PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8003908-31.2024.8.05.0079 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: MILTON MACIEL DOS SANTOS e outros |
| Advogado(s): JOEL JUNIOR SALGADO FERNANDES |
| APELADO: CAIXA DE PREVIDENCIA E ASSISTENCIA DOS SERVIDORES DA FUNDACAO NACIONAL DE SAUDE |
| Advogado(s): RAFAEL SALEK RUIZ |
PJ - 02
O recurso preenche os requisitos legais de admissibilidade, como o cabimento, a adequação e a tempestividade. Os apelantes estão dispensados do recolhimento do preparo recursal, uma vez que são beneficiários da gratuidade da justiça concedida na origem, benefício que mantenho para esta fase de julgamento. Assim, conheço do recurso e passo à análise detalhada e fundamentada de todas as questões preliminares e de mérito apresentadas.
Da Rejeição do Pedido de Tutela de Urgência Recursal
Os apelantes formularam pedido de tutela de urgência para suspender os reajustes aplicados, argumentando o risco de perda do plano de saúde em razão do alto custo das mensalidades. Contudo, a análise desse pedido preliminar confunde-se inteiramente com o próprio mérito do recurso. Como o processo já se encontra pronto para julgamento definitivo por este órgão colegiado, a prestação da tutela jurisdicional completa e final torna desnecessária a concessão de medida provisória. Além disso, conforme será demonstrado na fundamentação a seguir, não se verifica a probabilidade do direito alegado pelos recorrentes, requisito indispensável para qualquer providência de urgência.
Portanto, rejeito o pedido liminar.
Da Prejudicial de Mérito: O Prazo para Reclamar a Devolução de Valores
Antes de ingressar no tema central da validade dos reajustes, é necessário definir o limite de tempo aplicável ao pedido de devolução de eventuais valores cobrados a maior. A parte ré argumentou a ocorrência de prescrição, e a matéria deve ser balizada pelas regras do Código Civil, já que se trata de pretensão baseada na alegação de enriquecimento sem causa.
O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar caso com força vinculante (Tema Repetitivo 610), estabeleceu que, na vigência dos contratos de plano de assistência à saúde, a pretensão de anular cláusula de reajuste com o consequente pedido de devolução de valores obedece ao prazo de três anos, previsto na legislação civil (artigo 206, parágrafo 3º, inciso IV, do Código Civil). Considerando que a presente ação foi iniciada em 21 de agosto de 2024, qualquer direito à restituição de valores pagos estaria limitado aos três anos imediatamente anteriores a essa data, ou seja, a partir de 21 de agosto de 2021. Valores pagos antes dessa data estariam fulminados pela perda do prazo legal para cobrança. Feita essa limitação temporal, passo à análise da validade das cobranças questionadas.
Dos Efeitos da Revelia e da Distribuição das Provas
Os apelantes argumentam com grande ênfase que a sentença errou ao não aplicar de forma severa os efeitos da revelia. Sustentam que, como a ré apresentou sua defesa fora do prazo, todos os fatos narrados na petição inicial deveriam ser considerados como verdades absolutas, impondo a procedência automática dos pedidos.
Esse raciocínio não encontra amparo na melhor técnica jurídica. A revelia, de fato, gera a presunção de que as alegações de fato formuladas pelo autor são verdadeiras. Contudo, essa presunção é apenas relativa, e não absoluta. O juiz não se torna um mero homologador de pedidos apenas porque a parte contrária perdeu um prazo processual. O sistema jurídico exige que a condenação esteja amparada em um mínimo de coerência com as provas existentes no processo e com o direito aplicável.
A legislação processual garante que o réu revel pode intervir no processo em qualquer fase, recebendo-o no estado em que se encontra, sendo plenamente lícito e válido que o juiz analise os documentos apresentados por esse réu. No caso em julgamento, a ré, mesmo apresentando a defesa fora do prazo, juntou um vasto e detalhado conjunto de documentos fundamentais para a compreensão da controvérsia, incluindo regulamentos do plano, estudos matemáticos de viabilidade e atas de reuniões administrativas.
O magistrado de primeiro grau agiu de forma totalmente correta ao analisar esses documentos. Fechar os olhos para a prova documental apenas por uma falha de prazo na defesa seria um desrespeito à busca pela verdade e poderia causar um dano irreparável a um fundo de saúde que atende a milhares de outras pessoas. A presunção de veracidade da revelia cai por terra quando as provas documentais juntadas ao processo demonstram uma realidade diferente daquela narrada na petição inicial. Portanto, não houve inversão indevida do encargo de provar as alegações, mas sim a correta valoração do conjunto de documentos presentes no processo.
Da Natureza Jurídica do Contrato: O Plano é de Autogestão e a Inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor
Para resolver a questão central sobre a legalidade dos aumentos das mensalidades, é absolutamente indispensável compreender a natureza jurídica da entidade que fornece o plano de saúde. Os apelantes fundamentam grande parte de seus argumentos em normas de proteção ao consumidor e nas regras estabelecidas pela agência reguladora para planos comerciais comuns.
Ocorre que o plano é de autogestão. A CAPESESP é uma entidade fechada, sem fins lucrativos, criada com o objetivo exclusivo de gerir a assistência à saúde de um grupo restrito de pessoas vinculadas a determinados órgãos e patrocinadores.
Em um sistema de autogestão, não existe uma empresa visando lucro de um lado e um cliente vulnerável do outro. O que existe é um modelo de ajuda mútua, uma cooperativa de esforços em que os próprios beneficiários são, de certa forma, os "donos" do plano. O dinheiro arrecadado serve unicamente para pagar as despesas médicas do próprio grupo e os custos administrativos para manter o sistema funcionando.
Por essa exata razão, a relação estabelecida entre a CAPESESP e os apelantes não é uma relação comercial de consumo. O Superior Tribunal de Justiça pacificou esse entendimento por meio de um enunciado sumulado vinculante (Súmula 608 do STJ), que determina de forma clara e objetiva que as regras protetivas do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão.
Afastado o Código de Defesa do Consumidor, a relação entre as partes deve ser analisada sob a ótica do Código Civil e das regras específicas do próprio regulamento do plano, sempre guiadas pelo princípio da preservação do mutualismo, que é a base de sustentação desse tipo de assistência à saúde.
Da Legalidade dos Reajustes Anuais: A Necessidade de Preservação do Equilíbrio Financeiro do Fundo Mútuo
O cerne da irresignação dos apelantes reside na alegação de que os aumentos aplicados entre 2021 e 2024 foram abusivos, arbitrários e desconectados da realidade da inflação nacional, pedindo que o Poder Judiciário substitua os índices aplicados pela ré por aqueles fixados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para os planos individuais.
Esse pedido de substituição de índices esbarra em um impedimento jurídico e matemático intransponível. A agência reguladora estipula tetos de reajuste apenas para planos individuais e familiares operados por empresas comerciais. Os planos coletivos, especialmente aqueles geridos sob a modalidade de autogestão, possuem regras próprias de custeio e de formação de preço. O índice divulgado pela agência reguladora não reflete a realidade dos custos médicos de um grupo fechado, que muitas vezes possui um perfil de idade mais avançada e uma taxa de utilização de serviços hospitalares muito superior à média nacional de planos individuais. Obrigar uma entidade de autogestão a aplicar um índice artificialmente mais baixo do que a sua real necessidade de cobertura de despesas significaria forçar a entidade a operar no prejuízo, o que, em curto prazo, levaria à falência do fundo mútuo e prejudicaria todos os beneficiários que dependem do serviço.
A análise profunda das provas documentais anexadas ao processo demonstra que os reajustes não foram aplicados de maneira unilateral ou arbitrária, como alegam os apelantes. Pelo contrário, os aumentos foram o resultado de uma imperiosa necessidade financeira atestada por laudos técnicos.
A documentação apresentada (ID 101782441 e ID 101782434) comprova a existência de um Programa de Saneamento Financeiro aprovado pela agência reguladora e de sucessivos laudos de estudos atuariais elaborados por empresa de consultoria externa (Rodarte Nogueira Consultoria em Estatística e Atuária). Esses estudos técnicos avaliaram as receitas arrecadadas com as mensalidades e cruzaram essas informações com as despesas médicas reais do grupo de beneficiários.
É revelador notar, a partir da leitura das Atas do Conselho Deliberativo da entidade (como a Ata nº 01/2022 e a Ata nº 01/2024), que a administração do plano agiu com prudência e transparência. Por exemplo, na Ata de 2022, o estudo atuarial indicou que determinados planos precisariam de um aumento superior a 100% para cobrir as despesas reais. No entanto, ciente do forte impacto social que isso causaria aos beneficiários, a direção reavaliou custos, buscou outras fontes de economia e decidiu aplicar um índice substancialmente menor (9,95% para certos planos). Da mesma forma, em 2024, embora o laudo técnico recomendasse um reajuste de 23,87%, a administração utilizou recursos provenientes de uma vitória judicial da entidade para reduzir o impacto aos associados, aprovando um reajuste menor, de 19,90%.
Esses fatos documentados destroem a tese de que a ré agiu de má-fé ou com abusividade. Os aumentos foram expressivamente debatidos, aprovados pelo órgão máximo da entidade (Conselho Deliberativo) e fundamentados em estrita matemática financeira para garantir que o plano tivesse dinheiro suficiente para pagar os hospitais, clínicas e médicos utilizados pelos próprios associados, incluindo os apelantes.
No mesmo sentido esse E. Tribunal de Justiça:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO REVISIONAL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. PREJUDICIAL. PRESCRIÇÃO. TRIENAL. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CAPESESP. REAJUSTES ANUAIS DESDE 2017. LEGALIDADE DOS REAJUSTES DEMONSTRADA PELA PARTE APELANTE. PROGRAMA DE SANEAMENTO FINANCEIRO DO PLANO DE SAÚDE. SUPERVISÃO PELA ANS. ABUSIVIDADE NÃO DEMONSTRADA. NÃO APLICAÇÃO DOS REAJUSTES DA ANS. SENTENÇA REFORMADA. APELAÇÃO PROVIDA. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8031497-43.2021.8.05.0001, em que figuram como apelante CAIXA DE PREVIDENCIA E ASSISTENCIA DOS SERVIDORES DA FUNDACAO NACIONAL DE SAUDE e como apelada CECILIA VIRGILIA FURTADO LUZ. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER e DAR PROVIMENTO ao apelo, nos termos do voto do relator. Salvador/BA, data registrada no sistema. Presidente Des. Cássio Miranda Relator 09
( Classe: Apelação,Número do Processo: 8031497-43.2021.8.05.0001,Relator(a): CASSIO JOSE BARBOSA MIRANDA,Publicado em: 12/12/2023 )
PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. CAPESESP-CAIXA DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. AUTOGESTÃO. REAJUSTE. EQUILÍBRIO ATUARIAL. ABUSIVIDADE NÃO CONFIGURADA. APELO CONHECIDO E IMPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 0507678-98.2017.8.05.0001, tendo como Apelante, SINDICATO DOS TRABALHADORES DO SERVICO PUBLICO FED NO EST DA BA - SINTSEF , e Apelado, CAIXA DE PREVIDENCIA E ASSISTENCIA DOS SERVIDORES DA FUNDACAO NACIONAL DE SAUDE. Acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso.
( Classe: Apelação,Número do Processo: 0507678-98.2017.8.05.0001,Relator(a): ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES,Publicado em: 17/01/2023 )
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. REAJUSTE DE MENSALIDADE. PEDIDO DE LIMITAÇÃO A PERCENTUAL DO SALÁRIO DO BENEFICIÁRIO. IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. INAPLICABILIDADE DO CDC AOS PLANOS DE AUTOGESTÃO. SÚMULA 608 DO STJ. REAJUSTES SUBMETIDOS À AUTORIDADE REGULADORA ANS, RESPALDADOS POR CÁLCULOS ATUARIAIS E APROVADOS PELO CONSELHO DELIBERATIVO DA ENTIDADE. IMPOSSIBILIDADE DE ENQUADRAMENTO DO PLANO COLETIVO NO REGIME DE REAJUSTE DOS PLANOS INDIVIDUAIS. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A concessão da tutela de urgência exige a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, conforme art. 300 do CPC. 2. As entidades de autogestão, que administram planos de saúde sem finalidade lucrativa, em sistema de mutualismo, não estão sujeitas às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ. 3. Nos planos coletivos empresariais, os reajustes não dependem de prévia autorização da ANS, mas apenas de comunicação à agência reguladora, nos termos da RN nº 171/2008 da ANS. 4. Os reajustes aplicados pela entidade de autogestão foram baseados em estudos técnico-atuariais, respaldados por Programas de Saneamento Financeiro submetidos à ANS e aprovados pelo Conselho Deliberativo da entidade, com representação paritária entre patrocinadores e beneficiários. 5. Não há nos autos demonstração de abusividade dos reajustes aplicados que justifique a intervenção judicial no contrato, especialmente considerando a natureza peculiar das entidades de autogestão. 6. A imposição de reajuste limitado a percentual da remuneração do beneficiário, sem respaldo técnico-atuarial, comprometeria o equilíbrio econômico-financeiro do fundo mutual e prejudicaria os demais beneficiários, violando o princípio do mutualismo. 7. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8014224-20.2022.8.05.0000, em que figura como agravante VELUIZO LACERDA CALHAU e agravada CAIXA DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DA FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE - CAPESAÚDE/CAPESESP. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator. DESA. MARIELZA BRANDÃO FRANCO RELATORA
( Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8014224-20.2022.8.05.0000,Relator(a): MARIELZA BRANDAO FRANCO,Publicado em: 26/05/2025 )
Não se ignora a difícil situação pessoal e financeira dos apelantes, que são idosos, enfrentam graves problemas de saúde e veem grande parte de sua renda consumida pelo custo do plano de saúde. A situação inspira profunda empatia. Contudo, o sistema jurídico não permite que o Poder Judiciário utilize o princípio genérico da boa-fé ou a função social do contrato para anular regras de cálculo matemático atuarial de um fundo de saúde mútuo. O contrato não se torna ilegal ou abusivo apenas porque a prestação se tornou cara para uma das partes, quando esse aumento de preço decorre do custo real do serviço prestado e está amparado no regulamento aceito por todos.
Se o juiz intervém e reduz a mensalidade de um grupo de associados de forma artificial, essa conta não desaparece; ela obrigatoriamente será transferida e rateada entre todos os demais participantes do fundo mútuo de autogestão. O equilíbrio do plano de saúde não comporta decisões que beneficiem uma pessoa em detrimento da segurança coletiva de todos os demais usuários.
Conclui-se, de forma robusta e técnica, que os reajustes aplicados pela apelada encontram amplo amparo nos estudos atuariais, no regulamento do plano e na natureza de autogestão da entidade, não havendo qualquer violação aos princípios do Código Civil, nem desvantagem exagerada que configure abusividade.
Da Inexistência do Dever de Restituir Valores e da Ausência de Danos Morais
O pedido para que a ré devolvesse valores cobrados a maior e o pedido de indenização por danos morais dependiam, exclusivamente, do reconhecimento de que a cobrança dos reajustes foi um ato ilegal ou abusivo.
Como restou exaustivamente fundamentado neste voto, a entidade agiu no exercício regular de um direito amparado por contrato, por laudos técnicos e pelas regras do sistema de autogestão. Não houve conduta ilícita, não houve violação de direitos da personalidade, nem houve cobrança de valores indevidos. A aflição gerada pelo aumento do custo de vida e pelas dificuldades do tratamento de saúde é uma realidade dura, mas não configura, do ponto de vista jurídico, um dano moral praticado pela operadora do plano, que apenas cobrou o valor necessário para manter a prestação do serviço médico coletivo.
Dessa forma, a manutenção integral da sentença que julgou improcedentes os pedidos da petição inicial é a medida que se impõe, não merecendo o recurso de apelação qualquer provimento.
Dispositivo do Voto
Por toda a fundamentação jurídica apresentada, VOTO POR NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, mantendo a sentença integralmente pelos seus próprios e precisos fundamentos e pelos fundamentos ora acrescidos.
Em virtude do trabalho adicional realizado em grau de recurso pelos advogados da parte ré, que apresentaram contrarrazões consistentes, aumento o valor dos honorários advocatícios devidos pelos apelantes de 10% para 12% sobre o valor da causa, em estrito cumprimento às regras do Código de Processo Civil. Contudo, mantenho a cobrança dessa despesa processual suspensa, uma vez que os recorrentes são beneficiários da gratuidade da justiça, que deve ser preservada.
É como voto.
Sala das Sessões, ___ de ___________ de 2026.
Des. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE
Relator