APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA E RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DAS COOPERATIVAS DA REDE DO SISTEMA UNIMED. HIDROCEFALIA DE PRESSÃO NORMAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS MÉDICOS. JUNTA MÉDICA REALIZADA EM DESCONFORMIDADE COM RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA MÉDICA. BENEFICIÁRIA IDOSA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. . DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO PROPORCIONAL E RAZOÁVEL. APELAÇÃO CONHECIDA E NÃO PROVIDA.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8016594-95.2024.8.05.0001, em que figuram como apelante UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e como apelada WANDA ARMOND CORDEIRO.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO à apelação, nos termos do voto do eminente Relator.

Cuida-se de apelação cível interposta por Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda. contra sentença proferida pelo Juízo da 6ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória por danos morais ajuizada por Wanda Armond Cordeiro em face da ora apelante.

Conforme relato constante na petição inicial, Id n. 79214420, a autora, pessoa idosa, com mais de 84 anos à época da propositura da ação, fora diagnosticada com quadro de Hidrocefalia de Pressão Normal (HPN), e, diante da gravidade do seu quadro clínico, sobremaneira por ser possuidora de outras comorbidades, foi prescrito para a mesma a realização de tratamento cirúrgico de Derivação Ventrículo Peritoneal com sistema de Válvula, Implante de Cateter Intracraniano e Implante de Cateter Peritoneal.

Ocorre a ré, ora apelante, por meio da submissão da solicitação da autora à análise por Junta Médica - Ids. n. 79214431 e 79214432 -, concluiu pela negação da cobertura dos procedimentos de implante de cateter intracraniano e implante de cateter peritoneal tal como prescrito pelo médico da autora, desautorizando ainda a utilização de alguns materiais cirúrgicos necessários à referida intervenção cirúrgica.

Dessa maneira, a ora apelada ingressou em juízo objetivando que a operadora do plano de saúde autorize e concorra com a cobertura integral do procedimento cirúrgico tal como prescrito pelo seu médico, inclusive dos materiais cirúrgicos que foram solicitados, pleiteando ainda a condenação da ré à compensação financeira do dano moral decorrente da referida negativa abusiva.

No Id n. 79214450, o Juízo de origem, dada a presença dos requisitos legais, deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, no sentido de obrigar a ré à "realização do procedimento cirúrgico descrito no relatório médico de ID n. 430135714, mais o fornecimento de TODOS os materiais solicitados pelo médico do Autor", valendo aqui registrar que tal procedimento já fora realizado, consoante manifestação da parte autora no Id n. 79214563.

Após a apresentação de contestação no Id n. 79214533 e respectiva réplica no Id n. 79214564, sobreveio a sentença de parcial procedência proferida no Id n. 79214583, que confirmou a tutela de urgência antes deferida e, além disso, condenou a ré, ora apelante, ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, mais acréscimos legais. A ré ainda restou condenada ao pagamento das despesas do processo e honorários sucumbenciais em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Assim, a parte ré se insurge por meio da apelação apresentada no Id n. 79214584, alegando que transferiu a sua carteira de beneficiários para a Unimed-FERJ, razão pela qual se encontraria impossibilitada de cumprir as obrigações. No mérito, argumenta que houve autorização parcial dos procedimentos conforme parecer de junta médica externa especializada, ausência de ato ilícito e inexistência de danos morais indenizáveis.

A apelada apresentou contrarrazões reiterando os argumentos da inicial, sustentando a inadmissibilidade da junta médica em casos de urgência/emergência conforme Resolução Normativa 424/2017 da ANS, a abusividade da negativa e a configuração de danos morais pela recusa indevida, requerendo a manutenção integral da sentença.

Elaborei o respectivo Voto e peço inclusão em pauta para a apreciação do Colegiado desta Colenda Câmara.

O recurso é tempestivo e devidamente preparado, por conseguindo estando preenchidos os pressupostos de admissibilidade recursal.

Inicialmente, no que tange à alegada transferência da carteira de beneficiários da Apelante para a para a Unimed-FERJ, tem-se que tal fato não elide a responsabilidade da apelante pelos fatos ocorridos durante a vigência dos contratos sob sua administração, sem olvidar que prevalece o entendimento jurisprudencial da responsabilidade solidária das cooperativas de trabalho médico integrantes do sistema Unimed. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE DEMANDADA. 1. Segundo a jurisprudência desta Corte, as cooperativas de trabalho médico integrantes do sistema Unimed compõem uma rede interligada, que transmite ao consumidor a aparência de que os serviços por ela oferecidos têm abrangência nacional, e possuem responsabilidade solidária. Aplicação da Súmula 83 do STJ. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.119.973/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 26/6/2024)

No mérito, a controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de cobertura pela operadora de plano de saúde dos procedimentos cirúrgicos prescritos para tratamento de Hidrocefalia de Pressão Normal em beneficiária idosa que não se enquadrava integralmente nos critérios das diretrizes utilizadas pela junta médica da operadora.

O caso não apresenta complexidade jurídica, tratando-se de matéria rotineiramente enfrentada pelos Tribunais pátrios. A jurisprudência consolidou o entendimento de que as operadoras de planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. A abusividade reside exatamente no fato de não poder o paciente, em razão de limitação procedimental, ser impedido de receber tratamento com o método adequado disponível quando instalada a doença coberta.

No presente caso, verifica-se que a paciente apresenta quadro de Hidrocefalia de Pressão Normal, patologia grave que, quando não tratada adequadamente, pode resultar em sequelas neurológicas irreversíveis. O quadro clínico apresenta caráter de urgência conforme relatório médico especializado, não havendo controvérsia quanto à necessidade médica do procedimento para o tratamento da patologia diagnosticada.

A Resolução Normativa 424/2017 da ANS, invocada pela apelante para justificar a realização de junta médica, estabelece expressamente em seu art. 3º, inciso I, que não se admite a realização de junta médica em situações de urgência ou emergência. O relatório médico é claro ao destacar o caráter urgente do procedimento, com risco de sequelas irreversíveis, circunstância que, por si só, vedaria a instauração de junta médica.

Ademais, compete exclusivamente ao médico assistente que acompanha o paciente a indicação do tratamento e dos materiais mais adequados ao caso, não cabendo à operadora interferir na orientação terapêutica do profissional habilitado. A negativa de cobertura baseada exclusivamente em parecer de junta médica implementada em desconformidade com a regulamentação da ANS revela-se manifestamente abusiva e contrária aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - HIDROCEFALIA DE PRESSÃO NORMAL - INSERÇÃO DE VÁLVULA DE PRESSÃO AJUSTÁVEL - PROCEDIMENTO E MATERIAL MÉDICO INDICADO POR ESPECIALISTA - NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA - DANO MORAL CONFIGURADO - QUANTUM INDENIZATÓRIO. Apesar de a assistência a saúde ser livre à iniciativa privada, a liberdade econômica não pode ser exercida de forma absoluta, encontrando limitações na boa-fé objetiva e na função social do contrato. A indicação de tratamento realizada pelo médico que acompanha o paciente prevalece, a princípio, sobre o parecer contrário de junta médica em relação ao procedimento cirúrgico pleiteado, sobretudo quando houver indícios de que a sua não realização pode gerar risco de agravamento do quadro clínico do paciente. A negativa indevida de prestação de tratamento médico indicado por profissional médico competente à paciente em grave estado de saúde, é causa inequívoca de dano moral, pois gera aflição, angústia e sofrimento, além de representar afronta ao direito à vida e à dignidade da pessoa humana . Ao arbitrar o quantum indenizatório devido a título de danos morais, deve o Julgador se atentar para o caráter dúplice da indenização (punitivo e compensatório), bem como às circunstâncias do caso concreto, sem perder de vista os princípios da proporcionalidade, da razoabilidade e da vedação ao enriquecimento sem causa. (TJ-MG - Apelação Cível: 50016011920248130699, Relator.: Des.(a) Mônica Libânio, Data de Julgamento: 23/10/2024, Câmaras Cíveis / 11ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 24/10/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI. HIDROCEFALIA DE PRESSAO NORMAL. NECESSIDADE DE CIRURGIA PARA COLOCAÇÃO DE VÁLVULA AJUSTÁVEL PROGRAMÁVEL SOPHY (HIDROCEFALIA) . RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICOS/HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. URGÊNCIA E GRAVIDADE CARACTERIZADAS. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PODE ENUMERAR QUAIS AS DOENÇAS PARA DAR COBERTURA, MAS NÁO PODE INDICAR TRATAMENTO OU MATERIAIS PARA TRATAMENTO, COMPETÊNCIA EXCLUSIVA DE PROFISSIONAL MÉDICO . 1. Incontroverso que a autora foi acometida de hidrocefalia de pressão normal, necessitando de atendimento de urgência, com colocação de válvula de ajuste da pressão intracraniana, material indicado pelo profissional médico. 2. Os planos de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos, uma vez que o autor é destinatário final dos serviços prestados, mediante remuneração, pela ré . Contratantes são seres humanos e como tal devem ser tratados, não sendo produtos de mercado e inseridos dentro de metas de produtividade e lucro. 3. A operadora do plano de saúde pode estabelecer para quais doenças vai prestar cobertura, mas não pode indicar ou interferir no tratamento... indicado pelo profissional da medicina, competência exclusiva do médico. 4. Transtornos que ultrapassaram o mero aborrecimento rotineiro de decorrente de descumprimento contratual, totalmente ausente sentimento de humanidade e solidariedade. NEGARAM PROVIMENTO AO APELO . ( Apelação Cível Nº 70070637335, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator.: Alex Gonzalez Custodio, Julgado em 26/10/2017). (TJ-RS - AC: 70070637335 RS, Relator: Alex Gonzalez Custodio, Data de Julgamento: 26/10/2017, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 31/10/2017)

Quanto aos danos morais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem reconhecido que a recusa indevida de cobertura médica por operadora de plano de saúde configura dano moral, especialmente em situações de urgência médica envolvendo paciente idoso em grave estado de saúde. A negativa injustificada de procedimento essencial à preservação da saúde e da vida causa aflição, angústia e sofrimento que ultrapassam o mero aborrecimento cotidiano.

Outrossim, o valor arbitrado de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se proporcional e razoável às circunstâncias do caso, atendendo às funções compensatória e pedagógica da indenização por danos morais.

Diante do exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO à apelação.

Nos termos do § 11, art. 85, CPC, os honorários advocatícios de sucumbência arbitrados na sentença apelada ficam majorados para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação.

Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8016594-95.2024.8.05.0001
Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível
APELANTE: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
Advogado(s): JULIANA ARCANJO DOS SANTOS, BRUNA APARECIDA RONDELLI DAVIMERCATI
APELADO: WANDA ARMOND CORDEIRO
Advogado(s):LUIZA MACEDO DE ANDRADE

Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8016594-95.2024.8.05.0001
Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível
APELANTE: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
Advogado(s): JULIANA ARCANJO DOS SANTOS, BRUNA APARECIDA RONDELLI DAVIMERCATI
APELADO: WANDA ARMOND CORDEIRO
Advogado(s): LUIZA MACEDO DE ANDRADE

Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8016594-95.2024.8.05.0001
Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível
APELANTE: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
Advogado(s): JULIANA ARCANJO DOS SANTOS, BRUNA APARECIDA RONDELLI DAVIMERCATI
APELADO: WANDA ARMOND CORDEIRO
Advogado(s): LUIZA MACEDO DE ANDRADE