PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8008983-91.2024.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: DANIELLE GALVAO SANTANA e outros |
| Advogado(s): ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO, FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO |
| APELADO: BRADESCO SAUDE S/A e outros |
| Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO, ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO |
I – REJEIÇÃO DA PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA TERRITORIAL
A Bradesco Saúde S/A defendeu que o Juízo da Comarca de Salvador seria incompetente para apreciar o feito, ao argumento de que a consumidora reside no município de Santo Antônio de Jesus/BA.
Antecipa-se que a preliminar de incompetência territorial arguida pela operadora de saúde não merece acolhimento.
A matéria relativa à competência territorial para o processamento da presente demanda já foi objeto de decisão definitiva por esta Quinta Câmara Cível no julgamento do Agravo de Instrumento nº 8027830-47.2024.8.05.0000, que transitou em julgado em 09 de agosto de 2024.
Dessa forma, operou-se a preclusão consumativa e a coisa julgada formal sobre a questão, obstando nova discussão da matéria nesta sede recursal.
Ademais, em se tratando de relação de consumo, a facilitação da defesa dos direitos do consumidor autoriza a propositura da ação no foro de domicílio do réu ou de suas filiais, conforme opção exercida pela autora.
Rejeita-se, pois, a preliminar em exame.
II – REJEIÇÃO DA PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA DEFERIDA À CONSUMIDORA. JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE DOS RECURSOS
De início, rejeita-se a preliminar de impugnação à gratuidade de justiça formulada em pela Operadora de Saúde, uma vez que as meras alegações formuladas pela Bradesco Saúde, dissociadas de qualquer suporte probatório, não se mostram suficientes para elidir a presunção de hipossuficiência que pende em favor da segurada, pessoa natural. Neste sentido, a jurisprudência do STJ:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. PESSOA FÍSICA. HIPOSSUFICIÊNCIA. PRESUNÇÃO LEGAL. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. No caso concreto, a Corte de origem manteve a decisão de primeira instância, no sentido de indeferir a gratuidade de justiça, com amparo apenas na falta de comprovação da hipossuficiência da pessoa natural, situação que contraria a presunção legal prevista no art. 99, § 3º, do CPC. 2. Agravo interno provido, para conceder a gratuidade de justiça.
(STJ - AgInt no AREsp: 2108561 MG 2022/0110563-9, Data de Julgamento: 03/10/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 21/10/2022)
PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. JUSTIÇA GRATUITA. CRITÉRIO ABSTRATO. INADMISSIBILIDADE. 1. É assente na jurisprudência do STJ que a simples declaração de hipossuficiência da pessoa natural, ainda que dotada de presunção iuris tantum, é suficiente ao deferimento do pedido de gratuidade de justiça quando não ilidida por outros elementos dos autos. 2. Esta Corte Superior rechaça a adoção única de critérios abstratos, como a aferição de renda inferior a cinco salários mínimos, por não representar fundadas razões para a denegação da gratuidade de justiça. 3. Agravo interno desprovido.
(STJ - AgInt no REsp: 1940053 AL 2021/0159169-4, Relator: Ministro GURGEL DE FARIA, Data de Julgamento: 04/10/2021, T1 - PRIMEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 21/10/2021)
Não fosse isto, nota-se que, no ID 102395740, a consumidora colacionou aos autos o seu contracheque, onde consta a informação de que a segurada exerce o cargo em comissão de Chefe de Divisão no Município de Santo Antônio de Jesus, auferindo rendimento bruto mensal de R$ 2.250,00 e valor líquido de R$ 2.067,30 (ID 102395740). Tais rendimentos evidenciam a impossibilidade da segurada de arcar com as custas processuais e honorários advocatícios sem prejuízo de sua própria subsistência.
Em face do exposto, rejeita-se a preliminar suscitada pela Bradesco Saúde.
CONHEÇO de ambos os recursos, porque presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. Comprovantes de custas da BRADESCO SAÚDE S/A colacionados ao ID 102395862. Custas dispensadas para a segurada, considerando que DANIELLE GALVÃO SANTANA é beneficiária da justiça gratuita, deferida na decisão de ID 102395824.
III – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL, COM INDICAÇÃO DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO, FIXADO EM R$ 2.000,00 (DOIS MIL REAIS), PARA R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). PATAMAR ADOTADO PELO TJBA EM DEMANDAS ANÁLOGAS.
A Operadora de Saúde defendeu a legalidade da negativa de cobertura da cirurgia bucomaxilofacial e dos materiais especiais indicados pelo cirurgião assistente, sob o fundamento de que a junta médica realizada pela seguradora concluiu pela ausência de pertinência técnica do procedimento em ambiente hospitalar.
A relação jurídica travada entre as partes submete-se às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, conforme inteligência da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. Desse modo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, vedando-se práticas que coloquem o vulnerável em desvantagem exagerada ou que limitem direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato.
O relatório emitido pelo profissional assistente (ID 102395828) atestou que a paciente apresentava quadro clínico grave decorrente de complicações de cirurgia ortognática anterior, caracterizado por infecção nos materiais de síntese, fístula bucosinusal crônica, drenagem de secreção purulenta e pseudoartrose da maxila, gerando dor intensa, edema e limitação funcional severa.
Diante do referido quadro de saúde, o cirurgião que assiste a segurada indicou a necessidade de uma série de abordagens cirúrgicas em ambiente hospitalar, sob anestesia geral, com caráter de urgência (ID 102395729).
Neste sentido, destaca-se um trecho do referido relatório médico:
“Justificativa para Urgência e Autorização de Materiais
Dado o quadro clínico grave da paciente Danielle Galvão Santana, é imperativo que a reoperação seja realizada com a máxima urgência. A falta de união dos cotos ósseos (pseudoartrose), associada à infecção nos materiais de síntese, coloca a paciente em risco iminente de complicações sistêmicas e de perda permanente da funcionalidade da maxila”. (Excerto extraído do relatório médico de ID 102395828 – destacamos).
A recusa da operadora amparou-se em parecer de junta médica que considerou os procedimentos desnecessários em ambiente hospitalar. Todavia, a instauração de junta médica para dirimir divergência técnico-assistencial encontra óbice intransponível nas próprias normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
A Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, em seu artigo 3º, I, veda expressamente a realização de junta médica ou odontológica nas situações de urgência ou emergência. Havendo expressa indicação de urgência pelo profissional que acompanha a paciente, motivada pelo risco de infecção sistêmica e perda funcional da maxila, a submissão do caso a procedimento de desempate administrativo configura conduta ilegal e abusiva.
A jurisprudência deste Tribunal de Justiça da Bahia já reconheceu que, em situações de urgência, prevalece a indicação do profissional de saúde assistente, sendo nula a recusa fundada em parecer de junta médica realizada em desconformidade com as normas da agência reguladora. Vejamos:
ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADO. ACERVO DOCUMENTAL É SUFICIENTE PARA A FORMAÇÃO DO CONVENCIMENTO DO JULGADOR. CARÁTER DE URGÊNCIA. RELATÓRIO DO MÉDICO ASSISTENTE ATESTANDO DORES OROFACIAIS INTENSAS E LIMITAÇÕES FUNCIONAIS, CARACTERIZANDO A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. JUNTA ODONTOLÓGICA. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 424/2017 DA ANS. VEDAÇÃO DE REALIZAÇÃO DE JUNTA MÉDICA OU ODONTOLÓGICA EM CASOS DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. A CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL E OS MATERIAIS A ELA VINCULADOS (ÓRTESES E PRÓTESES) POSSUEM COBERTURA OBRIGATÓRIA QUANDO LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO (ART. 10, VII, DA LEI 9.656/98). HONORÁRIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO DA VERBA HONORÁRIA EM RAZÃO DO DESPROVIMENTO DO RECURSO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº 8036980-49.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE e como apelado MARIA JOSE CRUZ COVA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO AO APELO, nos termos do voto da eminente Relatora. Sala das Sessões, data registrada no sistema. Desa. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE Relatora (Classe: Apelação,Número do Processo: 8036980-49.2024.8.05.0001,Relator(a): GARDENIA PEREIRA DUARTE,Publicado em: 05/02/2026 – destacamos).
Ressalta-se que a indicação do procedimento e a escolha dos materiais necessários ao ato cirúrgico competem exclusivamente ao cirurgião assistente, que detém o conhecimento técnico sobre o estado clínico do paciente, não cabendo à operadora de plano de saúde glosar insumos ou interferir na conduta terapêutica prescrita, sob pena de colocar em risco a saúde e a integridade física do beneficiário.
A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia corrobora este entendimento, conforme se extrai do seguinte julgado de nossa lavra:
ACORDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PREJUDICADO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL DECORRENTE DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA FUNDADA EM JUNTA MÉDICA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar à operadora o custeio integral de cirurgia bucomaxilofacial, prescrita à autora MARINALVA GOMES DE SANTANA, paciente oncológica com quadro grave de osteonecrose mandibular. A operadora autorizou apenas parte da intervenção, negando cobertura de materiais com base em parecer de junta médica desempatadora, realizado nos termos da RN ANS nº 424/2017. O pedido de efeito suspensivo foi indeferido. Os embargos de declaração opostos pela agravante foram julgados prejudicados, diante do julgamento definitivo do agravo. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa parcial de cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial e materiais prescritos por equipe médica assistente, com base em parecer de junta médica da operadora; (ii) verificar se estão presentes os requisitos para manutenção da tutela de urgência concedida em primeira instância. III. RAZÕES DE DECIDIR O direito à saúde é direito fundamental com previsão constitucional expressa (CF/1988, arts. 6º e 196), e impõe interpretação protetiva dos contratos de plano de saúde, à luz dos princípios da dignidade da pessoa humana, da função social do contrato e da boa-fé objetiva. A prescrição médica individualizada emitida por profissionais que acompanham diretamente o paciente prevalece sobre o parecer de junta médica da operadora, especialmente quando o procedimento indicado visa tratar complicações decorrentes de patologia coberta pelo plano. A negativa parcial de cobertura com base em parecer técnico genérico e sem demonstração específica da inadequação dos materiais solicitados configura conduta abusiva, vedada pelo Código de Defesa do Consumidor (arts. 47 e 51, §1º, II). A cirurgia bucomaxilofacial prescrita decorre de osteonecrose medicamentosa provocada por tratamento oncológico, sendo indissociável da cobertura contratual, não se tratando de procedimento meramente odontológico, mas sim hospitalar, conforme previsto na RN ANS nº 465/2021 e Súmula Normativa ANS nº 11. O rol da ANS possui caráter exemplificativo, e não impede a cobertura de tratamentos eficazes e clinicamente indicados, mesmo que não expressamente listados, conforme jurisprudência consolidada do STJ (REsp 1.846.108/SP; AgInt no REsp 1986692/SP). A documentação médica demonstra a urgência da situação clínica da agravada, com infecção ativa, dor intensa e risco de agravamento sistêmico, justificando a medida de urgência deferida. O periculum in mora é evidente diante do risco de progressão da lesão mandibular e comprometimento da continuidade do tratamento quimioterápico. Por outro lado, não se verifica periculum in mora reverso, pois eventual prejuízo econômico à operadora é reparável. A exigência de prova pericial não impede a concessão da tutela de urgência quando presentes os requisitos legais, sendo que os documentos médicos já juntados demonstram adequadamente a necessidade do procedimento. IV. DISPOSITIVO Recurso de Embargos de Declaração Prejudicado. Agravo de Instrumento desprovido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8061346-24.2025.8.05.0000, em que figuram, como agravante, SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, e, como agravada, MARINALVA GOMES DE SANTANA, ACORDAM os Desembargadores integrantes Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em julgar prejudicado o recurso de embargos de declaração e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento; e assim o fazem pelas razões que integram o voto do Relator. Sala das Sessões, data registrada no sistema. Des. Jorge Barretto Relator (Assinado eletronicamente) ( Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8061346-24.2025.8.05.0000,Relator(a): JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA,Publicado em: 12/02/2026 – destacamos).
Registre-se que o princípio basilar de toda interpretação contratual é o da boa-fé objetiva. Portanto, ainda que o plano de saúde possa estabelecer cláusulas limitativas, não há de se permitir o abuso, ou seja, o estabelecimento de condições que coloquem em risco o bem jurídico tutelado ou que impeçam o tratamento adequado da enfermidade.
Somente o médico que assiste a paciente tem responsabilidade e competência para prescrever o tratamento mais adequado para a enfermidade que o acomete. Assim, havendo prescrição médica idônea, como no caso dos autos, não cabe ao plano de saúde avaliá-la ou questionar sua eficácia. Segundo o STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo e tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui MATERIAL essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. A propósito:
2. O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS.(AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)
Neste mesmo sentido, os julgados a seguir, oriundos do TJBA e que apresentam similitude fática à hipótese dos autos:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. FORNECIMENTO DE MATERIAL. COBERTURA NEGADA. IMPOSSIBILIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS PRESENTES. RECURSO IMPROVIDO. (TJ-BA - AI: 80256876120198050000, Relator: CYNTHIA MARIA PINA RESENDE, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/04/2020) – Destacou-se.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA DEFERIDA NA PRIMEIRA INSTÂNCIA. IRRESIGNAÇÃO DO RÉU. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Considerando-se que o feito principal se encontra totalmente instruído, reputa-se prejudicada a apreciação do agravo interno interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, ora agravante, contra a decisão monocrática que não concedeu o efeito suspensivo postulado. 2. Convergindo para a análise dos autos, depreende-se da inicial que o autor é beneficiaria de Plano de Saúde administrado pela empresa agravante, tem diagnóstico de “alteração óssea severa maxilomandibular, alteração funcional de mastigação e respiração. Diagnóstico realizado há 08 meses. Deficiência de terço médio da face, deficiência AP de maxila e Micrognatia severa Rotação horária maxilomandibular. Birretrusão maxilomandibular e estreitamento de face. Apnéia Obstrutiva confirmada por Polissonografia e corrigida com CPAP. 3. Destarte, o relatório médico indica a urgência do procedimento, sob pena de agravar o quadro clínico do paciente. 4. Também há probabilidade do direito do agravado, na medida em que a súmula normativa n.º 11 da ANS estabelece que "2. A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora". 5. Quanto à alegação de excesso de procedimentos, não consta prova alguma de que a divergência tenha sido levada ao conhecimento do profissional que atende ao autor. De qualquer forma, comprovado o exagero dos materiais e procedimentos, após a instrução processual, a agravante poderá reverter o prejuízo financeiro. 6. Vale ressaltar que, no momento atual, cabe apenas verificar se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência, valendo observar que, enquanto não julgada a controvérsia entre as partes, há um bem maior a ser preservado, que é a vida e a saúde do agravado, assegurado pela Constituição Federal, consoante arts. 6.º e 196. Agravo interno prejudicado. Recurso Improvido. (TJ-BA - AI: 80127091820208050000, Relator: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/08/2020) – Destacou-se.
Neste ponto, destaca-se que, tanto a decisão de ID 102395843, quanto a decisão de ID 102395829, que foram confirmadas na sentença, já determinaram que o tratamento fosse realizado na rede credenciada da Operadora de Saúde. Vejamos:
“Ante o exposto, evidenciada a existência de prova inequívoca do alegado e havendo fundado receio de dano irreparável consistente no agravamento da saúde da parte autora, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar que o plano de saúde demandado proceda a AUTORIZAÇÃO e CUSTEIO dos procedimentos necessários para o tratamento cirúrgico da parte autora, ficando a cargo do pólo passivo a escolha e contratação do profissional/equipe bem como hospital credenciado que atendam aos requisitos médicos e legais incidentes no caso no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 300,00 (trezentos reais), esta limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais)”. (Excerto extraído da decisão de ID 102395829 – destacamos).
“Ante o exposto, DETERMINO que a seguradora ré, no prazo improrrogável de 24 (vinte e quatro) horas, CUMPRA INTEGRALMENTE a decisão liminar proferida, efetivando a escolha e contratação de profissional/equipe e hospital credenciados para a realização do procedimento cirúrgico da parte autora, devendo entrar em contato com esta para coordenar data e horário viáveis para a realização do procedimento, sob pena de majoração de multa e bloqueio, caso necessário”. (Excerto extraído da decisão de ID 102395843 – destacamos).
O referido entendimento está alinhado à jurisprudência do STJ, que é firme no sentido de que a realização de atendimentos fora da rede de saúde conveniada pelos planos de saúde constitui situação excepcional, só devendo ocorrer quando for demonstrada a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e a urgência ou emergência do procedimento, in verbis:
PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.(…) 4. Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário - sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a Segunda Seção também firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). (AgInt no AREsp n. 2.083.773/MS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 22/2/2023 – destaques acrescidos)
Assim, a sentença já determinou que o procedimento cirúrgico deverá ser autorizado pela Operadora de Saúde, preferencialmente com profissionais e em hospital integrante da sua rede credenciada, de modo que não há o que se reformar neste particular.
É inconteste que a consumidora possuía a justa expectativa de realizar a cirurgia bucomaxilofacial que lhe foi prescrita. Ao criar óbices para autorizá-la, a Operadora de Saúde afrontou os princípios da boa-fé objetiva, da confiança, da informação e da transparência, razão pela qual é inequívoca a configuração da sua responsabilidade civil.
Ademais, o STJ já se manifestou especificamente sobre a matéria, firmando entendimento no sentido de que a recusa do Plano de Saúde agrava a situação psicológica de quem já se encontra em estado de dor e enseja reparação por danos morais, como se observa a seguir:
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. (AgInt no REsp 1876468/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/09/2020, DJe 07/10/2020) – Destacou-se.
RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. ABLAÇÃO DA MAMA QUANDO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE CÂNCER. NECESSIDADE DE MAMOPLASTIA REPARADORA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL.
1. A jurisprudência desta Corte tem como assente que a injusta recusa à cobertura do plano de saúde gera dano moral, pois agravada a situação de aflição psicológica e de angústia do usuário, que ademais se encontra com a saúde debilitada.
2. A negativa de cobertura supera os inconvenientes de eventual descumprimento contratual que seriam resolvidos com apoio nas cláusulas do contrato e no direito contratual, podendo adentrar na seara do vilipêndio à dignidade do contratante. (AgInt no REsp 1772800/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/09/2020, DJe 24/09/2020) – Destacou-se.
Comprovada a ilicitude na conduta da Operadora de Saúde, que agravou o sofrimento da consumidora, mostra-se indispensável a reparação pelos danos morais suportados, principalmente por ser a saúde um bem essencial à vida.
No tocante ao quantum indenizatório, o magistrado a quo condenou a Operadora de Saúde ao pagamento do montante de R$ 2.000,00 (dois mil reais). O quantum indenizatório fixado deve ser MAJORADO para o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) pelo fato de que tal quantia, além de estar de acordo com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, se encontra no patamar adotado pelo TJBA em casos similares, como se observa a seguir:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL. PLANO DE SAÚDE. VERIFICADA A CORRESPONDÊNCIA ENTRE AS ALEGAÇÕES E A SENTENÇA RECORRIDA. NÃO CONHEÇO DA IMPUGNAÇÃO A CONCESSÃO DA TUTELA ANTECIPADA, BEM COMO DA FIXAÇÃO DA MULTA EM RAZÃO DO DESCUMPRIMENTO. IMPUGNAÇÃO A GRATUIDADE DA JUSTIÇA. NÃO ACOLHIDA. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. POSSIBILIDADE. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À VIDA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM HOSPITAL. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO REDUZIDO PARA R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS) DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO EM PARTE. ACORDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8050837-41.2019.8.05.0001, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e como apelada ELIO DE SOUZA LEMOS. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER EM PARTE E DAR PROVIMENTO EM PARTE NA PARTE CONHECIDA, nos termos do voto do relator. Salvador, . Presidente ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS Juiz de Direito Substituto do Segundo Grau – Relator Procurador (a) de Justiça
(TJ-BA - APL: 80508374120198050001 2ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR, Relator: ALBERTO RAIMUNDO GOMES DOS SANTOS, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/06/2022 – destacamos).
APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANSERV. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA CORREÇÃO DE DISFUNÇÃO TEMPORO-MANDIBULAR. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. VIOLAÇÃO AOS ARTS. 422 E 423 DO CC/02 C/C ART. 14 DO DECRETO 9.552/2005. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. INDENIZAÇÃO ESTABELECIDA EM R$5.000,00 (CINCO MIL REAIS). QUANTUM QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. APELO CONHECIDO E IMPROVIDO.
(TJ-BA - APL: 05127889820188050080, Relator: REGINA HELENA RAMOS REIS, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/02/2021 – destacamos)
ACORDÃO APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. PEDIDO DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALISTA NA REDE. REQUISITO DE COBERTURA PREENCHIDO. NEGATIVA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DO CDC. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR. SÚMULA NORMATIVA 11/2007 DA ANS QUE ESTABELECE QUE AS INTERNAÇÕES HOSPITALARES PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE BUCO-MAXILO-FACIAIS DEVEM SER LIBERADAS PELAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE, ATÉ MESMO QUANDO REALIZADAS POR CIRURGIÕES DENTISTAS, QUE NÃO INTEGRAM SUA REDE CREDENCIADA. COBERTURA DEVIDA. CONDUTA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. (...) 7. Nesta hipótese, há de se reconhecer ao consumidor o direito de escolha do profissional com o qual queira realizar a cirurgia, já que não lhe fora apontado outro com a mesma especialidade na rede credenciada. 8. Outrossim, a controvérsia resulta solvida pelo disposto nos itens 1 e 2, da Súmula 11, da ANS, editada nestes termos: “2. A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora” . 9. Destarte, a situação vivenciada pelo apelado configura dano moral indenizável, eis que a injusta recusa pelo plano de saúde, em autorizar os procedimentos, certamente ultrapassa a esfera do mero aborrecimento, pois tal fato agrava o estado de aflição psicológica e de angústia no espírito dos beneficiários, que já se encontram em condições de dor e de abalo psicológico. 10. Na hipótese dos autos, o valor fixado para a indenização por danos morais, R$ 5.000,00 (cinco mil reais), revela-se adequado à situação, não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação cível n.º 8018718-90.2020.805.0001, de Salvador, na qual figuram concomitantemente como Apelante Sul América Cia de Seguro Saúde S/A e, Apelado Felipe Meneses de Almeida Rios, Acordam os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível, do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em conhecer e negar provimento ao recurso, pelos motivos adiante expendidos. Sala das Sessões, de de 2020. Presidente Desª. Joanice Maria Guimarães de Jesus Relatora Procurador (a) de Justiça JG18
(TJ-BA - APL: 80187189020208050001, Relator: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/12/2020 – destacamos).
IV - PARÂMETROS DE FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ART. 85, § 2º DO CPC
Na forma do art. 85, §2º, do CPC, a sentença condenará a parte vencida a pagar honorários advocatícios ao patrono da parte vencedora, os quais devem ser fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou sobre o valor atualizado da causa, quando não for possível mensurar o efeito patrimonial da condenação. Veja-se a prescrição legal sobre a matéria e o entendimento do STJ:
Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor.
(…) § 2º Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos:
I - o grau de zelo do profissional;
II - o lugar de prestação do serviço;
III - a natureza e a importância da causa;
4. A Segunda Seção do STJ, em recente julgamento, entendeu que "o § 2º do art. 85 do CPC de 2015 veicula a regra geral e obrigatória de que os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados no patamar de 10% a 20%: (I) do valor da condenação; ou (II) do proveito econômico obtido: ou (III) não sendo possível mensurá-lo, do valor atualizado da causa", relegando "ao § 8º do art. 85 a instituição de regra excepcional, de aplicação subsidiária, para as hipóteses em que, havendo ou não condenação: (I) for inestimável ou irrisório o proveito econômico obtido; ou (II) for muito baixo o valor da causa", afastando-se ainda o entendimento de que o referido § 8º - que possibilita a fixação dos honorários por equidade - poderia ser utilizado nas causas de grande valor (REsp n. 1.746.072/PR, Relator para acórdão o Ministro Raul Araújo, DJe de 29/3/2019).
(AgInt no AREsp 1808849/PR, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, DJe 28/05/2021 – excerto da ementa com grifos aditados)
No caso concreto, a Operadora de Saúde foi condenada ao pagamento de honorários advocatícios no importe de 10% (dez por cento) sobre o sobre o valor da condenação. Nesta seara, o STJ já se manifestou expressamente no sentido de que “nas lides em que se discute a extensão da cobertura assistencial por parte dos planos de saúde, a obrigação de fazer determinada na sentença possui natureza condenatória e pode ser economicamente aferida, por meio do valor da cobertura indevidamente negada”, como se verifica nos precedentes a seguir colacionados:
1. De acordo com a jurisprudência desta Corte, a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte do plano de saúde pode ser economicamente aferida, por meio do valor da cobertura indevidamente negada. Nesse sentido, tal montante deve repercutir no cálculo da verba sucumbencial, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC/2015. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no AREsp 1666807/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 27/09/2021, DJe 01/10/2021)
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA CALCULADOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. Nas lides em que se discute a extensão da cobertura assistencial por parte dos planos de saúde, a obrigação de fazer determinada na sentença possui natureza condenatória e pode ser economicamente aferida, por meio do valor da cobertura indevidamente negada.
2. A decisão judicial transitada em julgado com a procedência dos pedidos de cumprimento da obrigação de fazer (fornecimento de cobertura de procedimento médico-hospitalar) e da obrigação de pagar quantia certa (compensação por danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações impostas à operadora de plano de saúde. (AgInt no REsp 1896523/CE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 11/05/2021)
3. Nos conflitos de direito material acerca do alcance da cobertura de procedimentos médico-hospitalares, é inegável que a obrigação de fazer determinada na sentença não só ostenta natureza condenatória como também possui um montante econômico aferível, expresso pelo valor da cobertura indevidamente negada.
4. O título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado a título de compensação do dano moral) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as obrigações a que foi condenada a operadora de plano de saúde.
5. Hipótese em que o montante econômico da obrigação de fazer imposta na sentença corresponde ao valor do "tratamento com o emprego da prótese indicada nos termos do relatório médico", incluindo "todas as despesas médicas e hospitalares decorrentes do procedimento cirúrgico a ser realizado em estabelecimento credenciado".
6. Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp 1765691/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 15/10/2020 – excerto da ementa com grifos aditados).
Assim sendo, o valor dos honorários advocatícios deve incidir sobre a soma dos valores referentes às obrigações de pagar e de fazer (consistente no valor do tratamento cirúrgico deferido à segurada).
V – CONCLUSÃO
Ante o exposto, voto no sentido de rejeitar as preliminares, CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE E NEGAR-LHE PROVIMENTO e em CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO DA CONSUMIDORA E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL para: (i) majorar o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais); e (ii) determinar que os honorários advocatícios deverão incidir sobre o proveito econômico obtido pela consumidora, consistente na soma do valor do tratamento com o da condenação por danos morais. Mantém-se a sentença em seus demais termos.
Sala das Sessões, de de 2026.
PRESIDENTE
DESª CARMEM LÚCIA SANTOS PINHEIRO
RELATORA
PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA