PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE SOBRE PARECER DE JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. TRATAMENTO CONSERVADOR JÁ TENTADO POR MAIS DE QUATRO ANOS SEM ÊXITO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.

I. Caso em exame

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer c/c danos morais, determinando a cobertura de procedimento cirúrgico de artrodese cervical anterior em três níveis e condenando ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A apelante sustenta que o procedimento não seria de urgência conforme atestado por junta médica, que não haveria evidências na literatura médica para o tratamento indicado, e que não restaram configurados os danos morais.

II. Questão em discussão

2. As questões em discussão consistem em saber se: (i) é lícita a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico de artrodese cervical anterior em três níveis baseada em parecer de junta médica da operadora, quando há indicação expressa do médico assistente; (ii) o quadro clínico da apelada caracteriza situação de emergência nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98; (iii) a recusa indevida de cobertura, agravada pelo descumprimento de tutela de urgência por mais de dois anos, configura dano moral indenizável; (iv) o valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais é adequado e proporcional.

III. Razões de decidir

3. A escolha do tratamento mais adequado compete exclusivamente ao médico assistente que acompanha o paciente, e não à operadora de plano de saúde, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo plano.

4. O relatório médico é categórico ao afirmar a urgência do procedimento e os riscos de paraplegia enfrentados pela apelada.

5. A apelada encontra-se em tratamento conservador desde o ano de 2021, sem qualquer melhora do quadro, período que extrapola amplamente o prazo de dois a três meses sugerido pela própria apelante, demonstrando a inadequação do tratamento clínico e a necessidade do procedimento cirúrgico.

6. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tratamento a ser utilizado quando a doença está coberta, configurando prática abusiva a imposição de restrições quanto ao tipo de procedimento ou material quando indicados por médico especialista.

7. A recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde não configura mero inadimplemento contratual, mas situação que afeta intensamente o estado psicológico do segurado, que se vê privado de tratamento necessário em momento de fragilidade, gerando angústia, sofrimento e insegurança.

8. O quantum de R$ 10.000,00 arbitrado na sentença mostra-se adequado e proporcional ao caso concreto, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo ao caráter compensatório e pedagógico da condenação, considerando a gravidade da conduta da operadora e sua capacidade econômica.

IV. Dispositivo e tese

9. Apelação conhecida e desprovida, mantendo integralmente a sentença recorrida, com majoração dos honorários advocatícios em 5% sobre o valor da condenação, totalizando 20%, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do CPC.

Tese de julgamento: "1. A escolha do tratamento adequado compete exclusivamente ao médico assistente, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento necessário baseada em parecer de junta médica da operadora quando há caracterização de emergência pelo médico assistente, nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98. 2. Configura situação de emergência, para fins de cobertura obrigatória por plano de saúde, o quadro de estenose cervical severa com mielopatia e risco de paraplegia, especialmente quando o tratamento conservador já foi tentado por período superior ao recomendado sem êxito. 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tratamento a ser utilizado quando a doença está coberta, configurando prática abusiva a imposição de restrições quanto ao tipo de procedimento quando indicado por médico especialista. 4. A recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde em situação de emergência, agravada pelo descumprimento de tutela de urgência por período superior a dois anos, configura dano moral indenizável, ultrapassando o mero inadimplemento contratual.".

__________

Dispositivos relevantes citados: CF, art. 196; CDC (Lei nº 8.078/90); Lei nº 9.656/98, art. 35-C, I; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, 1.026, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: AgRg no Ag 1325939/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/04/2014, DJe 09/05/2014.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8010004-93.2023.8.05.0080, sendo Apelante Central Nacional Unimed - Cooperativa Central e Apelada Maria da Conceição dos Anjos Santos, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer e negar provimento ao recurso.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 10 de Novembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Cuida-se de apelação interposta por Central Nacional Unimed - Cooperativa Central contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 5ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo Cíveis e Comerciais da Comarca de Feira de Santana que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada e indenização por danos morais movida por Maria da Conceição dos Anjos Santos, julgou procedente o pedido formulado na exordial, nos seguintes termos:

"À vista do exposto, com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado para: a) Confirmar a liminar concedida nos autos; b) Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, acrescida de correção monetária pelo IPCA a partir do arbitramento até o efetivo pagamento e de juros calculados conforme a taxa SELIC, deduzido o IPCA, contados a partir da citação. Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 15% do valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º do Código de Processo Civil".

Irresignada, a Central Nacional Unimed interpôs o presente recurso de apelação sustentando, em síntese, que o procedimento não seria de urgência conforme atestado pelo laudo pericial, que houve análise técnica por junta médica constatando tratar-se de procedimento eletivo, que não há evidências na literatura médica para a monitorização eletrofisiológica solicitada, e que não restaram configurados os danos morais.

Requer a reforma total da sentença com a improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório.

A apelada apresentou contrarrazões de id 91205403 pugnando pela manutenção integral da sentença, argumentando que a Lei 9.656/98 privilegia a manifestação do médico assistente sobre a junta médica, que há comprovação da urgência do procedimento ante o risco de paraplegia, que a operadora descumpre a liminar há mais de 2 anos agravando os danos, e que os danos morais restaram devidamente configurados.

Remetidos os autos a este Tribunal e distribuídos a esta Quarta Câmara Cível, coube-me, por sorteio, o encargo de relatá-los.

Com este sucinto relato, nos termos do art. 931 do CPC, encaminhem-se os autos à Secretaria para inclusão em pauta de julgamento, observada a faculdade de as partes realizarem sustentação oral (art. 937, I).

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Conheço do recurso, porquanto presentes os pressupostos de admissibilidade.

A controvérsia cinge-se à análise da correção da sentença que determinou à operadora de plano de saúde a cobertura de procedimento cirúrgico de artrodese cervical anterior em 3 níveis e condenou ao pagamento de indenização por danos morais.

Inicialmente, registro que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Ademais, tratando-se de demanda que versa sobre direito fundamental à saúde, previsto no artigo 196 da Constituição Federal, a análise deve ser permeada pelos princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção integral à vida.

Passo à análise da negativa de cobertura.

A apelante fundamenta sua recusa em parecer elaborado por junta médica, que concluiu pela desnecessidade do procedimento cirúrgico em três níveis, autorizando apenas a intervenção em C5-C6. Alega que o tratamento para hérnia cervical sem compressão medular seria clínico, e que não haveria urgência no caso.

Ocorre que a tese da apelante não merece prosperar.

Primeiramente, é necessário destacar que a escolha do tratamento mais adequado compete exclusivamente ao médico assistente que acompanha o paciente, e não à operadora de plano de saúde. Este entendimento encontra-se consolidado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que reconhece ser abusiva a negativa de cobertura de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo plano.

A Lei 9.656/98, em seu artigo 35-C, inciso I, com redação dada pela Lei 11.935/2009, estabelece que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, assim definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

No caso dos autos, o relatório médico id 91203963 é categórico ao afirmar a urgência do procedimento e os riscos de paraplegia enfrentados pela apelada diante da ausência de tratamento adequado. O documento médico descreve que a paciente apresenta severa estenose de coluna cervical em três níveis, com alteração de sinal medular e mielopatia, além de sintomas progressivos de dor, perda de equilíbrio, ataxia da marcha e limitação funcional.

O relatório expressamente consigna que, caso não seja operada, a autora corre o risco de deixar de andar e precisar de cadeira de rodas, ficando dependente de ajuda para realizar todas as suas atividades. Trata-se, portanto, de situação que configura risco de lesões irreparáveis, enquadrando-se perfeitamente no conceito de emergência previsto na legislação.

A apelante argumenta que o laudo da perícia judicial de id 91205385 não considerou os procedimentos cirúrgicos indicados como urgentes. Todavia, tal argumento não pode prevalecer. O laudo pericial, embora não tenha expressamente considerado o caráter urgente, não descartou os procedimentos, afirmando que são "aplicáveis à patologia da periciada". A perícia confirmou a enfermidade da autora, sua condição física e a necessidade de tratamento.

Neste sentido, o próprio artigo 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98 estabelece que a caracterização da emergência deve ser feita em declaração do médico assistente, e não por junta médica da operadora.

A argumentação da apelante de que o tratamento conservador deveria ser tentado por dois a três meses ignora a realidade dos autos. A autora encontra-se em tratamento desde o ano de 2021, conforme documentação acostada, sem qualquer melhora do quadro. Já se passaram mais de quatro anos de tratamento conservador sem sucesso, período que extrapola amplamente o prazo sugerido pela própria apelante.

Mais grave ainda é constatar que, passados mais de dois anos desde o deferimento da tutela de urgência, a apelante não cumpriu a determinação judicial, deixando a apelada sem o tratamento necessário, em flagrante desrespeito à ordem judicial e com grave risco à saúde da paciente.

A própria delonga processual, causada em grande parte pela resistência da operadora, funciona como prova adicional da necessidade do procedimento, uma vez que o quadro degenerativo da autora naturalmente se agravou ao longo deste período.

O plano de saúde pode, nos termos da legislação e da jurisprudência consolidada, estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tratamento a ser utilizado quando a doença está coberta. A imposição de restrições quanto ao tipo de procedimento ou material a ser utilizado, quando indicados por médico especialista para tratamento de patologia coberta pelo contrato, configura prática abusiva que deve ser rechaçada pelo Judiciário.

Neste sentido, colaciono precedente do Superior Tribunal de Justiça:

"AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. ALEGAÇÃO DE OFENSA AOS ARTIGOS 458, II, E 535 DO CPC. PRAZO PRESCRICIONAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA DATA DA RECUSA DO PAGAMENTO PELA SEGURADORA. SÚMULA 7/STJ. TRATAMENTO HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO. (...) 3. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado." (AgRg no Ag 1325939/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/04/2014, DJe 09/05/2014).

Passo à análise dos danos morais.

A recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde não configura mero inadimplemento contratual. Trata-se de situação que afeta intensamente o estado psicológico do segurado, que se vê privado de tratamento necessário em momento de fragilidade, gerando angústia, sofrimento e insegurança.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde, especialmente em casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento da aflição psicológica do beneficiário.

No caso dos autos, a situação é ainda mais gravosa. A autora não apenas teve negado o procedimento necessário, como permanece há mais de dois anos sem o tratamento, mesmo após a concessão de tutela de urgência pelo Poder Judiciário. Durante todo este período, a apelada convive com dores crônicas, limitações funcionais e o receio fundado de perder os movimentos e ficar dependente de cadeira de rodas.

A conduta da apelante demonstra descaso não apenas com a saúde da segurada, mas também com a determinação judicial, o que agrava significativamente o dano moral experimentado.

Quanto ao valor da indenização, o quantum de R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrado na sentença mostra-se adequado e proporcional ao caso concreto. O valor observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não constituindo fonte de enriquecimento sem causa, mas ao mesmo tempo atende ao caráter compensatório e pedagógico da condenação, considerando a gravidade da conduta da operadora e sua capacidade econômica.

Por derradeiro, registro que a discussão sobre o eventual descumprimento da tutela de urgência e as astreintes devidas deverá ser objeto de análise na fase de cumprimento de sentença, conforme corretamente consignado na sentença recorrida.

Ante o exposto, voto no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso, mantendo integralmente a sentença recorrida por seus próprios fundamentos.

Majoro os honorários advocatícios devidos pela apelante em 5% sobre o valor da condenação, totalizando 20%, nos termos do artigo 85, parágrafos 2º e 11, do Código de Processo Civil.

Por fim, advirto a parte de que a reiteração das razões já expressamente analisadas implicará o reconhecimento de comportamento protelatório, passível de aplicação de multa, na forma do art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Relator