PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA/CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – ORTOPÉDICO EM JOELHOS. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. DIVERGÊNCIA POR JUNTA MÉDICA DO PLANO. SEM FUNDAMENTAÇÃO RAZOÁVEL. URGÊNCIA COMPROVADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, contra decisão proferida pelo Juízo da 15ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que, em sede de tutela de urgência, determinou à operadora que autorizasse e custeasse procedimento ortopédico recomendado à autora da ação originária, PRISCILA ELLEN DA SILVA VENÂNCIO, beneficiária de plano de saúde, incluindo materiais necessários e honorários médicos, sob pena de multa diária. A operadora alegou ausência de urgência e reprovou o procedimento por auditoria interna e junta médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência em favor da consumidora; (ii) estabelecer se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear procedimento recomendado por médico assistente sob justificativa de reprovação por auditoria interna.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ, sendo abusiva a imposição de cláusulas que limitem o tratamento prescrito pelo médico assistente.

2. A indicação do tratamento cabe exclusivamente ao médico responsável pelo acompanhamento do paciente, e não à operadora do plano, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

3. O procedimento cirúrgico recomendado decorre de quadro clínico debilitante e progressivo, com dor crônica e risco de agravamento funcional, demonstrando a urgência necessária à concessão da tutela.

4. A negativa da operadora, baseada em pareceres internos, sem embasamento técnico-científico robusto, não prevalece diante da prescrição médica individualizada.

5. A entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022 confirma o caráter exemplificativo do rol da ANS, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos com eficácia reconhecida por evidência científica e aprovação regulatória.

6. O periculum in mora depõe a favor da recorrida e é evidente em razão do risco de agravamento irreversível do quadro clínico, enquanto o suposto prejuízo financeiro à operadora é reversível.

7. A decisão de primeiro grau respeitou os critérios do art. 300 do CPC/2015 e ponderou adequadamente os princípios da dignidade da pessoa humana, do direito à saúde e interpretação contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo nos casos de autogestão.

2. Cabe ao médico assistente a indicação do tratamento mais adequado ao paciente, sendo abusiva a recusa da operadora em custeá-lo com base apenas em parecer de auditoria interna.

3. A urgência médica demonstrada e a recomendação clínica específica legitimam a concessão de tutela de urgência para assegurar o procedimento prescrito.

4. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, devendo haver cobertura sempre que o tratamento indicado possuir eficácia comprovada e respaldo técnico-científico.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º, caput; CDC, arts. 6º, I e VIII; CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, REsp 1.914.799/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 19.02.2021; TJ-BA, AI 8035231-34.2023.8.05.0000, Rel. Des. Cláudio Cesare Braga Pereira, j. 11.09.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8035231-34.2023.8.05.0000, oriundos da 15ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, sendo agravante UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, e, agravada PRISCILA ELLEN DA SILVA VENÂNCIO,

ACORDAM, os Desembargadores integrantes da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo a decisão agravada pelos seus e pelos ora apresentados fundamentos, nos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões, documento datado eletronicamente.

DES. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA

RELATOR

PROCURADOR DE JUSTIÇA

04

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 13 de Outubro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento, interposto por UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, contra decisão proferida pelo Juízo da 15ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por PRISCILA ELLEN DA SILVA VENÂNCIO, que, em sede de tutela de urgência, determinou que a operadora agravante autorizasse e custeasse procedimento médico indicado pelo profissional responsável pelo acompanhamento clínico da parte autora.

Vejamos:

A probabilidade do direito decorre da relação contratual de consumo existente entre as partes, regulada pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo certo que o plano de saúde não pode negar tratamento indicado pelo médico assistente sob alegação genérica de divergências entre o profissional de saúde indicado pelo beneficiário e o profissional da operadora de plano de saúde o, sob pena de expor o consumidor a grave sofrimento.[...]

Contata-se que o perigo de dano é evidente, considerando a natureza urgente do caso, a existência de quadro clínico progressivo e debilitante, com risco de agravamento das lesões no joelho e deterioração funcional, além de sofrimento contínuo e desnecessário.

Lado outro, o entendimento jurisprudencial direciona-se no sentido de que o rol da ANS possui caráter exemplificativo, reforçado pelas disposições estabelecidas na Lei nº 14.454/2022, de modo que a cobertura deve ser autorizada sempre que o tratamento prescrito for adequado e comprovadamente eficaz.

Diante do exposto, defiro em parte a tutela de urgência, para determinar que a UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (UNIMED FESP) autorize e custeie, no prazo de 02 (dois) dias, o procedimento indicado no relatório médico coligido ao Id 510851570, incluído o fornecimento do material listado, a ser realizado em hospital e através de médico credenciados, devendo, no referido prazo, comprovar a existência de médico especialista cadastrado no plantel; ou, caso não o comprove, deverá, no prazo sucessivo de 03 dias, arcar com os honorários do médico assistente indicado pelo requerente, sob pena de pagamento de multa diária no valor de R$ 400,00 até o limite de R$ 30.000,00.

O descumprimento injustificado da medida constitui, ainda, ato atentatório à dignidade da Justiça (art. 77, IV c/c art.77, §2º, do CPC) podendo ser aplicada ao responsável pelo descumprimento multa de até vinte por cento do valor da causa, de acordo com a gravidade da conduta, sem prejuízo da incidência das astreintes.

Considerando a vulnerabilidade técnica do(a) consumidor(a), a verossimilhança das alegações contidas na exordial e as regras ordinárias de experiência, aplica-se o princípio da inversão do ônus da prova, nos termos do art.6º, VIII, do CDC. (id. 510966515, autos originários)

Irresignada, em suas razões a agravante sustenta, em síntese, a ausência dos requisitos autorizadores da medida antecipatória na origem, afirmando que o procedimento foi reprovado pela auditoria médica e por junta médica instaurada nos moldes da Resolução Normativa ANS n. 424/2017, não se tratando de situação de urgência ou emergência.

Argumenta, ainda, risco de lesão grave e de difícil reparação, caso mantida a decisão.

Requer a concessão de efeito suspensivo, e, do colegiado pretende a reforma definitiva da decisão desafiada.

Efeito suspensivo indeferido, id.90262325.

Contrarrazões apresentadas, id.90806927, rebatendo as alegações e pugnando pelo não provimento do recurso.

É o que se tem a relatar. Inclua-se em pauta de julgamento.

Salvador, documento datado eletronicamente.

DES. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA

RELATOR

04

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA/CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – ORTOPÉDICO EM JOELHOS. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. DIVERGÊNCIA POR JUNTA MÉDICA DO PLANO. SEM FUNDAMENTAÇÃO RAZOÁVEL. URGÊNCIA COMPROVADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, contra decisão proferida pelo Juízo da 15ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que, em sede de tutela de urgência, determinou à operadora que autorizasse e custeasse procedimento ortopédico recomendado à autora da ação originária, PRISCILA ELLEN DA SILVA VENÂNCIO, beneficiária de plano de saúde, incluindo materiais necessários e honorários médicos, sob pena de multa diária. A operadora alegou ausência de urgência e reprovou o procedimento por auditoria interna e junta médica.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência em favor da consumidora; (ii) estabelecer se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear procedimento recomendado por médico assistente sob justificativa de reprovação por auditoria interna.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ, sendo abusiva a imposição de cláusulas que limitem o tratamento prescrito pelo médico assistente.

2. A indicação do tratamento cabe exclusivamente ao médico responsável pelo acompanhamento do paciente, e não à operadora do plano, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

3. O procedimento cirúrgico recomendado decorre de quadro clínico debilitante e progressivo, com dor crônica e risco de agravamento funcional, demonstrando a urgência necessária à concessão da tutela.

4. A negativa da operadora, baseada em pareceres internos, sem embasamento técnico-científico robusto, não prevalece diante da prescrição médica individualizada.

5. A entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022 confirma o caráter exemplificativo do rol da ANS, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos com eficácia reconhecida por evidência científica e aprovação regulatória.

6. O periculum in mora depõe a favor da recorrida e é evidente em razão do risco de agravamento irreversível do quadro clínico, enquanto o suposto prejuízo financeiro à operadora é reversível.

7. A decisão de primeiro grau respeitou os critérios do art. 300 do CPC/2015 e ponderou adequadamente os princípios da dignidade da pessoa humana, do direito à saúde e interpretação contratual.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo nos casos de autogestão.

2. Cabe ao médico assistente a indicação do tratamento mais adequado ao paciente, sendo abusiva a recusa da operadora em custeá-lo com base apenas em parecer de auditoria interna.

3. A urgência médica demonstrada e a recomendação clínica específica legitimam a concessão de tutela de urgência para assegurar o procedimento prescrito.

4. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, devendo haver cobertura sempre que o tratamento indicado possuir eficácia comprovada e respaldo técnico-científico.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º, caput; CDC, arts. 6º, I e VIII; CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, REsp 1.914.799/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 19.02.2021; TJ-BA, AI 8035231-34.2023.8.05.0000, Rel. Des. Cláudio Cesare Braga Pereira, j. 11.09.2024.

04

VOTO

Tempestivo, adequado e preparado, conheço do agravo.

No mérito, basilar reiterar a incidência das normas do CDC para interpretação do contrato celebrado entre as partes, na forma da Súmula 608 do STJ, in verbis:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Nesse sentido, o STJ aprovou a Súmula nº 608, afastando qualquer dúvida sobre a aplicação do CDC, ao caso sob comento, cujo teor transcreve-se a seguir:

Súmula nº 608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Lado outro, impende salientar que o STJ, já firmou o entendimento no sentido de que “cabe ao médico, e não ao operador do plano de saúde, a indicação do tratamento adequado ao consumidor, não sendo lícito a operadora do plano intervir ou impor restrições à recomendação médica, e negar-se a amparar os procedimentos e os exames solicitados para o tratamento necessário ao paciente” (STJ - REsp: 1914799 SP 2021/0003440-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação: DJ 19/02/2021).

Destarte, compete ao profissional habilitado indicar qual o tratamento mais eficiente, com o objetivo de respeitar princípio inarredável, o direito à vida, incumbindo à Recorrente proporcionar o tratamento médico adequado ao restabelecimento da saúde do Paciente Sobre o tema, a Lei nº 9.656/98, em seu artigo 35 - C, assim dispõe, in verbis:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

Dessa forma, para se interpretar as cláusulas contratuais sub judice, se faz imprescindível que seja feita da maneira mais favorável ao consumidor, sendo abusivas cláusulas que imponham desvantagem exagerada à parte vulnerável.

A insurgência recursal dirige-se contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 15ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que, em sede de cognição sumária, concedeu tutela de urgência para compelir a operadora UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS a custear procedimento ortopédico indicado em favor da agravada, beneficiária adimplente de seu plano de saúde, sob pena de multa diária.

A agravante sustenta, em síntese, que não estariam presentes os requisitos autorizadores da medida liminar, por ausência de urgência e de plausibilidade do direito, enfatizando que o procedimento indicado foi reprovado pela sua auditoria médica e, posteriormente, por junta médica composta nos termos da RN nº 424/2017 da ANS.

Todavia, tais argumentos não encontram guarida à luz dos elementos constantes dos autos e da inevitável aplicação dos precedentes jurisprudenciais qualificados.

Com efeito, a decisão originária combatida demonstrou acurada análise do conjunto fático-probatório que instrui a inicial, notadamente os documentos médicos que evidenciam quadro clínico debilitante, com dor crônica severa nos joelhos da agravada, decorrente de degeneração do menisco medial e condropatia patelo-femoral, acompanhada de rigidez matinal e limitação funcional grave, conforme relatório médico (id 510851570, autos originários).

Tal condição, segundo o expert assistente, mostra-se refratária ao tratamento conservador, exigindo abordagem cirúrgica imediata para evitar agravamento funcional.

A negativa da operadora fundou-se em parecer da sua própria auditoria e junta médica, sem, contudo, apresentar fundamentos técnico-científicos convincentes que infirmassem a necessidade do procedimento prescrito por quem acompanha diretamente a paciente.

Como bem consignado na decisão monocrática antecedente, a operadora limitou-se a alegar divergência médica, sem indicar com clareza quais evidências contrariam a conduta terapêutica recomendada, o que enfraquece sobremaneira o seu argumento e traz aparência de descaso para com o contratante/paciente.

O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão cobertas, mas não pode impôr o tipo de tratamento prescrito, tampouco substituir-se ao médico assistente na condução terapêutica.

Além disso, após a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, ficou assentado, de forma inequívoca, que o rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, devendo haver cobertura sempre que o tratamento prescrito for reconhecido por evidência científica e aprovado por órgãos reguladores competentes, como a ANVISA. Os requisitos estão alhures comprovados.

O risco de dano também se mostra presente na origem. Conforme bem destacou a decisão agravada, a manutenção do quadro clínico da agravada, sem a realização do procedimento indicado, pode acarretar agravamento irreversível, comprometendo ainda mais sua capacidade funcional e ampliando o sofrimento.

Em contraponto, o periculum in mora invocado pela agravante – relativo ao risco de desembolso de valores – configura mero prejuízo patrimonial reversível, que não se sobrepõe ao direito à saúde e à vida da parte agravada.

Destaque-se, por oportuno, que já houve o reembolso dos valores destinados à cirurgia da agravada, como se vê nos autos originários, id.519962822 e 519899011.

Nesse contexto, a ponderação dos interesses, sob a ótica da dignidade da pessoa humana, impõe a prevalência do direito à saúde e da ampliação das obrigações contratuais.

Nesse sentido já é o entendimento dessa relatoria:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CDC . SÚMULA 608 DO STJ. CLÁUSULA N.º 14 E SEGUINTES DO CONTRATO DE ADESÃO. ENFERMIDADE QUE NECESSITA DE TRATAMENTO URGENTE, COM MEDICAÇÃO PRÓPRIA E ADEQUADA, PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE. CONCESSÃO DE TUTELA ANTECIPADA. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015. AUSÊNCIA DE TERATOLOGIA OU ABUSIVIDADE NO DECISUM COMBATIDO. IRREVERSIBILIDADE DA MEDIDA. PONDERAÇÃO COM O DIREITO CONTRATUAL. PREVALÊNCIA DO PERICULUM IN MORA A FAVOR DA AGRAVADA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80352313420238050000, Relator.: DES CLÁUDIO CESARE BRAGA PEREIRA, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/09/2024)

Portanto, nada há que autorize o provimento do recurso e reforma da decisão combatida.

Ante o exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao agravo de instrumento, mantendo a decisão desafiada, que concedeu a tutela de urgência à parte agravada, pelos seus e pelos ora apresentados fundamentos.

Sala das Sessões, documento datado eletronicamente.

DES. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA

RELATOR

04