manto não-Hodgkin configura conduta abusiva quando amparada exclusivamente em restrições administrativas da ANS.

2.   O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa após a Lei nº 14.454/2022, sendo obrigatória a cobertura de tratamento indicado por médico assistente com respaldo científico.

3.   A operadora de plano de saúde não pode interferir na escolha terapêutica realizada pelo médico responsável pelo tratamento do paciente.

4.   A recusa indevida de cobertura de tratamento oncológico essencial caracteriza dano moral in re ipsa.

5.   O arbitramento da indenização por danos morais deve observar os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, considerando as circunstâncias concretas do caso.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, caput; CDC, arts. 2º, 6º, 47 e 51; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13, e art. 35-F; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJ-BA, Apelação/Reexame Necessário nº 8024680-55.2024.8.05.0001, Rel. Des. Rilton Goes Ribeiro, Quinta Câmara Cível, DJEN 09.03.2026; TJ-BA, Apelação/Reexame Necessário nº 8016205-67.2024.8.05.0274, Rel. Des. Cassio Jose Barbosa Miranda, Quinta Câmara Cível, publ. 02.12.2025; TJ-BA, Apelação/Reexame Necessário nº 8013062-70.2024.8.05.0080, Rel. Des. Rosita Falcão de Almeida Maia, Terceira Câmara Cível, publ. 03.07.2025. 

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n. 8005114-14.2023.8.05.0080, em que figuram como Apelantes e Apelados, simultaneamente, TANIA MIRIAN ALVES DA SILVA e CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO A AMBOS OS RECURSOS, nos termos do voto da Relatora.

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.

MARIA DO ROSÁRIO PASSOS DA SILVA CALIXTO
Juíza de Direito Substituta de 2º Grau - Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 15 de Julho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de recursos de apelação interpostos por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e por TANIA MIRIAN ALVES DA SILVA em face da sentença proferida pelo Juízo da 6ª Vara de Feitos de Relação de Consumo, Cível e Comerciais de Feira de Santana.

Adoto como próprio o relatório da sentença (ID 91513960):

"Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Antecipação de Tutela ajuizada por TANIA MIRIAM ALVES DA SILVA em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, objetivando garantir a cobertura do procedimento de Transplante de Células-Tronco Autólogo, indicado para tratamento de Linfoma do Manto, conforme prescrição médica. Relata a parte autora que realizou seis ciclos de quimioterapia e que, segundo relatório médico, encontra-se apta à realização do referido transplante, sendo este fundamental para remissão completa e cura da doença. Todavia, afirma que a ré negou cobertura ao procedimento, sob o fundamento de que ele estaria fora do rol da ANS.

 Foi deferida tutela antecipada (ID 372420860), determinando à requerida a imediata aprovação da cobertura do tratamento solicitado, sob pena de multa diária.

 A ré apresentou contestação (ID 381267679), na qual, embora não tenha arguido preliminares, sustentou, no mérito, que o procedimento pleiteado não seria indicado neste momento clínico da autora, de acordo com diretrizes da ANS.

 A parte autora ofertou réplica (ID 386631937), rechaçando os termos da peça de bloqueio, de maneira que ratificou os termos da exordial.

Intimadas, as partes demonstraram interesse na produção de novas provas.

Vieram os autos conclusos para julgamento." 

Ao decidir o mérito, a magistrada de primeiro grau julgou procedentes os pedidos iniciais para confirmar a tutela de urgência e determinar que a requerida proceda à imediata aprovação de cobertura dos procedimentos solicitados para o Transplante de Células-Tronco Autólogo, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao montante de R$ 100.000,00 (cem mil reais). Condenou, ainda, a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), acrescidos de juros e correção monetária, além de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Irresignada, a operadora de saúde interpôs recurso de apelação (ID 91513963), alegando a existência de divergência de opinião médica e a necessidade de realização de perícia técnica prévia. Sustentou que a recusa foi legítima por não preencher a paciente os critérios da Diretriz de Utilização (DUT 71) da ANS, uma vez que se encontra em "primeira linha" de tratamento. Aduziu a inexistência de ato ilícito apto a gerar dano moral e, subsidiariamente, pugnou pela redução do quantum indenizatório.

A parte autora também apelou (ID 91513966), insurgindo-se exclusivamente quanto ao valor arbitrado a título de danos morais. Sustentou que o montante de R$ 7.000,00 (sete mil reais) é irrisório diante da gravidade do quadro clínico (linfoma do manto), da condição de idosa e do sofrimento psicológico imposto pela negativa de tratamento vital. Pugnou pela majoração da indenização para R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Foram apresentadas contrarrazões pela parte autora (ID 91514020), arguindo, preliminarmente, a violação ao princípio da dialeticidade no recurso da ré. No mérito, defendeu a manutenção da obrigação de fazer e a majoração dos danos morais.

A parte ré não apresentou contraminuta, conforme certificado no ID 91514021.

Em sede recursal, esta Relatoria concedeu prazo para a operadora se manifestar sobre a preliminar de dialeticidade (ID 93289182), tendo a ré apresentado petição rechaçando o vício formal (ID 98574915).

É o relatório. Solicito inclusão em pauta de julgamento.

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.

MARIA DO ROSÁRIO PASSOS DA SILVA CALIXTO
Juíza de Direito Substituta de 2º Grau - Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço de ambos os recursos.

1. DA PRELIMINAR DE DIALETICIDADE 

A apelada/autora sustenta que o recurso da operadora não atacou especificamente os fundamentos da sentença. Contudo, da análise das razões recursais (ID 91513963), verifica-se que a recorrente expôs os motivos fáticos e jurídicos pelos quais entende que a sentença merece reforma, impugnando o dever de cobertura com base nas normas da ANS e a configuração do dano moral. Assim, rejeito a preliminar.

2. DO MÉRITO

A controvérsia reside na legalidade da negativa de cobertura de Transplante de Células-Tronco Autólogo para tratamento de Linfoma do Manto (não-Hodgkin). A operadora justifica a recusa no descumprimento da Diretriz de Utilização (DUT 71) da ANS, alegando que o transplante só seria obrigatório após a primeira recidiva, e não como consolidação de primeira linha.

A relação jurídica em tela é nitidamente consumerista, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 608 do STJ. Nesse passo, as cláusulas contratuais e as restrições impostas por normativos administrativos devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, especialmente quando em risco o objeto central do contrato: a preservação da saúde e da vida.

É cediço que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza exemplificativa para as operadoras de saúde, conforme consolidado pela Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998. Nos termos do art. 10, § 13, da referida lei, a cobertura de tratamento não previsto no rol é obrigatória quando houver prescrição médica fundamentada, baseada em evidências científicas de eficácia e plano terapêutico.

Ademais, consta do rol obrigatório da ANS, disponível no sítio eletrônico b_rol_2021_071.pdf:

“ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE 2021 ANEXO II - DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR

71.TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA

1. Cobertura obrigatória para receptores com idade igual ou inferior a 75 anos, portadores de uma das seguintes patologias: a. leucemia mielóide aguda em primeira ou segunda remissão; b. linfoma não Hodgkin de graus intermediário e alto, (...)” 

No caso sub examine, a necessidade do transplante está devidamente amparada por relatório médico circunstanciado (ID 91513827), emitido por hematologista da própria rede credenciada, que indicou o procedimento como requisito fundamental para a remissão completa da neoplasia maligna após a quimioterapia. A tentativa da operadora de se imiscuir na escolha terapêutica, sob o pretexto de diretrizes administrativas, viola a autonomia profissional do médico e esvazia a finalidade social do contrato.

A jurisprudência deste Tribunal de Justiça, alinhada aos tribunais superiores, orienta que, havendo cobertura contratual para a doença, a operadora não pode limitar o tratamento indicado pelo médico assistente. Portanto, correta a sentença ao confirmar a obrigação de fazer e o custeio integral do transplante. Cito:

"DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. DOENÇA GRAVE. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Recurso de Apelação interposto por PROMÉDICA PROTEÇÃO MÉDICA A EMPRESAS S.A. contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Indenização por Danos Morais ajuizada por DENILSON DORIA SANTIAGO, beneficiário de plano de saúde, em razão da negativa de cobertura dos medicamentos EXAJADE 500mg e LETERMOVIR (PROVYMTRA) 240mg, indicados para tratamento pré e pós-transplante autólogo de medula óssea. A sentença confirmou a tutela de urgência e condenou a operadora à obrigação de fornecer os medicamentos, bem como ao pagamento de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, com honorários fixados em 15% sobre o valor da condenação. A decisão foi parcialmente modificada por Embargos de Declaração apenas para ajustar a base de cálculo dos honorários. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se é lícita a recusa de fornecimento dos medicamentos com base na ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa indevida de cobertura gera responsabilidade por danos morais; (iii) verificar a adequação do valor fixado a título de indenização moral. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação contratual entre beneficiário e operadora de plano de saúde é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, que impõem a interpretação mais favorável ao consumidor e vedam cláusulas abusivas que limitem indevidamente o objeto contratual. A recusa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de doença grave, ainda que não listado no rol da ANS, é indevida quando preenchidos os critérios estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022, especialmente a demonstração da eficácia terapêutica à luz das evidências científicas e do plano terapêutico indicado pelo médico assistente. A Lei nº 14.454/2022 e o art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98 afastam a taxatividade do rol da ANS e asseguram a cobertura de tratamentos não listados, desde que comprovada sua eficácia e necessidade clínica. No caso concreto, os relatórios médicos demonstram que os medicamentos EXAJADE e LETERMOVIR (PROVYMTRA) são essenciais para o sucesso do transplante de medula óssea, integrando o plano terapêutico do Apelado, e atendem aos requisitos legais para cobertura obrigatória, ainda que não constem no rol da ANS. A negativa da operadora representa violação ao dever de boa-fé objetiva, esvazia a finalidade do contrato e caracteriza conduta abusiva que interfere indevidamente na autonomia do médico e na proteção à saúde do consumidor. A jurisprudência do STJ e dos Tribunais Estaduais reconhece que a recusa injustificada de cobertura, especialmente em casos de doenças graves, configura dano moral in re ipsa, independentemente de comprovação de prejuízo concreto. O valor da indenização por danos morais deve observar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade. No caso, a quantia fixada em R$10.000,00 (dez mil reais), embora legítima, comporta redução para R$5.000,00 (cinco mil reais), considerando que a obrigação foi cumprida após concessão de tutela de urgência, sem agravamento do quadro clínico. Os honorários sucumbenciais devem incidir sobre o valor da condenação pecuniária, conforme já corrigido pelo juízo de origem, sendo mantidos em 15%, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e parcialmente provido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear medicamentos não incluídos no rol da ANS quando demonstrada sua eficácia à luz de evidências científicas e integrados ao plano terapêutico prescrito por profissional habilitado. A recusa indevida de cobertura em situação de doença grave e com prescrição médica fundamentada configura conduta abusiva, violando a boa-fé objetiva e o CDC. A negativa de cobertura de tratamento essencial gera dano moral in re ipsa, sendo cabível sua compensação com valor proporcional à gravidade da conduta e às circunstâncias do caso. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, caput, e 6º; CDC, arts. 2º, 4º, I, 6º, I e VI, 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/98, arts. 10, § 13, e 35-F; Lei nº 14.454/2022; CPC/2015, arts. 85, § 2º, e 86, parágrafo único. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AgInt no AREsp 2.030.294/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 22.11.2022; TJ-BA, Agravo nº 8040645-76.2024.8.05.0000, Rel. Des. Cássio José Barbosa Miranda, j. 20.04.2023." (Apelação/Reexame Necessário 8024680-55.2024.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Rilton Goes Ribeiro, Quinta Câmara Cível, Disponibilizado no DJEN em 09/03/2026)

"Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOR DIAGNOSTICADO COM CÂNCER DE PRÓSTATA RECIDIVADO. TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ATRASO INJUSTIFICADO NA AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE. VIOLAÇÃO DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por SÉRGIO REIS MOREIRA em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando à operadora a cobertura de transplante autólogo de medula óssea e condenando-a ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais, diante do atraso injustificado na autorização do procedimento prescrito para tratamento de câncer recidivado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve conduta ilícita da operadora de saúde ao retardar a autorização de transplante autólogo de medula óssea indicado para tratamento oncológico; (ii) verificar se a demora configura falha na prestação do serviço apta a ensejar danos morais indenizáveis. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais entre pacientes e planos de saúde, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ. 4. A operadora não comprovou autorização espontânea do tratamento, tendo este sido autorizado somente após decisão liminar, configurando recusa injustificada. 5. O transplante autólogo de medula óssea encontra-se previsto no rol da ANS e nas Diretrizes de Utilização (DUT nº 71), sendo obrigatória a sua cobertura para a patologia do autor. 6. Mesmo em caso de ausência de previsão no rol, a jurisprudência do STJ assegura o custeio de tratamento oncológico. 7. A alegação de atraso na liberação, por envolver fatores complexos, é infundada no caso de transplante autólogo, que não depende de doador compatível e exames de histocompatibilidade. 8. A Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS prevê prazo máximo de 21 dias úteis para realização de procedimentos de alta complexidade, o qual foi ultrapassado sem justificativa plausível. 9. A jurisprudência é firme em reconhecer o dano moral, nos casos de recusa ou atraso indevido de tratamento médico urgente, especialmente em pacientes com doenças graves como o câncer. 10. O valor arbitrado em R$10.000,00 mostra-se proporcional e em consonância com precedentes em hipóteses semelhantes, considerando o caráter pedagógico e compensatório da indenização. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde comete ato ilícito ao retardar, sem justificativa plausível, a autorização de tratamento oncológico urgente prescrito por médico assistente. 2. A recusa ou atraso injustificado na cobertura de procedimento médico necessário para tratamento de câncer configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais. 3. O transplante autólogo de medula óssea é de cobertura obrigatória quando indicado para linfoma não Hodgkin, conforme diretrizes da ANS. 4. A recusa abusiva de tratamento médico urgente acarreta o dever de indenizar pelo dano moral suportado pelo paciente. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, 14 e 51; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §13, e 12, I, “b”; RN/ANS nº 259/2011, art. 3º, XI e §1º; CPC, arts. 85, §2º e §11, e 487, I; CC, art. 389. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2136426/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 18.11.2024; STJ, AgInt no AREsp 2210504/RJ, Rel. Min. Humberto Martins, j. 18.09.2023; TJ-SP, Apelação Cível 1016552-76.2021.8.26.0005, Rel. Des. Luis Fernando Cirillo, j. 25.09.2024; TJSP, AC 1002520-65.2022.8.26.0576, Rel. Des. Luiz Antonio de Godoy, j. 28.04.2023; TJ-RJ, APL 0107313-46.2022.8.19.0001, Rel. Des. Gilberto Clóvis Farias Matos, j. 11.05.2023." (Apelação/Reexame Necessário 8016205-67.2024.8.05.0274, Rel(a). Des(a). Cassio Jose Barbosa Miranda, Quinta Câmara Cível, Publicado em 02/12/2025)

"AÇÃO ORDINÁRIA. PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO AO RECURSO. NÃO CONHECIMENTO. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE REJEITADA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE PRESTAR SERVIÇO ADEQUADO, EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. CONTRATO NÃO ADAPTADO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE OFERTA DE MIGRAÇÃO. APLICABILIDADE DA LEI N. 9.656/98. AFERIÇÃO DA OCORRÊNCIA DE ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE DEVE SE DAR À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE AFASTADA PELA LEI Nº 14.454/2022. EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO CORRETAMENTE ARBITRADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. INCIDÊNCIA SOBRE AS CONDENAÇÕES À OBRIGAÇÃO DE FAZER E AO PAGAMENTO DE QUANTIA CERTA. RECURSO DA RÉ IMPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O pedido de concessão de efeito suspensivo recursal, por demandar análise anterior ao julgamento do recurso de apelação, não pode ser deduzido por meio da própria peça recursal, mas por petição autônoma, dirigida ao tribunal, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição, ou ao relator, se já distribuída, assim como determina o Código de Processo Civil, no § 3º do art. 1.012, razão pela qual dele não se conhece. 2. A negativa de conhecimento do recurso por ausência de impugnação específica se dá quando as razões de apelo se mostram completamente dissociadas da matéria tratada na sentença, não sendo este o caso dos autos, havendo correlação lógica entre os argumentos apresentados pelo apelante e a sentença recorrida. Preliminar rejeitada. 3. A despeito de o Superior Tribunal de Justiça haver fixado entendimento no sentido de que não há relação de consumo entre plano de saúde administrado por entidade de autogestão e seus filiados, conforme Súmula nº. 608, subsiste a obrigação do réu de prestar serviço adequado, visando assegurar os meios de recuperação da saúde integral e digna dos seus segurados, em atenção aos princípios da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana. 4. Restou incontroverso que o autor e a ré celebraram pacto de assistência à saúde antes da entrada em vigor da Lei n. 9.656/98. O artigo 35 da Lei n. 9.656/98 prevê que 'aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1 de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei”. Ocorre que, compulsando os autos, verifica-se que não foi juntada nenhuma evidência que dê suporte à tese de oferta de migração deduzida na peça recursal, diante do que é de ser aplicada ao contrato a Lei n. 9.656/98. Ainda que assim não fosse, conforme entendimento do STJ, a ocorrência de abusividade das cláusulas contratuais nos contratos anteriores à Lei n. 9.656 /1998 não adaptados deve ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. 5. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp. 1.886.929, em 08.06.2022, por maioria, reconheceu a taxatividade do rol da ANS. Não obstante, posteriormente, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998 e consagrou o caráter de “referência básica” do documento, determinando a cobertura assistencial mínima obrigatória nos planos de saúde contratados no território nacional. Ainda segundo entendimento do STJ, se existe cobertura para a doença, não pode a operadora definir os tratamentos que devem ou não ser autorizados, sendo da competência do médico assistente identificar o tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente. 6. Da análise do relatório médico carreado aos autos, vê-se que o autor necessita, com urgência, do transplante autólogo de medula óssea, pois, segundo o profissional que o assiste, “o paciente está com resposta parcial com melhora progressiva da doença e há benefício com TMO autólogo para a doença de base, reduzindo risco de progressão de doença e complicações graves que possam levar a perda de resposta da mesma as terapias e óbito”. Nesse contexto, agiu com acerto o magistrado ao determinar que a ré autorize o procedimento requerido, não se afigurando razoável a exclusão do tratamento que possui registro na ANVISA e está incluído no Rol da ANS. 7. Não bastasse, a ré não demonstrou, satisfatoriamente, a desnecessidade do tratamento solicitado pelo médico assistente, e tampouco que houvesse alternativa terapêutica disponibilizada ao paciente, prevista no rol invocado, que apresentasse os mesmos benefícios e fosse igualmente adequada ao tratamento da moléstia que o acometeu, de modo que não há fundamento jurídico aceitável para negar a cobertura solicitada. 8. Evidenciada a falha na prestação de serviço pela recusa indevida de cobertura, resta configurado o dano moral. Considerando as particularidades do caso concreto, não cabe majorar ou minorar a quantia de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), arbitrada pelo douto a quo. 9. No que toca à base de cálculo dos honorários advocatícios de sucumbência, assiste razão ao autor, pois, quando a sentença reconhecer o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais deverão incidir sobre as condenações à obrigação de fazer e ao pagamento de quantia certa. 10. RECURSO DA RÉ IMPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO" (Apelação/Reexame Necessário 8013062-70.2024.8.05.0080, Rel(a). Des(a). Rosita Falcao de Almeida Maia, Terceira Câmara Cível, Publicado em 03/07/2025)

A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial para doença grave, como o câncer, ultrapassa o mero dissabor. No presente caso, a autora é idosa e enfrentava o estágio final de um tratamento agressivo, sendo submetida a angústia e sofrimento psicológico desnecessários em um momento de extrema vulnerabilidade. O dano moral, nestas circunstâncias, é configurado in re ipsa.

Quanto ao valor da indenização, o juízo a quo fixou o montante em R$ 7.000,00 (sete mil reais). A operadora pugna pela redução ou exclusão, enquanto a autora requer a majoração para R$ 15.000,00.

Analisando as particularidades do caso, verifica-se que a operadora procedeu ao cumprimento da liminar (ID 91513953), garantindo a realização do procedimento no Hospital São Rafael. Embora a recusa tenha sido abusiva, a rápida intervenção judicial e o cumprimento da medida (em abril/2023), mitigaram o agravamento do risco clínico.

Nesse cenário, e observando a jurisprudência desta Corte em casos análogos de transplante de medula óssea e doenças graves, entendo que o valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) mostra-se adequado, razoável e proporcional. Ele atende ao caráter pedagógico-punitivo da condenação, sem ensejar enriquecimento ilícito da parte autora, situando-se dentro dos parâmetros adotados por esta corte para situações de negativa de cobertura assistencial com cumprimento posterior de liminar.

Portanto, não prosperam os pleitos de redução (da ré) nem de majoração (da autora), devendo a sentença ser mantida integralmente em seus próprios termos.

Diante do exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO A AMBOS OS RECURSOS, mantendo-se a sentença vergastada por seus próprios fundamentos.

Em observância ao art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios devidos pela operadora ré para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação a título de danos morais.

Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.

MARIA DO ROSÁRIO PASSOS DA SILVA CALIXTO
Juíza de Direito Substituta de 2º Grau - Relatora