PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. MEDICAMENTO OCRELIZUMABE. TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 14.454/2022 E DO TEMA 106 DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.       Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido formulado em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, para: (i) tornar definitiva a tutela antecedente e condenar a operadora ao fornecimento do medicamento Ocrelizumabe, prescrito para tratamento de esclerose múltipla, conforme prescrição médica; (ii) condenar ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, com incidência de juros e correção monetária conforme critérios legais. A sentença reconheceu ainda a legitimidade da parte autora à concessão da justiça gratuita e rejeitou preliminares de impugnação ao valor da causa e ao pedido de gratuidade. O recurso devolve à instância ad quem a análise da legalidade da negativa de cobertura do fármaco pela operadora, à luz do contrato e das Diretrizes de Utilização Técnica – DUT nº 65 da RN 465/2021 da ANS, bem como a verificação da existência de dano moral indenizável.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.       Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura do medicamento Ocrelizumabe para tratamento de esclerose múltipla, com base em suposto descumprimento das condições da DUT nº 65 da RN 465/2021 da ANS; e (ii) estabelecer se a recusa injustificada enseja o dever de indenizar por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.       O contrato de plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, impondo à operadora o dever de assegurar ao beneficiário o acesso a tratamento necessário à preservação da saúde e da vida, conforme os princípios da boa-fé, vulnerabilidade e função social do contrato.

4.       As cláusulas limitativas de cobertura devem ser interpretadas restritivamente, à luz do art. 51 do CDC, sendo nulas aquelas que estabelecem obrigações abusivas, colocam o consumidor em desvantagem exagerada ou violam a boa-fé e a equidade.

5.       O paciente é portador de esclerose múltipla na forma remitente-recorrente (EM-RR) e apresenta contraindicação médica à continuidade do uso de Natalizumabe, em razão do risco elevado de desenvolvimento de LEMP, preenchendo os critérios do Grupo I da DUT nº 65 e não se enquadrando nas hipóteses de exclusão previstas no Grupo II.

6.       A prescrição fundamentada por profissional habilitado, aliada à presença do medicamento no rol da ANS e à inexistência de alternativas terapêuticas eficazes, impõe a obrigatoriedade da cobertura pela operadora, nos termos da jurisprudência do STJ (Tema 106) e da Lei nº 14.454/2022.

7.       A recusa da operadora baseada na suposta ausência de documentos comprobatórios não se sustenta, diante da gravidade da patologia, da urgência do tratamento e da comprovação médica da necessidade da substituição terapêutica.

8.       A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial, em contexto de grave enfermidade e vulnerabilidade do consumidor, constitui ato ilícito que ultrapassa o mero aborrecimento e justifica a indenização por danos morais, cujo valor fixado na sentença mostra-se proporcional e razoável.

9.       O princípio da intervenção mínima do Judiciário em relações contratuais cede diante da violação de direitos fundamentais, como a saúde e a dignidade da pessoa humana, autorizando a imposição judicial de obrigações à operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.   Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1.       A negativa de cobertura de medicamento incluído no rol da ANS, prescrito por profissional habilitado e indicado como única alternativa terapêutica eficaz, configura prática abusiva e é inválida, ainda que alegada a inobservância de critérios técnicos da DUT.

2.       A recusa injustificada de tratamento médico necessário ao paciente portador de doença grave enseja reparação por dano moral, independentemente da comprovação de prejuízo concreto.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 2º, 3º, 14, 51, IV e § 1º; CC, art. 406, §§ 1º e 2º; CPC, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP (Tema 106); TJ-SP, Apelação Cível 1126306-85.2023.8.26.0100, Rel. Des. Débora Brandão, j. 11.10.2024; TJ-RS, Apelação Cível 5222816-73.2022.8.21.0001, Rel. Des. Niwton Carpes da Silva, j. 24.04.2024; TJ-DF, Apelação Cível 0715923-32.2023.8.07.0007, Rel. Des. Aiston Henrique de Sousa, j. 26.06.2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8062540-90.2024.8.05.0001, originários da Comarca de Salvador figurando como apelante HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e apelados MARCO ALESSANDRO DUTRA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do Voto do Relator.

Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

DES. JOSEVANDO ANDRADE

RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação-UNÂNIME

Salvador, 13 de Outubro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra a sentença proferida pelo juízo da 6ª Vara das Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada de urgência n. 8062540-90.2024.8.05.0001, ajuizada por MARCO ALESSANDRO DUTRA, julgou procedentes os pedidos autorais.

Adoto como próprio o relatório da sentença recorrida, lançada ao id 86744998, através da qual o juízo primevo julgou procedente o pedido inicial, nos seguintes termos:

Por todo o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido, extinguindo o feito com resolução do mérito, na forma do artigo 487, inciso I, do CPC, para:

1) tornar definitiva a tutela antecedente e condenar a parte demandada a fornecer/custear o medicamento Ocrelizumabe, prescrito pelo médico assistente da parte autora (Id 444367469), para o tratamento para Esclerose Múltipla (CID10: G35), doença de natureza neurodegenerativa, autoimune e desmielinizante, com comprometimento do sistema nervoso central, sob pena de multa diária no valor de R$100,00 (cem reais), limitada a R$ 50.000 (cinquenta mil reais), com possibilidade de majoração se observada a reiteração da conduta danosa. 

2) condenar a operadora de saúde suplementar requerida em danos morais, no patamar de R$5.000,00 (cinco mil reais), acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação até a data da vigência da Lei 14.905/2024, sendo calculados de acordo com o artigo 406, §§ 1º e 2º do Código Civil a partir da vigência da Lei 14.905/2024, mais correção monetária pelo IPCA, a partir do arbitramento, extinguindo o feito com resolução do mérito, na forma do artigo 487, inciso I, do CPC. 

Condeno a parte demandada ao pagamento das despesas do processo e honorários sucumbenciais em 10% sobre o valor da condenação. 

Em suas razões (Id 86744999), a apelante, inicialmente, sustentou a tempestividade do recurso, fundamentando-se no art. 1.003, § 5º, do CPC. Em seguida, requereu a concessão de efeito suspensivo à apelação, sob o argumento de que a sentença contrariaria as normas regulatórias e contratuais aplicáveis, apresentando risco de grave dano irreversível à operadora.

Defendeu que o autor, embora acometido por esclerose múltipla, não satisfaz os critérios técnicos e clínicos exigidos pela Diretriz de Utilização (DUT) nº 65, prevista no Anexo II da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, especialmente por não haver nos autos comprovação de ausência de infecções oportunistas ou de suspensão do uso de imunomoduladores pelo tempo exigido.

Alegou, ainda, que o contrato de plano de saúde coletivo empresarial firmado entre as partes desde 2022 vem sendo plenamente cumprido, inexistindo qualquer ilicitude. Ressaltou a ausência de violação contratual, pois a operadora tem custeado todos os serviços e procedimentos amparados pelas normas da ANS, não sendo obrigada a autorizar tratamento que exceda os critérios regulatórios taxativos.

Asseverou que o rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa, conforme consolidado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, notadamente no julgamento do Tema 106 dos recursos repetitivos (REsp 1.733.013/PR e REsp 1.752.206/SE). Sustentou que a lei nº 14.454/2022 apenas mitiga os efeitos da taxatividade, exigindo, para a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não previstos no rol, a comprovação de eficácia terapêutica e a existência de recomendação por entidade técnica especializada, requisitos que não estariam preenchidos no caso.

Defendeu que o medicamento Ocrelizumabe, embora conste no rol da ANS, apenas tem cobertura obrigatória quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios dos Grupos II e III, o que não se verifica nos autos, uma vez que o laudo médico apresentado não atesta o atendimento completo das exigências normativas da ANS.

Argumentou também que o fármaco requerido é de altíssimo custo (aproximadamente R$ 50.000,00 por dose), sem comprovação de superioridade em relação a alternativas terapêuticas já fornecidas pelo plano, e que a negativa de cobertura não configura ilícito civil, mas exercício regular de direito contratual.

Por fim, pugnou pela reforma integral da sentença, para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial, afastando-se, inclusive, a condenação em danos morais, por ausência de qualquer conduta abusiva por parte da operadora.

Contrarrazões apresentadas no id 86745003, através das quais a parte recorrida impugnou os argumentos apresentados pela recorrente e pleiteou o improvimento do recurso de apelação.

Distribuídos os autos à Primeira Câmara Cível, coube-me sua relatoria.

É o que importa relatar.

Deste modo, em cumprimento ao artigo 931 do CPC, restituo os autos à Secretaria, pedindo a sua inclusão em pauta para julgamento, salientando que se trata de recurso passível de sustentação oral, pois atendidas as exigências contidas nos artigos 937 do CPC e 187, I, do Regimento Interno deste Tribunal.

Salvador/BA, data constante do sistema.

DES. JOSEVANDO ANDRADE

RELATOR

A6 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Inicialmente, observo que o presente recurso preenche os requisitos processuais correlatos, razão pela qual entendo pelo seu conhecimento. Preparo recolhido no ID. 86745000 e 86745001.

Conforme relatado, através da sentença recorrida, o juízo primevo julgou procedente o pedido inicial, para: (i) tornar definitiva a tutela antecedente e condenar a parte demandada a fornecer o medicamento Ocrelizumabe, conforme prescrição médica constante nos autos; (ii) condenar a operadora em danos morais no valor de R$ 5.000,00, acrescidos de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação até a vigência da Lei 14.905/2024, e, a partir daí, com base nos parâmetros do art. 406, §§ 1º e 2º do Código Civil, somados à correção monetária pelo IPCA desde o arbitramento. A sentença também reconheceu a legitimidade da parte autora ao recebimento da justiça gratuita e rejeitou as preliminares de impugnação ao valor da causa e ao pedido de assistência judiciária gratuita.

A matéria devolvida a esta Câmara Cível restringe-se à análise da legalidade da negativa de cobertura do medicamento Ocrelizumabe por parte da operadora de plano de saúde Hapvida Assistência Médica Ltda, à luz das disposições contratuais e da regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), notadamente no contexto do tratamento da esclerose múltipla, com destaque à aplicação das Diretrizes de Utilização Técnica – DUT nº 65 da RN 465/2021 da ANS, bem como à verificação da existência de dano moral indenizável.

A apelante alega que não teria obrigação de custear o medicamento prescrito ao recorrido, sob o fundamento de que este não preencheria integralmente os critérios da DUT correspondente à cobertura do Ocrelizumabe, principalmente pela ausência de documentos que comprovassem infecções oportunistas nos últimos meses, bem como a interrupção de uso de imunomoduladores pelo prazo mínimo necessário, conforme exigência do Grupo I da DUT 65. Sustenta, ainda, que a recusa se deu em conformidade com a legislação setorial e o contrato firmado entre as partes, além de invocar o caráter taxativo do rol da ANS, mitigado pela Lei nº 14.454/2022 e pelo julgamento do Tema 106 do STJ.

Contudo, razão não assiste à recorrente.

Inicialmente, importa destacar que o contrato de plano de saúde firmado entre as partes está submetido à legislação consumerista, nos termos dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Logo, aplicam-se os princípios da boa-fé objetiva, da vulnerabilidade do consumidor e da função social do contrato, cabendo ao fornecedor de serviços de saúde a obrigação de garantir ao contratante os meios necessários à preservação de sua saúde e vida.

É cediço que as cláusulas contratuais que limitam ou impedem as obrigações assumidas pelas operadoras de planos de saúde, em especial as quais o consumidor adere sem a possibilidade de a elas se oporem, como ocorre nos contratos de adesão, devem ser interpretadas segundo os princípios da boa-fé e da equidade, na forma do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor (CDC), ou seja, da forma mais favorável e de modo a não colocar em risco a finalidade do próprio contrato.

 Nos termos do aludido art. 51, inciso IV, do CDC, são nulos de pleno direito, entre outras, as cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, ou coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade.

Na hipótese dos autos, é incontroverso que o apelado é portador de esclerose múltipla (CID10: G35), conforme relatórios médicos acostados ao processo. Igualmente incontroverso é o fato de que, após o uso prolongado do medicamento Natalizumabe — que ultrapassou o limite de dois anos de segurança terapêutica — o paciente apresentou risco elevado de desenvolvimento de Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP), em razão de positividade para o vírus JC, o que motivou a indicação médica fundamentada de substituição da terapia imunobiológica por Ocrelizumabe (id. 86744181).

Não se pode olvidar que, malgrado as alegações trazidas neste recurso, a Apelante limitou-se a defender a exclusão do medicamento da cobertura assistencial legal o fornecimento de medicamentos para tratamento da paciente, conforme Rol de Procedimentos RN n° 428 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e e DUT 65.

Destarte necessário fazer uma ponderação no sentido de que a Resolução em vigência quando da negativa de cobertura do medicamento requerido pela Agravada é a RN 465/2021. A referida norma assim dispõe quanto ao uso do remédio Ocrelizumabe para o tratamento da esclerose múltipla.

Ítem 65.13 65.13 ESCLEROSE MÚLTIPLA:

(...)

3. Cobertura obrigatória dos medicamentos Alentuzumabe ou Ocrelizumabe quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III:

Grupo I:

a. Diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM) pelos Critérios de McDonald revisados e adaptados;

b. Esclerose Múltipla Recorrente Remitente (EM-RR) ou Esclerose Múltipla Secundariamente progressiva (EM-SP);

c. Lesões desmielinizantes à Ressonância Magnética;

d. Diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas;

e. Falha terapêutica ao Natalizumabe, ou contra indicação ao seu uso continuado devido a risco aumentado de desenvolver leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) definido pela presença de todos os fatores de risco descritos a seguir: resultado positivo para anticorpo anti-VJC, mais de 2 anos de tratamento com natalizumabe e terapia anterior com imunossupressor;

f. Estar sem receber imunomodulador por pelo menos 45 dias ou azatioprina por 3 meses;

g. Ser encaminhado a infectologista ou pneumologista para afastar tuberculose se apresentarem lesões suspeitas à radiografia de tórax;

h. Valores de neutrófilos acima de 1.500/mm3e linfócitos acima de 1.000/mm3ao hemograma.

Grupo II

a. Diagnóstico de Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (EM-PP) ou de EM- PP com surto.

b. Intolerância ou hipersensibilidade ao medicamento;

c. Diagnóstico de LEMP;

d. Pacientes que apresentem qualquer uma das seguintes condições: micose sistêmica nos últimos 6 meses, herpes grave ou outras infecções oportunistas nos últimos 3 meses, infecção por HIV, imunossupressão, infecção atual ativa;

e. Pacientes com câncer, exceto se carcinoma basocelular de pele.

Segundo o Relatório médico e demais elementos dos autos, o paciente se enquadra na condição estabelecida no Grupo I acima destacado, afastados os elementos do Grupo II, de modo que faz jus a liberação do medicamento pelo plano de saúde, por figurar no Rol de cobertura obrigatória da ANS.

O Demandante fora diagnosticado com EM-RR, objetivando o tratamento com o fármaco desejado para afastar o risco de diagnóstico de LEMP, após prolongado uso de Natalizumabe, não havendo quaisquer das outras contraindicações.

Nesse sentido, este Tribunal já firmou entendimento, em consonância com o STJ, de que a prescrição médica devidamente fundamentada prevalece sobre limitações administrativas previstas em diretrizes técnicas, especialmente quando o medicamento encontra-se incluído no rol da ANS, como é o caso do Ocrelizumabe

Sobre isso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é clara ao dispor que, mesmo diante da taxatividade mitigada do rol da ANS, a recusa de cobertura por planos de saúde não pode prevalecer quando presentes três requisitos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) inexistência de alternativa terapêutica no rol; e (iii) comprovação de eficácia da terapia (STJ, EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP – Tema 106).

No presente caso, tais pressupostos foram devidamente atendidos. O relatório médico constante nos autos atesta: (i) a contraindicação da continuidade do Natalizumabe em razão de risco aumentado de LEMP; (ii) a adequação do uso do Ocrelizumabe, já autorizado pela ANS; e (iii) a inexistência de alternativas terapêuticas eficazes disponíveis dentro dos limites contratuais.

O argumento da operadora de que o paciente não atendeu a todos os critérios da DUT 65 deve ser relativizado, uma vez que a ausência de determinados exames ou documentos específicos não descaracteriza, por si só, a urgência e a necessidade da terapia prescrita por especialista habilitado, sobretudo quando se trata de patologia grave, degenerativa e progressiva, como a esclerose múltipla. A recusa injustificada de tratamento essencial compromete a integridade física e a dignidade do paciente, desbordando dos limites do exercício regular de direito contratual e configurando verdadeiro ilícito civil.

Insta salientar que foi sancionada a lei 14.454/2022 que obriga os planos de saúde a arcarem com tratamentos que não estejam na lista de referência básica da ANS, seguindo alguns critérios estabelecidos, colocando fim ao chamado rol taxativo. 

Assim, ficou restabelecido o rol exemplificativo da ANS ao ser determinado que a lista de procedimentos da agência serve apenas como referência para as operadoras de planos de saúde, devendo o supratranscrito diploma legal ser relativizado ante o evidente risco à vida e à saúde que corre a Agravada em caso de indeferimento da tutela antecipada.

Neste sentir, a questão da ausência de cobertura da medicação no rol da ANS foi superada.

Quanto a obrigatoriedade de fornecimento do medicamento pretendido, segue a jurisprudência pátria:

APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Fornecimento de medicamento Ocrelizumabe para tratamento de esclerose múltipla. Sentença de procedência . Irresignação da ré. Negativa de custeio. Alegação de ausência de previsão no rol da ANS. Desacolhimento . Medicamento registrado na ANVISA. Recusa indevida. Abusividade configurada nos termos dos arts. 14 e 51, IV e § 1º do CDC . Incidência da súmula 102 deste E. Tribunal. Precedentes desta Câmara. Sentença mantida . Recurso desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 11263068520238260100 São Paulo, Relator.: Débora Brandão, Data de Julgamento: 11/10/2024, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/10/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO OCRELIZUMABE . ESCLEROSE MÚLTIPLA. PREVISÃO NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. AJG . DEFERIMENTO EX NUNC 1) Trata-se de ação de obrigação de fazer, através da qual a parte autora busca cobertura para o tratamento de Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (CID:G35), com medicamento denominado OCRELIZUMABE, a cada seis meses, a ser administrado em ambiente ambulatorial, visto que subcutâneo, bem como indenização por danos morais, julgada parcialmente procedente na origem.2) A Lei nº 14.454/22 estabeleceu novos critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, utilizando dois parâmetros semelhantes aos adotados pelo Superior Tribunal de Justiça para excepcionar a taxatividade do rol (EREsp 1886929 e EREsp nº 1889704).3) Das condicionantes fixadas pela Corte Superior para excepcionar o Rol da ANS, remanescem as constantes nos itens "ii" e "iii" - (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; e (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros .4) Segundo entendimento do egrégio STJ, é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 5) No caso em comento, o tratamento indicado se trata de medicação imunobiológica endovenosa ou subcutânea e tem cobertura prevista no Rol da ANS para esclerose múltipla, conforme previsto no Anexo II da RN nº 465/21, na Diretrizes de Utilização (DUT). 6) Sem razão a negativa de cobertura, visto que o medicamento, objeto da lide está incluído no rol da ANS. Ademais, havendo previsão de cobertura no rol da ANS, ainda que para doença diversa, o médico assistente é quem decidirá se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações de uso daquele específico remédio, tornando inviável que a operadora do plano se negue a cobrir o tratamento previsto no rol da ANS, sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações de utilização do medicamento, considerando que representaria inegável ingerência na ciência médica, em prejuízo do paciente enfermo .7) O tratamento deve ser realizado, preferencialmente, dentro da rede credenciada. Em caso de inexistência de prestador dentro da rede credenciada cabe ao plano indicar prestador fora da rede credenciada, nos termos do disposto no art. 4º da RN 259 da ANS.8) Recurso Adesivo do autor - O documento acostado pelo autor - Declaração IR evento 63, OUT2 dá conta de que aufere rendimentos anuais de R$ 69 .675,00 (...), além de ser pessoa portadora de doença grave, necessitando arcar com despesas médicas que comprometem os seus rendimentos. Logo, sem embargo, a necessidade da gratuidade perseguida deve ser presumida, ex vi do § 3º do artigo 99 do CPC. Deferimento do benefício com efeitos ex nunc. 9) O valor da causa deve corresponder ao valor econômico a ser obtido no feito . Precedentes do STJ.DUPLO RECURSO. APELAÇÃO DO RÉU PARCIALMENTE PROVIDA. RECURSO ADESIVO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO (TJ-RS - Apelação Cível: 52228167320228210001 PORTO ALEGRE, Relator.: Niwton Carpes da Silva, Data de Julgamento: 24/04/2024, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 26/04/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ESCLEROSE MÚLTIPLA. FÁRMACO OCRELIZUMABE . JUÍZO DE PROCEDÊNCIA NO 1º GRAU. MANUTENÇÃO. 1. Quanto à necessidade de incluir a União no polo passivo, esbarra na tutela provisória incidental do STF no RE 1366234 (afetação para repercussão geral - TEMA 1234), na qual foi mantida a competência da Justiça Estadual em relação aos processos nela ajuizados, independentemente da presença da União . 2. Quanto ao TEMA 793 do STF, foi restrito aos medicamentos e tratamentos padronizados pelo SUS, sem, contudo, excluir a solidariedade constitucional dos Entes públicos em face do paciente. 3. Quanto ao TEMA 106, existência de prova de o medicamento postulado ser o único, na experiência realizada, capaz de, no caso, retardar a progressão da esclerose múltipla . 4. No que se refere à condenação do Estado ao pagamento de honorários à Defensoria Pública, a inconformidade não merece acolhida, pois, como é sabido, ou deveria, o STF deliberou pelo cabimento (TEMA 1002). 5. RECURSO DESPROVIDO .(Apelação / Remessa Necessária, Nº 50077480720228210021, Primeira Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator.: Irineu Mariani, Julgado em: 13-06-2024) (TJ-RS - Apelação / Remessa Necessária: 50077480720228210021 OUTRA, Relator: Irineu Mariani, Data de Julgamento: 13/06/2024, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 18/06/2024)

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. EFEITO SUSPENSIVO . OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. ESCLEROSE MÚLTIPLA. DANOS MORAIS . RECUSA À COBERTURA. DESCUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO. APLICAÇÃO DE MULTA. 1 - Apelação . Efeito suspensivo. Carece de interesse recursal o pedido de atribuição de efeito suspensivo à apelação, que já é dotada desta característica, nos termos do art. 1.012 do CPC . 2 - Cobertura de tratamento. Fornecimento de medicamento de uso domiciliar. Esclerose múltipla. A jurisprudência admite o fornecimento de medicamento de uso domiciliar no caso da Esclerose Múltipla Remitente Recorrente (EMRR), ante a semelhança com a disciplina normativa das neoplasias, notadamente a gravidade da doença e os altos custos do tratamento . Precedentes: (AgInt no AREsp n. 1.735.889/SP, Rel . Min. Raul Araújo; Acórdão 980744, Relator.: JAMES EDUARDO OLIVEIRA). O medicamento almejado pela agravante foi incluído pela Resolução n. 584/2023, Rol da ANS . O quadro clínico da autora demonstra que a paciente não tem respondido ao uso do Natalizumabe e o relatório do médico assistente indica a necessidade do uso do medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus®) 600mg para o tratamento eficaz da doença que acomete a agravada. A doença da paciente se enquadra no critério de esclerose múltipla altamente ativa remitente recorrente (EM-RR), portanto a autora preenche os critérios estabelecidos pela Diretrizes de Utilização (DUT). 3 - Danos morais. A recusa da operadora do plano de saúde em fornecer a medicação necessária para o efetivo tratamento do paciente, quando há recomendação médica, agrava o sofrimento e aumenta a angústia e a pressão psicológica de quem necessita de tratamento, configurando, assim, o dano moral, passível de ser compensado . 4 - Obrigação de fazer. Multa pelo descumprimento da obrigação. O descumprimento da obrigação estabelecida em decisão liminar, que concedeu tutela de urgência para compelir a ré a fornecer o medicamento Ocrelizumabe à autora, atrai a aplicação da multa fixada na decisão. 5 - Recurso conhecido e provido . (gp) (TJ-DF 07159233220238070007 1880816, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA, Data de Julgamento: 26/06/2024, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: 04/07/2024)

Quanto à pretensão de exclusão da condenação por danos morais, entendo que também não merece guarida. A negativa de cobertura de tratamento essencial, em momento de vulnerabilidade extrema do consumidor, supera os meros dissabores e aborrecimentos do cotidiano, sendo apta a gerar insegurança, sofrimento psíquico e abalo à dignidade do paciente, o que justifica a indenização por dano moral fixada na origem.

O valor arbitrado (R$ 5.000,00) mostra-se moderado, proporcional e adequado às circunstâncias do caso concreto, não se prestando ao enriquecimento indevido da parte autora, mas sim à reparação simbólica da ofensa experimentada.

Destaco, por fim, que o princípio da intervenção mínima do Judiciário nas relações contratuais privadas não se sobrepõe ao princípio da dignidade da pessoa humana e ao direito fundamental à saúde, previsto no art. 6º da Constituição Federal, de modo que, diante da violação a direitos básicos do consumidor, é legítima a atuação judicial para compelir a operadora à efetivação do tratamento prescrito.

Ante ao exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação, mantendo-se integralmente a sentença de primeiro grau em seus exatos termos.

Majoro os honorários fixados pelo juízo primevo para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

Salvador/BA, data constante do sistema.

DES. JOSEVANDO ANDRADE

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A6