PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. GRATUIDADE DA JUSTIÇA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE COLUNA. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. MATERIAIS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. PROVIMENTO DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência, que indeferiu o pedido de gratuidade da justiça, concedendo apenas o parcelamento com redução de 80% das custas, e indeferiu a tutela provisória de urgência requerida para compelir a operadora de plano de saúde a autorizar procedimento cirúrgico de coluna, com fornecimento dos materiais prescritos. A parte agravante alegou hipossuficiência financeira e urgência na realização da cirurgia recomendada por seu médico assistente, cuja cobertura foi negada parcialmente sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS ou de superioridade técnica dos materiais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) definir se a parte agravante faz jus ao benefício da gratuidade da justiça, à luz de sua condição econômica; (ii) estabelecer se é abusiva a negativa parcial de cobertura de procedimento cirúrgico e insumos indicados por médico assistente, sob justificativas técnicas da operadora de plano de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A declaração de hipossuficiência firmada pela parte goza de presunção relativa de veracidade, nos termos do art. 99, § 3º, do CPC, e só pode ser afastada por prova inequívoca de capacidade financeira, inexistente no caso concreto.

2. A renda mensal da agravante, somada ao elevado valor das custas iniciais, justifica o deferimento da gratuidade da justiça, uma vez que o parcelamento reduzido ainda imporia ônus excessivo incompatível com seu padrão remuneratório.

3. A negativa parcial de cobertura do procedimento cirúrgico e dos materiais indicados baseou-se em parecer técnico da operadora, que não prevalece sobre a prescrição fundamentada do médico assistente, profissional responsável pelo tratamento do paciente.

4. A recusa da cobertura dos insumos, como broca diamantada, pinça bipolar longa e monitorização neurofisiológica, por suposta ausência de superioridade técnica, configura interferência indevida na conduta médica e prática abusiva, vedada pelo Código de Defesa do Consumidor.

5. A urgência do procedimento foi comprovada por relatório médico, indicando dor intensa, limitação funcional e risco de agravamento do quadro clínico, o que justifica a concessão da tutela provisória de urgência para assegurar o tratamento adequado e tempestivo.

6. A jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais é firme no sentido de que a indicação médica deve prevalecer sobre as diretrizes internas da operadora, sendo abusiva a negativa de cobertura com base em cláusulas restritivas ou rol de procedimentos da ANS.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso provido.

Tese de julgamento:

1. A presunção de veracidade da declaração de hipossuficiência somente pode ser afastada por elementos concretos que demonstrem capacidade econômica incompatível com a gratuidade da justiça.

2. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e insumos prescritos pelo médico assistente, quando justificada a sua necessidade para o êxito do tratamento.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 98, §§ 5º e 6º, e 99, § 3º; CDC, arts. 6º, I e III, e 51, IV; CF/1988, art. 5º, XXXV.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.026.321/SP, rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 14.4.2025, DJEN 23.4.2025; STJ, REsp n. 2.211.266/SP, rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 23.6.2025, DJEN 26.6.2025; TJSE, Ap. Cív. n. 00094603520238250001, rel. Des. Ruy Pinheiro da Silva, j. 1.8.2024, 1ª Câmara Cível.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8025707-42.2025.8.05.0000, em que figuram como agravante CLAUDIA MACHADO OLIVEIRA e como agravada CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL.

ACORDAM os magistrados integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em dar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator. 

Salvador/BA, data registrada no sistema.

 Desa. Maria da Purificação da Silva 

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido Por Unanimidade

Salvador, 23 de Setembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão proferida nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, processo nº 8002139-74.2025.8.05.0039, em trâmite perante a 1ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Registros Públicos da Comarca de Camaçari, cuja parte dispositiva dispõe:

“Ante o exposto, INDEFIRO o benefício da gratuidade judiciária, contudo CONCEDO o direito ao PARCELAMENTO c/c a REDUÇÃO DAS CUSTAS PROCESSUAIS EM 80%, o que resultará em 15 vezes de R$ 134,73 (cento e trinta e quatro reais e setenta e três centavos), na forma do art. 98, §§5º e 6º, do CPC, a vencer a cada dia 10 do mês. [...] Do exposto, indefiro o pedido de tutela de urgência formulado nos autos.”

Nas razões recursais (ID 81886313), a parte agravante alegou, em síntese, que não possui condições financeiras de arcar com as custas processuais sem prejuízo do próprio sustento e de sua família, sendo técnica de enfermagem com rendimento mensal líquido de aproximadamente R$ 3.000,00, conforme comprovado por contracheques e declarações de imposto de renda.

Apontou que o indeferimento da justiça gratuita violaria os princípios constitucionais do acesso à justiça e da dignidade da pessoa humana. No mesmo recurso, insurgiu-se contra o indeferimento da tutela de urgência para realização de procedimento cirúrgico e fornecimento dos materiais indispensáveis ao seu tratamento de coluna, os quais foram negados administrativamente pela operadora do plano de saúde, sob argumentos de custo elevado ou não constarem em rol da ANS.

Aduziu que a recusa do plano contraria a prescrição médica e configura prática abusiva, especialmente diante do agravamento de seu quadro clínico e da urgência do procedimento indicado. Requereu, assim, a concessão de efeito suspensivo à decisão agravada, para suspender a exigibilidade das custas, bem como a antecipação dos efeitos da tutela recursal, a fim de compelir a operadora a autorizar integralmente o tratamento prescrito, inclusive com os insumos e procedimentos anteriormente negados.

No ID 81926346, foi proferida decisão nos seguintes termos: “Ante o exposto, suspendo a decisão no que toca à ordem de pagamento das custas processuais e defiro em parte a antecipação da tutela recursal, apenas para, de logo, consignar a necessidade de cobertura do procedimento Monitorização neurofisiológica intraoperatória (20202040)” e do OPTE respectivo (kit de monitorização), bem como da broca diamantada e pinça bipolar longa”.

Em contrarrazões, a Agravada sustenta, preliminarmente, a necessidade de manutenção da decisão que indeferiu o pedido de gratuidade de justiça, por ausência de comprovação de insuficiência financeira pela agravante. Argumenta que a simples declaração de hipossuficiência goza de presunção relativa, podendo ser afastada diante de elementos que demonstrem capacidade econômica, como a adesão a plano de saúde privado.

No mérito, a agravada impugna a existência de probabilidade do direito invocado pela agravante, ao argumento de que houve parecer técnico desfavorável da junta médica quanto aos materiais pleiteados. Sustenta que a junta foi constituída nos moldes da Resolução CONSU nº 8/98 e da RN nº 424/2017 da ANS, sendo composta por profissionais independentes, e que o parecer desempatador ratificou o entendimento da auditoria da operadora. Afirma que não há abusividade na negativa parcial da cobertura, pois os materiais solicitados não possuem comprovação científica de superioridade em relação aos autorizados.

Alega, ainda, a ausência de urgência para concessão da tutela, tendo em vista tratar-se de procedimento eletivo, programado e não emergencial, nos termos da classificação da ANS. Acrescenta que não há risco concreto, atual e grave que justifique a medida de urgência pleiteada.

Por fim, sustenta a irreversibilidade da medida antecipatória deferida, pois envolve o custeio de procedimento de alto valor (R$ 123.567,98), sem garantia de ressarcimento à operadora, o que afronta o § 3º do art. 300 do CPC.

Requer, ao final, o improvimento do agravo de instrumento, com a revogação da liminar concedida e a manutenção da decisão agravada.

A Agravada ainda apresentou agravo interno no ID 83313205.

É o relatório que submeto à Turma Julgadora destacando que se trata de hipótese de cabimento de sustentação oral.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

 Desa. Maria da Purificação da Silva 

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão proferida nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, processo nº 8002139-74.2025.8.05.0039, em trâmite perante a 1ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Registros Públicos da Comarca de Camaçari, que indeferiu o benefício da gratuidade judiciária, concedendo o direito ao parcelamento com redução das custas em 80%, o que resultará em 15 vezes de R$ 134,73 (cento e trinta e quatro reais e setenta e três centavos), tendo, ainda, indeferido a tutela de urgência.

Inicialmente, julgo prejudicado o agravo interno de ID 83313205, ante o julgamento do presente agravo de instrumento.

Quanto ao pedido de deferimento da gratuidade da justiça, destaco que a declaração de hipossuficiência firmada pela parte autora é dotada de presunção relativa de veracidade, nos moldes do art. 99, § 3º do CPC, sendo ônus do magistrado afastá-la com base em elementos concretos que evidenciem a suficiência financeira da parte.

No caso vertente, observa-se dos documentos acostados aos autos, notadamente os contracheques e declarações de imposto de renda, que a parte agravante aufere renda bruta mensal em torno de R$ 2.500,00, o que corrobora a alegada hipossuficiência, sobretudo diante do elevado valor das custas iniciais do processo (R$ 10.104,94).

Ainda que se conceda redução das custas iniciais no importe 80%, resultaria ainda valor residual para pagamento no total de R$ 2.020,98, o que se mostra excessivo considerando o padrão remuneratório da Autora.

Neste caso, vislumbra-se a presença de elementos caracterizadores da hipossuficiência financeira alegada.

Quanto à tutela provisória de urgência, requereu a Autora, ora Agravante, seja a Ré condenada a “a custear integralmente a cirurgia da parte Autora, nos termos dos relatórios médicos anexados a exordial, principalmente quanto ao custeio dos materiais/OPME necessários para realizar o tratamento”.

Apresentou a Autora relatório médico, que informa que “Paciente, sexo feminino, com história prévia de endoscopia, evolui com melhora da dor radicular e da dor axial, mas após 3 meses, comparece ao consultório com queixa de piora da dor lombar baixa. Relata dor lombar com irradiação para a perna direita, especialmente ao realizar movimentos de flexão da coluna ou ficar de pé por longos períodos, além de sensação de parestesia ocasional na perna e dificuldade para atividades que exigem esforço físico ou sustentação prolongada do peso corporal” e conclui que “Diante das evidências em imagem e associação do quadro clínico e exame físico apresentado, após discussão com paciente e familiar, solicito procedimento cirúrgico de Descompressão e Artrodese da coluna lombar L4-L5. Solicito prioridade visto que a paciente necessita retornar as atividades diárias e laborais, além de melhorar a qualidade de vida. A mesma segue enfrentando intensos quadros álgicos e diz que toda a sintomatologia relatada está afetando na realização das suas atividades de vida diária, impactando na sua independência, resultando também em alterações emocionais, necessitando de uma rápida intervenção. É importante destacar que qualquer demora na liberação do procedimento pode resultar em um agravamento da condição acima mencionada.”

A urgência encontra-se, portanto, declarada em relatório médico, com indicação de que a Autora encontra-se em situação de intensos quadros álgicos, bem assim que eventual demora pode implicar em agravamento do quadro de saúde.

Superado este ponto, cumpre destacar que o documento de negativa emitido pela operadora do plano de saúde (ID 81887477) evidencia que não houve negativa generalizada do procedimento solicitado, tendo havido autorização parcial do procedimento, após instauração de junta médica, com nomeação de especialista desempatador, nos termos da Resolução da ANS n.º 424/2017.

Com efeito, foram autorizados os seguintes procedimentos:

(1) artrodese da coluna com instrumentação por segmento (cód. TUSS 30715016);

(2) tratamento cirúrgico de hérnia de disco tóraco-lombar (30715180);

(3) tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento (30715369); e

(4) uso de radioscopia intraoperatória (40811026).

Em contrapartida, foram indeferidos os seguintes procedimentos e insumos:

(1) descompressão medular e/ou cauda equina (30715091), sob o argumento de sobreposição de objetivo com procedimento já autorizado;

(2) monitorização neurofisiológica intraoperatória (20202040), por ausência de compressão justificadora do procedimento; e

(3) materiais cirúrgicos, como broca diamantada, cage DIVA QUEEN ALIF e parafusos respectivos, parafusos pediculares SOCORE, enxerto NANOGEL, haste, pinça bipolar, hemostáticos e kit de monitorização, sob alegações de ausência de superioridade em relação a itens convencionais homologados pela operadora ou inexistência de evidência científica.

Na Justificativa Técnica apresentada pelo médico assistente (ID 81887478), este acatou a negativa do convênio com relação ao procedimento referente ao Código 30715091.

No entanto, defendeu a necessidade da monitorização neurofisiológica intraoperatória, código 20202040, afirmando categoricamente que:

“A neuromonitorização em procedimentos de artrodese anterior e posterior da coluna vertebral tem como principal objetivo a prevenção de lesões nervosas. Ela permite o monitoramento contínuo das estruturas nervosas, como a medula espinhal e os nervos periféricos, durante a cirurgia, identificando sinais precoces de comprometimento. Isso ajuda a evitar danos irreversíveis e a ajustar a técnica cirúrgica em tempo real. A neuromonitorização também auxilia na segurança durante a manipulação da coluna, reduz complicações neurológicas e orienta a colocação adequada de implantes”.

Verifica-se, ademais, que se trata de procedimento de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, conforme documento de ID 81887480.

Destaca-se, ainda, que, quanto aos procedimentos a serem realizados deve-se observar a preponderância da indicação realizada pelo médico assistente especialista que realiza o acompanhamento da Autora, nos termos da jurisprudência pátria, que assim se manifesta de forma preponderante:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES. SÚMULA N. 568/STJ.

1. Cinge-se a controvérsia a definir se há dever de cobertura, pelo plano de saúde recorrente, de tratamento de ressecção cirúrgica de lesões hepáticas e radioablação de lesões profundas não passíveis de ressecção no fígado, prescrito para o adequado tratamento do beneficiário de plano de saúde diagnosticado com câncer de cólon com metástase hepática.

2. É firme o entendimento no STJ de que "o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS" (AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023).

3. A taxatividade do rol da ANS é desimportante para a análise do dever de cobertura de exames, medicamentos ou procedimentos para o tratamento de câncer, como no caso dos autos.

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.026.321/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 14/4/2025, DJEN de 23/4/2025.) Grifo acrescido

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (IMPLANTE DE NEUROESTIMULADOR MEDULAR) – RELATÓRIOS MÉDICOS ATESTANDO A IMPRESCINDIBILIDADE (FLS. 28, 29/30 E 31/33) - TRATAMENTOS ANTERIORES NÃO SURTIRAM EFEITO - DOENÇA QUE POSSUI COBERTURA CONTRATUAL – IMPOSSIBILIDADE DO PLANO DE SAÚDE INTERFERIR NO TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO - DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE E JUNTA MÉDICA DO PLANO DE SAÚDE. PREVALECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE – NÃO CONFUGURAÇÃO DE DANO MORAL – MODIFICAÇÃO DA DECISÃO FUSTIGADA PARA DETERMINAR A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRURGICO - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO – UNÂNIME.

(TJ-SE - Apelação Cível: 00094603520238250001, Relator.: Ruy Pinheiro da Silva, Data de Julgamento: 01/08/2024, 1ª CÂMARA CÍVEL) Grifo acrescido

Assim, a recusa da Agravada quanto à cobertura do procedimento “Monitorização neurofisiológica intraoperatória (20202040)” e do OPTE respectivo (kit de monitorização), sob alegação de desnecessidade médica do procedimento invade, assim, seara que escapa ao seu campo de atuação contratual.

Com relação à pinça bipolar longa, a justificativa da Seguradora para a negativa foi no sentido de que o material é fornecido pelo Hospital. No entanto, havendo necessidade de custeio de tal insumo, o mesmo deve se dar pelo Plano de Saúde, não tendo apresentado razões contrárias a isto na sua negativa.

Quanto à “broca diamantada”, a negativa da Agravada também se baseou na alegação da sua desnecessidade para o procedimento, o que, de igual forma excede seu campo de atuação contratual, ante a sua obrigatoriedade de fornecimento dos insumos necessários à cirurgia, tendo o médico assistente apontado a sua necessidade para o procedimento (ID 81887478).

Quanto aos demais insumos, verifico que não houve negativa quanto ao fornecimento dos mesmos, mas quanto às especificações indicadas pelo médico assistente, tendo sido estabelecida Junta Médica com nomeação de especialista desempatador, conforme art. 7º da Resolução n.º 424/2017, que opinou em favor da Agravada.

O médico assistente, no entanto, assim fundamentou as indicações:

“O uso do Cage ALIF Diva Queen na artrodese anterior da coluna lombar destaca seu design otimizado, que se adapta à anatomia da coluna, proporcionando estabilidade e facilidade de inserção minimamente invasiva. Feito com materiais biocompatíveis, como titânio ou PEEK, promove uma integração segura com o osso e reduz o risco de rejeição. Sua forma favorece a distribuição uniforme de carga e incentiva a fusão óssea eficiente, enquanto minimiza complicações, como falhas no implante e pseudoartrose. O Cage Diva Queen também pode ser personalizado conforme as necessidades anatômicas de cada paciente, assegurando melhores resultados clínicos.

O uso do enxerto Nanogel na artrodese é baseada em suas propriedades de biocompatibilidade e capacidades de indução de fusão óssea. O Nanogel, com sua estrutura tridimensional, facilita a retenção e liberação controlada de fatores de crescimento e células-tronco, promovendo uma osteogênese mais eficaz. Além disso, sua alta viscosidade permite um encaixe preciso no local da cirurgia, garantindo maior estabilidade e reduzindo o risco de deslocamento do enxerto. Isso resulta em uma fusão óssea acelerada e maior taxa de sucesso no procedimento.

O parafuso SOCORE na artrodese lombar possui alta resistência mecânica e precisão na fixação. Seu design inovador com roscas otimizadas proporciona uma inserção mais segura e firme no pedículo vertebral, reduzindo o risco de migração e falhas no implante. Fabricado com materiais biocompatíveis como titânio, o parafuso oferece estabilidade a longo prazo, essencial para a fusão óssea e recuperação pós-operatória eficiente na coluna lombar. A pinça bipolar na artrodese lombar tem a capacidade de realizar dissecação precisa e controle eficaz de sangramentos durante a cirurgia. Equipado com tecnologia de cauterização, a pinça bipolar permite coagulação direta nos tecidos, promovendo um campo cirúrgico mais limpo e reduzindo o risco de complicações hemorrágicas. Isso contribui para uma cirurgia mais segura, minimizando danos aos tecidos e otimizando a recuperação pósoperatória.

O hemostátido Adhesion na artrodese lombar tem a capacidade de controle eficaz de hemorragias e redução de aderências pós-operatórias. Formulado para atuar rapidamente na coagulação, ele minimiza o sangramento durante a cirurgia, criando um ambiente mais seguro. Além disso, sua composição ajuda a prevenir a formação de aderências nos tecidos, favorecendo a recuperação e diminuindo o risco de complicações a longo prazo ”.

Diante da manifestação fundamentada do cirurgião especialista, que realizará o procedimento, reconhece-se o dever do plano de saúde de proceder à cobertura do material indicado, cuja especificação pelo profissional está atrelada à aplicação da técnica cirúrgica e obtenção dos melhores resultados terapêuticos.

Destaca-se que não se trata de mera escolha de marca, mas sim das especificações próprias dos insumos cujo especialista entende mais adequados à regular execução da técnica cirúrgica empreendida, tendo o profissional, ademais, ao final do seu relatório feito a indicação de três marcas de fabricantes, atendendo à disposição da Resolução n.º 424/2017.

Observa-se, na jurisprudência do STJ, o posicionamento pela obrigatoriedade do plano de saúde cobrir as despesas com materiais necessários à realização da cirurgia indicados pelo médico assistente.

Neste sentido:

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA AO PROCEDIMENTO CIRURGICO. INTERPRETAÇÃO A CONTRARIO SENSU. PRÓ CONSUMIDOR. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que manteve sentença condenando a operadora ao reembolso de despesas médicas, nos limites contratuais, em razão de negativa de cobertura para artroplastia total de quadril.

2. A operadora alegou que o procedimento indicado não estava coberto, conforme decisão de sua Junta Médica, e que o reembolso de despesas fora da rede credenciada só seria devido em casos excepcionais.

II. Questão em discussão

3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em situações excepcionais, como urgência ou ausência de oferta do tratamento na rede credenciada.

4. A questão também envolve a interpretação das cláusulas contratuais à luz do Código de Defesa do Consumidor, especialmente quanto à abusividade de cláusulas que limitam a cobertura de tratamentos indicados por médicos.

III. Razões de decidir

5. O Tribunal de origem interpretou o contrato em favor do consumidor, aplicando o Código de Defesa do Consumidor, que considera nulas cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

6. A jurisprudência do STJ admite o reembolso integral em casos excepcionais, como urgência ou ausência de oferta do tratamento na rede credenciada, sendo descabida a negativa de cobertura quando há expressa indicação médica.

7. A recomendação médica para a realização dos procedimentos e utilização dos materiais é de ordem médica, e cabe ao profissional de saúde a orientação terapêutica, não podendo a operadora substituir o técnico responsável.

IV. Dispositivo 8. Recurso não conhecido.

(REsp n. 2.211.266/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.) Grifo acrescido

Dessa forma, presentes fundamentos que dão ensejo à reforma da decisão agravada.

Ante o exposto, voto no sentido de julgar prejudicado o agravo interno e dar provimento ao agravo de instrumento, para deferir a gratuidade da justiça à Autora, bem como para deferir a tutela provisória de urgência, determinando à Ré que proceda à autorização do procedimento cirúrgico, incluindo os insumos e materiais necessários à sua realização, conforme indicado pelo médico assistente, no prazo de 30 dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 150.000,00 (cento e cinquenta mil reais).

Salvador/BA, data registrada no sistema.

 Desa. Maria da Purificação da Silva 

Relatora