PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS DAFRAFENIBE E TRAMETINIBE. RECORRIDO QUE SOFRE DE ADENOCARCINOMA DE PULMÃO. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/98. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECORRENTE. NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. MEDICAMENTOS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 

VISTOS, relatados e discutidos estes autos de agravo de instrumento n. 8045714-55.2025.8.05.0000, em que são litigantes os acima identificadas.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos seguintes.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade. Des. Marcelo Silva Britto passa a compor em razão do impedimento da Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel.

Salvador, 19 de Fevereiro de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de agravo de instrumento, aviado pela Sul América Companhia de Seguro Saúde, contra decisão da Juíza da 4ª Vara de Relações de Consumo desta Capital, que, na ação ordinária n. 8129031-45.2025.8.05.0001, proposta pelo agravado, Ariovaldo Abreu Santos, contra a aludida agravante, concedeu a tutela de urgência para determinar que a acionada autorize e custeie integralmente o fornecimento dos medicamentos Dabrafenibe e Trametinibe, conforme relatório médico de ID 510248514, nas especificações, quantidades, termos e modos expressamente apontados, sob pena de multa diária de duzentos reais, limitada ao valor da causa.

Sustenta a agravante que a decisão hostilizada merece reforma, alegando ausência de cobertura contratual para os medicamentos solicitados, uma vez que o plano contratado é anterior à Lei nº 9.656/98, e não foi adaptado às suas disposições. Argumenta sobre a ausência de requisitos para concessão da tutela antecipada, notadamente quanto à verossimilhança das alegações e ao perigo da demora, aduzindo que medicamentos de uso domiciliar, não são cobertos pela apólice de seguro em questão, nem resta configurada a urgência, o que aflora a licitude da recusa perpetrada. Discorre sobre a autonomia da vontade e a força vinculante dos contratos. Deduzindo a ocorrência de prejuízos de reparação incerta, requereu a impressão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, o seu provimento, com a reforma da decisão censurada.

Em decisão, ID 88008893, foi indeferido o efeito suspensivo buscado.

Contrarrazões encartadas ao ID 89682333, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se o feito em pauta.

Data registrada no sistema.

Emílio Salomão Resedá

             Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Como se sabe, a tutela de urgência reclama a demonstração dos requisitos previstos no art. 300, do Código de Processo Civil, como a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No caso vertente, o agravado foi diagnosticado com adenocarcinoma de pulmão, em estágio IV, consoante relatório médico de fls. 21/22 do ID 87973787, restando consignado que o paciente apresentou falha à terapia com keynote 189, havendo progressão da doença, sendo prescritos os medicamentos dabrafenibe e trametinibe.

Este cenário clínico revela, de forma cristalina, a probabilidade do direito autoral, sendo certo que não se trata de pedido genérico ou de mera preferência terapêutica, mas de necessidade médica específica e fundamentada, após exaurimento das alternativas convencionais. Além do que os fármacos prescritos encontram-se incluídos no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme ID 510248529, dos autos principais.

A agravante fundamenta expressiva parcela de sua insurgência na alegação de que o contrato foi firmado anteriormente à Lei 9.656/98 e não foi adaptado, invocando a ADI 1931/DF e o Tema 123, do STF, (RE 948.634/RS) como impeditivos à aplicação da legislação posterior.

No particular, é certo que o Supremo Tribunal Federal firmou entendimento no sentido de que as disposições da Lei 9.656/1998, não se aplicam aos contratos celebrados anteriormente à sua vigência, salvo se adaptados. Todavia, tal orientação não afasta a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, que continua regendo integralmente as relações contratuais estabelecidas antes da Lei dos Planos de Saúde.

Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de que, embora inaplicável a Lei 9.656/98 aos contratos anteriores não adaptados, permanece possível a análise de abusividade das cláusulas restritivas à luz do CDC: 

"PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI 9656/98. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO. LEI 9.656/1998. IRRETROATIVIDADE. APLICAÇÃO DO CDC. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. [...] 2. A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que embora não se aplique as disposições da Lei 9.656/98 aos contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados, a análise de eventual abusividade pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes. 3. Agravo interno não provido." (STJ - AgInt no REsp: 1977914 RS, T3, DJe 04/05/2022).

A questão, portanto, não se resolve pela mera invocação da data de contratação ou da ausência de adaptação. O cerne da controvérsia desloca-se para a análise da abusividade da cláusula excludente, quando confrontada com a finalidade do contrato, a função social e a boa-fé objetiva que devem permear as relações de consumo.

Sustenta a agravante que os medicamentos não possuem cobertura contratual, pois medicamentos ambulatoriais de uso domiciliar, comercializado em farmácias convencionais.

Tal argumentação, contudo, não resiste a uma análise mais aprofundada.

Primeiro, porque a classificação formal do medicamento como "de uso ambulatorial", não pode sobrepor-se à essencialidade do tratamento prescrito para doença coberta pelo plano.

Segundo, porque trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese na qual a jurisprudência é pacífica no sentido de que o fornecimento é obrigatório, considerando abusiva a negativa de cobertura de medicamentos, incluindo os antineoplásicos orais, para o tratamento de câncer. (AgInt no REsp n. 1.959.910/DF, Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 26/9/2022, DJe de 30/9/2022), (AgInt no REsp n. 2.035.493/PR, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 10/3/2023).  

O Egrégio STJ, em caso de contrato não adaptado à Lei n. 9.656/98, considerou abusiva a negativa de fornecimento de antineoplásicos orais:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. EXCLUSÃO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL (ABIRATERONA). ILICITUDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9 .656/96 E NÃO ADAPTADO. INCIDÊNCIA DAS REGRAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim" ( REsp 1692938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Ainda que a Lei 9 .656/98 não retroaja aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência, é possível aferir eventual abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento.(STJ - AgInt no AREsp: 1870204 PR 2021/0102868-7, Relator.: MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 11/04/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/04/2022)- Grifou-se.

É princípio basilar do direito dos planos de saúde que não cabe à operadora questionar ou substituir a prescrição médica, até porque a escolha terapêutica é prerrogativa do profissional da medicina que assiste o paciente, cabendo à operadora verificar apenas a cobertura contratual da doença, não do método de tratamento.

Assim, diante de prescrição médica fundamentada, bem como pelo fato de constarem os medicamentos no rol de procedimento e eventos da ANS, não pode a operadora opor resistência fundada em interpretação restritiva de cláusulas contratuais.

Ademais, o perigo de dano revela-se manifesto no caso concreto, visto que o paciente é portador de doença grave, adenocarcinoma de pulmão, em estágio IV, necessitando dos medicamentos para evitar a progressão da doença e salvaguardar sua vida, conforme relatórios médicos de fls. 21/22, do ID 87973787.

A agravante invoca, de forma recorrente, a necessidade de preservação do mutualismo e do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, argumentando que decisões judiciais determinando coberturas não previstas causam desequilíbrio atuarial e oneração de toda a massa de segurados.

Tal argumentação, todavia, desmerece acolhida porque inadmite-se fundamentos abstratos e genéricos para justificar qualquer negativa de cobertura, bem assim porque o mutualismo não pode servir de escudo para práticas abusivas.

O princípio do mutualismo pressupõe que todos os segurados contribuam para um fundo comum que custeará os eventos cobertos, contudo, quando a operadora nega cobertura a tratamento essencial para doença inquestionavelmente coberta, está, na verdade, violando o próprio princípio do mutualismo, pois recebe as contribuições, mas recusa-se a prestar a assistência devida.

Impende salientar, no particular, que o equilíbrio econômico-financeiro não é parâmetro absoluto que se sobrepõe ao direito à saúde e à vida.

Os riscos da atividade securitária devem ser adequadamente mensurados pela operadora em sua gestão atuarial, não podendo ser transferidos ao consumidor mediante negativas de cobertura que esvaziam a própria finalidade do contrato.

Ressalte-se, por fim, que não há qualquer demonstração concreta, por parte da agravante, de que o fornecimento do medicamento ao caso específico do agravado causará efetivo desequilíbrio atuarial. Trata-se de alegação genérica, desacompanhada de qualquer suporte fático ou contábil.

Comporta registro, ademais, que o contrato de plano de saúde tem por finalidade precípua assegurar assistência à saúde dos beneficiários.

A função social do contrato não é mera cláusula retórica, mas vetor hermenêutico que impõe limites à autonomia privada, de maneira que negar tratamento essencial, prescrito por médico especialista, à consumidora que contribuiu regularmente com suas mensalidades, representa violação frontal da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

Com efeito, a análise dos autos e dos argumentos recursais, conduz à conclusão de que a decisão hostilizada encontra-se em perfeita consonância com a legislação de regência, com a jurisprudência consolidada dos Tribunais pátrios e com os princípios constitucionais que informam o direito à saúde.

A negativa da operadora, fundada em interpretações restritivas de cláusulas contratuais e em classificações genéricas sobre a natureza do medicamento, revela-se flagrantemente abusiva, colocando o consumidor em desvantagem exagerada e esvaziando a própria finalidade do contrato de plano de saúde.

Não se desconhece a necessidade de equilíbrio nas relações contratuais, nem se ignora a importância da sustentabilidade econômico-financeira das operadoras de saúde. Não obstante, tais argumentos não podem servir de subterfúgio para negar ao consumidor tratamento essencial à preservação de sua saúde e qualidade de vida.

Ante o exposto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso.

Atendendo às normas fundamentais do Código de Processo Civil, ficam as partes cientes de que a interposição de embargos de declaração abordando a mesma tese já analisada neste voto poderá ser considerada como hipótese de incidência do disposto no artigo 1.026, §§ 2º e 3º do CPC.

Data registrada no sistema.

Emílio Salomão Resedá

           Relator