PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA PRESCRITA PARA TRATAMENTO DE GIGANTOMASTIA GRAU IV. CARÁTER REPARADOR DO PROCEDIMENTO. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA MÍNIMA. MANUTENÇÃO DA MULTA DIÁRIA FIXADA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

 Agravo de Instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão interlocutória proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 8123939-86.2025.8.05.0001, em trâmite na 7ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador/BA, que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde autorizasse e custeasse integralmente a realização de cirurgia de mamoplastia redutora bilateral, prescrita para tratamento de gigantomastia grau IV da beneficiária ELI ELANE ARAÚJO DE LIMA. A operadora sustentou ausência de cobertura por não constar o procedimento no rol da ANS, além de alegar exiguidade do prazo de cumprimento e desproporcionalidade da multa fixada. O pedido de efeito suspensivo foi indeferido. Parecer ministerial pelo desprovimento.

 II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

 Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico com base na ausência no rol da ANS é legítima, mesmo diante de prescrição médica fundamentada; (ii) estabelecer se o prazo de 5 dias úteis para cumprimento da obrigação é razoável diante das circunstâncias do caso; (iii) determinar se a multa cominada é proporcional e adequada à finalidade coercitiva.

 III. RAZÕES DE DECIDIR

 A cirurgia de mamoplastia redutora bilateral, prescrita para tratamento de gigantomastia grau IV com sintomas crônicos, apresenta natureza reparadora e não estética, conforme laudo médico anexado aos autos, o que afasta a alegação de ausência de cobertura contratual por se tratar de procedimento essencial à saúde da paciente.

 A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, em precedentes como o REsp 668.216/SP, reconhece que, embora seja lícito aos planos de saúde delimitar doenças cobertas, não podem restringir os meios terapêuticos indicados por profissional médico habilitado, desde que voltados à cura ou mitigação da enfermidade.

 O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, servindo como referência mínima obrigatória, conforme entendimento consolidado no STJ (REsp 1.733.013/SP), de modo que a ausência do procedimento no rol não afasta a obrigação de cobertura quando comprovada sua necessidade médica.

 A fixação do prazo de 5 dias úteis para cumprimento da decisão judicial é compatível com a urgência do quadro clínico, sendo praxe consolidada nos tribunais. A agravante, operadora de grande porte, possui estrutura para atender à determinação nesse prazo, não havendo nos autos prova concreta de dificuldades logísticas impeditivas.

A multa diária de R$ 3.000,00, limitada a três vezes o valor da causa, tem caráter coercitivo e não indenizatório, sendo proporcional à urgência e à finalidade de garantir a efetividade da tutela, especialmente diante da resistência da operadora ao cumprimento da obrigação.

Eventual excesso na multa pode ser revisto na fase de cumprimento, caso verificado descumprimento injustificado, não se justificando sua exclusão ou redução neste momento, especialmente diante da inexistência de descumprimento atual.

O direito à saúde, assegurado nos arts. 6º e 196 da CF/1988, e à vida (art. 5º, caput), prevalece sobre interesses patrimoniais reversíveis, justificando a manutenção da tutela deferida em favor da beneficiária.

IV. DISPOSITIVO E TESE

 Recurso desprovido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8049609-24.2025.8.05.0000, em que figura, como agravante, SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e, como agravada ELI ELANE ARAÚJO DE LIMA,

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento; e assim o fazem pelas razões que integram o voto do Relator.

Sala das Sessões, data registrada no Sistema.

Des. JORGE BARRETTO
Relator
(Assinado eletronicamente)

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 21 de Outubro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão interlocutória proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 8123939-86.2025.8.05.0001, em trâmite perante a 7ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Salvador/BA, que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde autorizasse e custeasse, no prazo de 5 (cinco) dias úteis, a realização de cirurgia de mamoplastia redutora bilateral em favor da agravada ELI ELANE ARAÚJO DE LIMA.

Conforme narra a inicial da ação originária, a agravada é beneficiária de plano de saúde operado pela agravante e apresenta quadro clínico de gigantomastia grau IV, com sintomas ortopédicos, dermatológicos e dores crônicas. Há prescrição médica expressa indicando a cirurgia de mamoplastia redutora bilateral como única alternativa terapêutica para o tratamento da condição, afirmando que o procedimento possui caráter reparador, e não estético.

A operadora de saúde negou a cobertura do procedimento sob o fundamento de que não constava no rol de procedimentos da ANS.

A decisão agravada deferiu a tutela de urgência nos seguintes termos:

"(...) DIANTE DO EXPOSTO, ALÉM DO MAIS QUE DOS AUTOS CONSTA, DEFIRO A MEDIDA LIMINAR PLEITEADA DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, O QUE FAÇO COM ESTEIO NO ART. 300 DO CPC C/C OS ARTS. 4º, 6º E 84, §§ 3º E 4º, DO CDC, PARA DETERMINAR QUE AS REQUERIDAS, SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE E SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE BAHIA, NO PRAZO DE 05 (CINCO) DIAS ÚTEIS, AUTORIZEM E CUSTEEM INTEGRALMENTE A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA BILATERAL, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA E INDICAÇÃO CONTIDAS NA PETIÇÃO INICIAL E DOCUMENTOS ANEXOS, INCLUINDO TODOS OS EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS, PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS, MATERIAIS NECESSÁRIOS (CONFORME INDICAÇÃO MÉDICA, SEM RESTRIÇÃO A MARCAS), DESPESAS DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR E ACOMPANHAMENTO PÓS-OPERATÓRIO (AMBULATORIAL), NO HOSPITAL SANTO AMARO OU EM OUTRO ESTABELECIMENTO DA REDE CREDENCIADA DE IGUAL PADRÃO, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA NO VALOR DE R$ 3.000,00 (TRÊS MIL REAIS) EM CASO DE DESCUMPRIMENTO, LIMITADA, POR ORA, A TRÊS VEZES O VALOR DA CAUSA."

Em suas razões (ID 88929017), a agravante sustenta, em síntese:

a) que a cirurgia foi negada por ausência de previsão no rol da ANS, sendo entendimento da seguradora que se trata de procedimento estético, e não reparador;

b) que o prazo de 5 (cinco) dias úteis para cumprimento da obrigação é exíguo e inviabiliza a atuação da operadora, que depende de acesso a informações contratuais antigas e de providências logísticas;

c) que a multa diária no valor de R$ 3.000,00 é desarrazoada e desproporcional, violando os princípios da legalidade, proporcionalidade e segurança jurídica, podendo ensejar enriquecimento sem causa;

d) que a cominação da multa impede o pleno exercício do contraditório e da ampla defesa;

e) que não houve fixação de limite máximo para a incidência da multa;

f) a necessidade de concessão de efeito suspensivo ao recurso, diante do risco de grave lesão e de difícil reparação.

Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, o provimento integral do recurso, com a reforma da decisão agravada, afastando-se ou limitando-se as multas impostas.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido por este Relator (ID 89038627).

Contrarrazões apresentadas pela agravada (ID 90261808).

Recurso próprio e tempestivo. Preparo recolhido.

Conclusos os autos, elaborei o presente Relatório e solicitei inclusão em pauta de julgamento, na forma do art. 931, do CPC c/c art. 173, § 1º, do RITJBA, salientando que caberá sustentação oral, nos termos do art. 187, inciso I, do Regimento Interno.

Salvador, data registrada no Sistema.

Des. JORGE BARRETTO
Relator
(Assinado eletronicamente)

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

O recurso não merece provimento.

A decisão agravada encontra-se devidamente fundamentada e em perfeita consonância com o ordenamento jurídico pátrio, atendendo aos requisitos legais previstos no art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela de urgência. 

O ponto central da controvérsia reside na natureza do procedimento cirúrgico indicado. A agravante sustenta que a mamoplastia redutora bilateral possui caráter estético, razão pela qual não estaria coberta pelo plano de saúde. Contudo, essa alegação não encontra respaldo nos elementos constantes dos autos.

O relatório médico acostado à inicial da ação originária atesta de forma inequívoca que a cirurgia possui caráter reparador, sendo indicada como única alternativa terapêutica para o tratamento de gigantomastia grau IV, que causa à paciente dores crônicas, problemas ortopédicos e dermatológicos. O documento médico expressamente consigna que não há outro tipo de tratamento capaz de minorar o sofrimento físico da paciente.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que, embora as operadoras de saúde possam estabelecer quais doenças estarão cobertas pelo contrato, não lhes é dado limitar a forma de tratamento indicada pelo médico assistente, desde que voltada à cura ou à mitigação da enfermidade. Nesse sentido, o leading case REsp 668.216/SP estabeleceu:

"O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, inviável vedar o tratamento pretendido pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença."

Ademais, o rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, não taxativa, servindo como cobertura mínima obrigatória. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, bem como a jurisprudência consolidada do STJ (REsp 1.733.013/SP), reconhecem que tratamentos reconhecidos pela medicina e prescritos por profissional habilitado não podem ser negados sob a simples alegação de ausência no rol, sob pena de esvaziamento da função social do contrato e vulneração do princípio da dignidade da pessoa humana.

A indicação de tratamento é ato médico, e não cabe à operadora de saúde substituir-se ao profissional que acompanha a paciente. A negativa de cobertura, fundada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS, quando há prescrição médica fundamentada e documentada, configura prática abusiva vedada pelo art. 51, IV e § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor.

A agravante também alega que o prazo de 5 (cinco) dias úteis para cumprimento da obrigação seria exíguo, invocando dificuldades logísticas e necessidade de acesso a informações contratuais antigas. Tal argumentação não merece prosperar.

Primeiramente, cumpre destacar que a Sul América é uma das maiores operadoras de plano de saúde do país, dotada de ampla estrutura administrativa, tecnológica e operacional, inclusive com sistemas informatizados que permitem acesso imediato aos dados de seus beneficiários.

Afirmar que seria inviável cumprir uma decisão judicial em cinco dias úteis, especialmente tratando-se de determinação voltada à preservação da saúde e dignidade da paciente, representa tentativa de esvaziar a efetividade da prestação jurisdicional. A alegação é genérica e desprovida de qualquer elemento probatório concreto.

O prazo de cinco dias úteis é razoável e frequentemente adotado pelos tribunais em decisões dessa natureza, justamente porque permite à operadora realizar os trâmites internos sem comprometer o caráter urgente da medida. A jurisprudência é pacífica nesse sentido, conforme demonstrado nas contrarrazões apresentadas pela agravada, com precedentes do STJ, TJSP, TJMG e deste Tribunal de Justiça da Bahia.

Vale ressaltar que a agravante se deu por intimada da decisão em 19/08/2025, oportunidade em que acostou ao feito de origem atos constitutivos e procuração, demonstrando plena ciência e capacidade de atuação processual. O pedido de prorrogação de prazo, realizado em sede de agravo, sem qualquer indício concreto de prova acerca de dificuldade logística, não merece acolhida.

 A agravante insurge-se contra o valor da multa diária fixada em R$ 3.000,00, limitada a três vezes o valor da causa, alegando desproporcionalidade e risco de enriquecimento sem causa.

As astreintes possuem natureza coercitiva, não indenizatória, destinando-se a compelir o devedor ao cumprimento da obrigação imposta judicialmente. O valor fixado pelo juízo de origem mostra-se proporcional e razoável diante das circunstâncias do caso concreto, considerando:

Ademais, a decisão agravada expressamente fixou limite máximo para a incidência da multa: três vezes o valor da causa (R$ 30.000,00), o que afasta a alegação de ausência de limitação e demonstra observância ao princípio da razoabilidade.

As astreintes somente serão devidas em caso de descumprimento da obrigação, não se vislumbrando, portanto, perigo atual em sua manutenção. Eventual prejuízo patrimonial à operadora é plenamente reversível, caso ao final do processo entenda-se pela improcedência do pedido. O mesmo não se pode dizer da saúde da agravada, que não comporta espera nem reversibilidade.

A alegação de enriquecimento sem causa não procede, pois o valor somente será devido em caso de descumprimento da ordem judicial. O limite já fixado cumpre o critério de razoabilidade e proporcionalidade, não havendo qualquer abusividade ou excesso a ser corrigido.

Na hipótese dos autos, o periculum in mora milita claramente em favor da parte agravada. A suspensão da decisão agravada poderia implicar grave risco à saúde e à própria integridade física da paciente, que já apresenta quadro de sofrimento físico significativo e necessita da realização da cirurgia, conforme laudo médico.

O direito à saúde encontra-se expressamente assegurado nos arts. 6º e 196 da Constituição Federal, figurando como prerrogativa indisponível e de caráter universal. Em igual sentido, o art. 5º, caput, da CF/88, consagra o direito à vida como cláusula pétrea, núcleo intangível de proteção constitucional.

É inegável que a negativa de cobertura de tratamento indicado por profissional habilitado compromete a própria preservação da vida e da dignidade humana, valores máximos tutelados pela ordem constitucional.

De outro lado, eventual dano patrimonial à operadora é plenamente reversível e reparável, caso ao final se entenda pela improcedência do pedido. A saúde da beneficiária, por sua vez, não comporta reversibilidade.

Assim, à míngua de elementos hábeis a infirmar o juízo de urgência que fundamentou a decisão agravada, e considerando os princípios da boa-fé objetiva, da efetividade da tutela jurisdicional e da proteção do consumidor, não se justifica a reforma da decisão recorrida.

Diante do exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, mantendo integralmente a decisão agravada.

Des. JORGE BARRETTO
Relator
(Assinado eletronicamente)