PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. INTERNAÇÃO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. MULTA POR DESCUMPRIMENTO. RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Pedido de tutela provisória deferido parcialmente pela 2ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, determinando à operadora de plano de saúde a autorização para internação do autor em clínica especializada no tratamento da obesidade, por 100 dias.

Agravo de instrumento interposto pela operadora, alegando ausência de cobertura contratual, exclusão do procedimento pelo rol da ANS, ineficácia do tratamento e desproporcionalidade das astreintes.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) saber se é obrigatória a cobertura contratual do tratamento de obesidade em clínica especializada, ainda que não previsto no rol da ANS; (ii) saber se a cláusula contratual que exclui tal cobertura é abusiva; e (iii) saber se as multas fixadas possuem razoabilidade e proporcionalidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A prescrição médica do tratamento em clínica especializada, diante de tentativa frustrada de tratamento ambulatorial e contraindicação de cirurgia bariátrica, revela necessidade terapêutica imprescindível, respaldada por exames e relatórios.

A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade da cobertura em casos semelhantes, ainda que não haja previsão contratual ou no rol da ANS, dada sua natureza exemplificativa.

O tratamento indicado não é meramente estético, mas voltado à preservação da saúde e da vida, sendo abusiva a exclusão contratual com base na distinção entre clínica especializada e SPA.

A jurisprudência do TJBA reforça a obrigatoriedade da cobertura e a prevalência da prescrição médica frente as cláusulas restritivas contratuais.

O rol da ANS não exaure as obrigações das operadoras, sendo mitigada sua taxatividade conforme Lei nº 9.656/98, art. 10, §13, I e II, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022.
10. As astreintes fixadas guardam compatibilidade com a obrigação, sendo adequadas à função coercitiva diante da capacidade econômica da recorrente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e improvido.
Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura contratual para tratamento de obesidade em clínica especializada, quando este é prescrito por médico assistente como imprescindível à preservação da saúde e da vida do paciente, ainda que não previsto no rol da ANS, cuja natureza é exemplificativa. As astreintes fixadas devem observar a razoabilidade e proporcionalidade, podendo ser mantidas quando compatíveis com a obrigação e com a capacidade econômica da parte devedora.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8069360-31.2024.8.05.0000 em que figura como agravante UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS e agravado LEANDRO EVANGELISTA SANTOS,

ACORDAM os Desembargadores integrantes da turma julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO ao agravo, nos termos do voto do relator.

Salvador, .

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 20 de Maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS contra decisão da MM. Juízo da 2ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que, nos autos do Procedimento Comum n°. 8144950-11.2024.8.05.0001, ajuizado por LEANDRO EVANGELISTA SANTOS, deferiu parcialmente a tutela de urgência requerida, nos seguintes termos:

Ante o exposto, DEFIRO PARCIALMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED, no prazo máximo de 10 (dez) dias, autorize o tratamento da parte autora em regime de INTERNAÇÃO, em clínica multidisciplinar especializada no tratamento de obesidade, pelo período de 100 (cem) dias, durante o qual, com antecedência de 10 (dez) dias do prazo fixado, e sem interrupção do tratamento, deverá a parte autora apresentar novo relatório médico ao Juízo, cabendo à ré arcar com todos os custos do tratamento.

Em não havendo rede credenciada ou conveniada, determino que seja no mesmo prazo autorizado o tratamento no HOSPITAL DA OBESIDADE LTDA., sob pena de pagamento de multa por descumprimento ora fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), cumulada com multa diária no valor de R$ 300,00 (trezentos reais), limitadas ao valor da causa, sem prejuízo das penalidades cabíveis.

Inconformada, a agravante sustenta a ausência de responsabilidade, pois o contrato não prevê a cobertura para estadias em SPA’s ou similares.

Alega que o tratamento por meio da internação ou semiinternação não é frutífero para a perda de peso a longo prazo, haja vista que não é adequado ao procedimento de reeducação alimentar.

Afirma que a Resolução Normativa da ANS nº 465/2021 traz que as internações visando o tratamento de obesidade são excluídas do rol obrigatório da ANS.

Argumenta que a multa foi fixada em valor desarrazoado.

Requereu a imediata concessão de efeito suspensivo e, ao final, o provimento do recurso para reformar a decisão impugnada.

Na decisão de ID 75177782 foi indeferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo.

A parte agravada apresentou contrarrazões (ID 73170809).

Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que, solicito dia para julgamento.

É o relatório.

 Salvador/BA, 23 de abril de 2025.

 Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, recebo o agravo e passo a decidir.

O presente agravo tem como objeto o inconformismo da agravante com a decisão do juízo a quo que deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para que fosse determinada a internação do agravado em clínica para tratamento da obesidade, pelo período ininterrupto de 100 dias.

Destaque-se que é da essência da relação de consumo, plenamente configurada na hipótese dos autos, a característica da hipossuficiência do consumidor, mormente em casos de contrato de adesão, sendo certo que a questão sub examine envolve plano de saúde.

Frise-se que o contrato de plano/seguro-saúde pode ser definido como transferência (onerosa e contratual) de riscos futuros à saúde do segurado (consumidor) e seus dependentes, mediante a prestação de assistência médico-hospitalar por meio de entidades "conveniadas" ou do reembolso das despesas, estipulando a administradora um prêmio a ser pago mensalmente pelo cliente, que receberá em troca assistência médica quando necessitar.

Contudo, sendo a saúde - objeto dos contratos de plano de saúde - bem de suma importância, elevado pela Constituição da República à condição de direito fundamental do ser humano, possuem as administradoras o dever redobrado de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração do pacto e na execução do contrato.

Com efeito, não se pode olvidar que o princípio da dignidade da pessoa humana pode, e deve, diante do caso concreto, se sobrepor a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e, conseqüentemente, à vida, essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias, assegurados no ordenamento jurídico pátrio.

Sobre a importância do reconhecimento da dignidade da pessoa humana, leciona GUSTAVO TEPEDINO que:

“a escolha da dignidade da pessoa humana como fundamento da República, associada ao objetivo fundamental de erradicação da pobreza e da marginalização, e de redução das desigualdades sociais, juntamente com a previsão do § 2° do art. 5°, no sentido da não exclusão de quaisquer direitos e garantias, mesmo que não expressos, desde que decorrentes dos princípios adotados pelo Texto Maior, configuram uma verdadeira cláusula geral de tutela e promoção da pessoa humana, tomada como valor máximo pelo ordenamento” (A Parte Geral do Novo Código Civil: Estudos na Perspectiva Civil Constitucional. Ed. Renovar, 2002, pág. 25)

Outrossim, não se pode perder de vista que a legislação consumerista garante que as cláusulas contratuais sejam interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, bem como que serão nulas de pleno direito as cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade e as que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor. Confira-se:

Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;

XV - estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor;

No caso dos autos, a documentação colacionada, notadamente os relatórios médicos e exames, atestam a necessidade da realização do internamento do agravado.

Com efeito, o recorrido tem diagnostico de obesidade com grau II, com tentativas ambulatoriais frustradas de emagrecimento e reganho de peso após a realização de cirurgia bariátrica.

O endocrinologista Mauricio Souza Ribeiro, CRM-BA 16344, relata, ainda, que o paciente é portador de diversas comorbidades associadas à obesidade, como: resistência a insulina, diabetes tipo 2, esteatose hepática de grau acentuado, dor crônica, dislipidemia, apneia do sono, condropatia de joelhos direito e esquerdo.

Diante de tais constatações, os médicos assistentes indicam a necessidade do recorrido ser submetida a internamento em clínica especializada no tratamento de obesidade.

Assim, em um juízo preliminar, depreende-se que o agravado, devido ao quadro de obesidade, necessita submeter-se a tratamento intensivo para perda de peso, com equipe multidisciplinar, tendo em vista o perigo de lesão grave e de difícil reparação que a demora do referido tratamento pode causar-lhe em razão das doenças decorrentes da patologia de base.

Sobre o tema, o STJ firmou entendimento que o tratamento da obesidade mórbida em clínica de emagrecimento deve ser custeado por plano de saúde, mesmo que não haja previsão contratual. Vejamos:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO. OBESIDADE MÓRBIDA. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. REANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM HARMONIA COM A ORIENTAÇÃO DESTA CORTE. SÚMULA 83 DO STJ. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. FUNDAMENTOS DO JULGADO. NÃO IMPUGNAÇÃO. SÚMULA 283 DO STF. NÃO PROVIMENTO.

1. A Corte estadual concluiu pela caracterização da obesidade mórbida da beneficiária do plano de saúde e pela obrigatoriedade de cobertura do tratamento indicado pelos médicos, bem como pela configuração de dano moral indenizável.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).

3. O Tribunal de origem julgou a causa nos moldes da jurisprudência pacífica desta Corte, segundo a qual, coberto o tratamento de saúde, a escolha da técnica a ser utilizada para sua realização cabe ao médico especialista. A cobertura do método selecionado é consectário lógico, não havendo que se restringir o meio adequado à realização do procedimento. Incide, portanto, o enunciado da Súmula 83 do STJ.

4. A ausência de prequestionamento de dispositivos legais tidos por violados impede o conhecimento do recurso especial. Aplicação das Súmulas nº 282 e 356 do STF.

5. Os fundamentos do acórdão recorrido não foram devidamente impugnados, o que atrai a incidência da Súmula 283 do STF.

6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1354589/BA, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 23/04/2019, DJe 25/04/2019)

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE.

COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Ação ordinária que busca o custeio de tratamento contra obesidade mórbida (grau III) em clínica especializada de emagrecimento, pois o autor não obteve sucesso em outras terapias, tampouco podia se submeter à cirurgia bariátrica em virtude de apneia grave e outras comorbidades, sendo a sua situação de risco de morte.

3. É possível o julgamento antecipado da lide quando as instâncias ordinárias entenderem substancialmente instruído o feito, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento (art.

130 do CPC/1973), sendo desnecessária a produção de prova pericial.

4. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). 5. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES (art. 8º, parágrafo único, da RN ANS nº 167/2008). Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA.

6. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física.

7. Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada. 8. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta.

9. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor.

10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.

12. Recurso especial parcialmente provido. (REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017)

Na mesma linha, vejamos a jurisprudência desta Corte:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO DE OBESIDADE. TRATAMENTO ESPECÍFICO. GRAVIDADE. INDICAÇÃO MÉDICA. RELATÓRIOS MULTIDICIPLINARES. CLÍNICA DE OBESIDADE REGULARMENTE INSCRITA NO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA. DEVER DE PRESTAÇÃO DO TRATAMENTO. LIMITAÇÃO DO PRAZO PARA INTERNAMENTO. POSSIBILIDADE DE PRORROGAÇÃO APÓS A REALIZAÇÃO DE PROVA TÉCNICA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. ( Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8011801-24.2021.8.05.0000,Relator(a): REGINA HELENA RAMOS REIS,Publicado em: 10/08/2021 )

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. OPERADORA DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. OBESIDADE MÓRBIDA. COMORBIDADES ASSOCIADAS. INTERNAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. COBERTURA. PRORROGAÇÃO. NECESSIDADE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PROTEÇÃO AO DIREITO À SAÚDE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO PROVIDO EM PARTE. I – O cerne da inconformidade em apreço reside no pedido de reforma da decisão de primeira instância, que deferiu em parte o pedido de prorrogação do internamento da autora em clínica especializada para tratamento de obesidade, às expensas do agravante. II – Impende destacar que o plano de saúde tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças e, nesse aspecto, a seguradora não pode recusar a cobertura assistencial contratada, tampouco decidir qual o melhor tratamento para a agravada, tarefa de competência da equipe médica assistente. Precedentes do STJ. III – O Superior Tribunal de Justiça já se posicionou pelo reconhecimento da necessidade de cobertura obrigatória de internação em clínicas especializadas para tratamento de obesidade mórbida, quando existente efetiva indicação médica. IV – Agravo de instrumento não provido, preservando a decisão que determinou que a agravante prorrogue a disponibilização do tratamento em favor da parte autora, pelo prazo de 60 (sessenta) dias, condicionada nova prorrogação à juntada de relatório médico que indique tal necessidade. ( Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8017971-12.2021.8.05.0000,Relator(a): JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO,Publicado em: 10/08/2021 )

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE ORBIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO. DETERMINADA A AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAMENTO EM CLÍNICA DE TRATAMENTO DE OBESIDADE. ANÁLISE DOS REQUISITOS PREVISTOS NO ART. 300 DO CPC. CLÁSULA CONTRATUAL DE EXCLUSÃO. ABUSIVIDADE. PRECEDENTE DO STJ. PACIENTE COM RISCO DE MORTE E SEM CONDIÇÕES DE SUBMETER-SE A CIRURGIA BARIÁTRICA. LAUDOS MÉDICOS. TRATAMENTO. PREVALÊNCIA DA OPÇÃO DO ESPECIALISTA. PRECEDENTE DO STJ. RISCO DE MORTE. PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. URGÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. O demandante ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de urgência, obtendo antecipação dos efeitos da tutela, para obrigar o plano de saúde réu a autorizar e custear o tratamento de internação em clínica (Clínica da Obesidade Ltda.) especializada em obesos, em decorrência do quadro clínico de obesidade mórbida grau III, com altura de 1,78, peso 159,1 Kg e IMC 52,2 kg/m², Hipertensão Arterial, com repolarização ventricular, Esteatose Hepática, com infiltração adiposa, com riscos de desenvolvimento de Cirrose Hepática e Câncer de Fígado, Pré-Diabetes, Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono, com frequentes DESSATURAÇÕES, além de Transtorno generalizado de Ansiedade e Depressão. 2. A tese alavancada pela recorrente de exclusão de cobertura de internação para tratamento de obesidade mórbida, calcada nas cláusulas 6.12 e 6.13 do contrato de seguro saúde firmado com o agravado, esbarra no entendimento do Superior Tribunal de Justiça – STJ que considera abusivo, em determinadas hipóteses, o regramento desta natureza. (REsp 1645762/BA). 3. Segundo relatórios firmados por médicos endocrinologista e psiquiatra o recorrido, além de sofrer risco de morte, não possui condições de submeter-se a cirurgia bariatrica, sendo recomendado o tratamento de internação. 4. “A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de ser abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, mesmo porque a opção da técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista.” (AgInt no AREsp 1555404/SP)   5.  O quadro clínico do recorrido, notadamente o risco de morte súbita a que está sujeito devido as comorbidades que acompanham a obesidade severa, caracteriza o risco de dano e a necessidade da tutela de urgência com o fito de garantir o resultado útil do processo destinado, ao fim e ao cabo, assegurar o atendimento médico. ( Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8005772-55.2021.8.05.0000,Relator(a): ALDENILSON BARBOSA DOS SANTOS,Publicado em: 04/08/2021 )

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM TUTELA ANTECIPADA. LIMINAR NÃO CONCEDIDA. INTERNAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA EM TRATAMENTO DE OBESIDADE. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. OBESIDADE MÓRBIDA. NEGATIVA DE COBERTURA. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PREVISÃO CONSTITUCIONAL. DECISÃO REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. A parte Agravante sustenta que o tratamento foi indicado, em caráter de urgência, por médico especializado. Aduz haver infração ao Código de Defesa do Consumidor, ante a validade das cláusulas restritivas. 2. Da análise dos autos, verifica-se que a parte Agravante é beneficiária de Plano de Saúde contratado junto à parte Recorrida (ID n. 14682639) e foi diagnosticada com Obesidade Grau III (CID E66), cuja condição clínica está associada a diversas comorbidades (CID M25.5; M54.4; M50;1 e M19.9), necessitando, nos termos dos relatórios médicos anexados, de tratamento multidisciplinar a ser ministrado por equipe médica em clínica especializada (ID n. 14682642). 3. No que tange à alegação, em sede de contrarrazões, de inexistência de obrigação de custear procedimento não coberto pelo plano de saúde, a mesma também não deve prosperar, eis que o caso versa além do Princípio da Legalidade, na medida em que se discute o cumprimento de mandamento constitucional concernente na proteção à vida e à saúde. 4. In casu, o princípio constitucional da Dignidade da Pessoa Humana deve prevalecer, somando-se aos direitos fundamentais à vida e à saúde, bens jurídicos de valor inestimável, os quais inviabilizam ao pleito da Agravante. 5. Negar o direito da agravada em se internar em clínica especializada em tratamento de emagrecimento seria negar o direito a saúde à mesma, que necessita da referida internação para lograr êxito em seu tratamento, tendo em vista o seu quadro de obesidade mórbida. Precedentes desta Corte. 6. Outrossim, o STJ já reconheceu que é o médico, e não o plano de saúde, quem decide sobre o tratamento do paciente, de maneira que o plano pode, tão somente, estabelecer que doenças estão sendo cobertas, jamais que tipo de tratamento é o mais adequado para a cura do mesmo. (AgInt no AREsp 1104250/SP).   7. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO, ratificando os termos da decisão de id. 14791094, para determinar que a parte Agravada, no prazo de cinco dias, autorize o internamento da parte Agravante, COM ACOMPANHANTE (arcando com os custos de acomodação e alimentação), na Clínica de Obesidade indicada na petição inicial do Recurso (ID n. 14682630 – pág. 15), pelo período inicial de 100 (cem) dias, e, após a finalização desta primeira etapa do tratamento, autorize a reinternação da parte recorrente por 02 (dois) dias ao mês pelo período de 12 (doze) meses, sob pena do pagamento de multa diária no valor de R$500,00 (quinhentos reais), limitada ao teto de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), devendo a parte Agravada, portanto, assumir o pagamento do tratamento prescrito à parte agravante, em observância aos termos dos relatórios médicos que compõem o Instrumento (ID n. 14682642 – Págs. 01/02). ( Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8010797-49.2021.8.05.0000,Relator(a): FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO,Publicado em: 03/08/2021 )

Deste modo, não pode caber ao plano de saúde a escolha técnica do melhor tratamento de saúde indicado para o paciente. A escolha da técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista.

Destarte, não se pode pretender que as prescrições efetuadas pelos médicos, que conhecem profundamente o quadro clínico do paciente, sejam à primeira vista desconsideradas. Neste momento processual, sobreleva a importância da opinião da expert que conhece as nuances do quadro clínico da agravada.

Noutro giro, apesar do rol confeccionado pela agência reguladora ser um importante referencial, não é capaz de esgotar as prestações devidas pelos planos de saúde. Assim, a mitigação da taxatividade do rol da ANS é uma realidade, uma vez que essencial a leitura de regulamentos administrativos à luz da Constituição.

Confira-se alguns exemplos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO DO AUTOR, COM TODO O MATERIAL SOLICITADO, NO HOSPITAL TAMBÉM JÁ INDICADO, CONFORME RELATÓRIO E SOLICITAÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE COMPROVADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA.  NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. PREVALÊNCIA DO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PRECEDENTES DO STJ E DESTA EGRPEGIA CORTE. PRESENÇA DOS PRESSUPOSTOS AUTORIZADORES À CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA PELO DOUTO A QUO. EXEGESE DO ART. 300 DO CPC. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. ( Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8024289-11.2021.8.05.0000,Relator(a): REGINA HELENA SANTOS E SILVA,Publicado em: 01/12/2021 )

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. CDC. DIREITO À SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. FONOAUDIOLOGIA. TERAPIA NEUROACÚSTICA - SENA, TERAPIA OCUPACIONAL. INTERVENÇÃO INTENSIVA - DENVER. ROL ANS. EXEMPLIFICATIVO. ENTENDIMENTO DESTE TRIBUNAL E DO STJ. REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA PRESENTES. FUMUS BONI IURIS E PERICULUM IN MORA CONFIGURADOS. MULTA DIÁRIA. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Na situação concreta, a decisão do magistrado de piso determinou que a agravante assuma o custeio ou ofereça a cobertura integral do tratamento de fonoaudiologia: terapia neuroacústica (Sena), terapia ocupacional, intervenção intensiva (Denver), arbitrando, em caso de descumprimento, multa diária no valor de no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais), limitada a R$50.000,00 (cinquenta mil reais).

2. É impositivo ressaltar que a relação jurídica travada no presente processo é de consumo, uma vez que a agravada é a destinatária final do serviço oferecido pelo agravante e, por essa razão, aplicáveis as regras constantes no Código de Defesa do Consumidor – CDC. E, neste sentido, ressalte-se, por oportuno que a agravante não se enquadra como entidade de autogestão, sendo aplicável a súmula 608 do STJ.

3. Logo, verifica-se que o inconformismo da seguradora agravante, não possui arcabouço fático-jurídico para prosperar, uma vez que o juízo a quo, ao deferir a tutela de urgência, assegurou o direito à saúde do menor, ora agravado, que padece de Transtorno do Espectro do Autismo e necessita de tratamento, imediato e específico, para a melhoria da sua qualidade de vida.

4. Diante desse cenário, constata-se a probabilidade do direito vindicado pelo agravado, pois comprovou o vínculo com a agravante, a existência e gravidade da doença, além da necessidade de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional e psicopedagogia.

5. No ensejo, resta cristalino que o periculum in mora é inverso, os requisitos para a manutenção da decisão primeva afloram com bastante nitidez do acervo probatório coligido nestes e nos autos principais, tornando imperioso a cobertura integral do tratamento médico, na forma determinada pela neuropediatra assistente, ao menos por ora.

6. A recusa ao atendimento das necessidades de saúde do paciente, bem como as limitações e a amplitude da cobertura de plano de saúde revelam-se abusivos e foram objeto de manifestação do Superior Tribunal de Justiça, no REsp 1.846.108 da Rel. Ministra Nancy Andrighi.

7. O fato do plano ter sido contratado sob a égide da Lei Federal nº 9.686/98 não desobriga a operadora do plano de saúde do custeio do exame, uma vez que o rol de procedimentos da ANS não é taxativo, mas de listagem de cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde e o contrato em questão deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor.

8. Sobremais, no que concerne às astreintes, volvendo olhares para os autos, constata-se que a multa arbitrada para a hipótese de descumprimento da decisão não deve ser afastada ou diminuída, conforme pleiteado nas razões recursais, haja vista o seu caráter inibitório e pedagógico.

9. Analisando os fólios processuais, a cominação de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) não é desarrazoada ou desproporcional, considerando que o valor do tratamento médico, discutido no bojo dos autos principais, é bastante elevado. Outrossim, a tutela de urgência tem como objetivo assegurar o direito fundamental à saúde e a dignidade do menor, reassevere-se, que padece de TEA, devendo, neste ensejo, ser mantida, nos moldes da decisão a quo.

10. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. ( Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 8021802-68.2021.8.05.0000,Relator(a): GEDER LUIZ ROCHA GOMES,Publicado em: 24/11/2021 )

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA EM REGIÃO MEDULAR. MEDICAMENTO. RELATÓRIO MÉDICO JUSTIFICANDO A IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO SOLICITADO. COBERTURA. NEGATIVA GENÉRICA. ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO EM ROL DA ANS. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. IMPOSIÇÃO. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. VALOR ADEQUADO E PROPORCIONAL. MULTA POR DESCUMPRIMENTO. COMPATIBILIDADE COM A SITUAÇÃO EM ANÁLISE. SENTENÇA. PROCEDÊNCIA. MANUTENÇÃO. RECURSO IMPROVIDO. 

1. Presente a existência de relatório médico que indica a necessidade do procedimento para a garantia da saúde e vida do segurado, devido é o seu fornecimento e custeio pela seguradora, que não pode de modo genérico e que viole as leis de defesa do consumidor, negar cobertura à realização do procedimento médico. 

2. Quanto à natureza do rol de procedimentos da ANS, a posição unânime da Terceira Turma do STJ é no sentido de ser exemplificativo. Assim, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implica adoção de interpretação menos favorável ao consumidor, que deve ser afastada. 

3. A injusta recusa de cobertura do plano de saúde gera dano moral indenizável, pois agrava a situação daquele que já se encontra com a saúde abalada. 

4. Arbitrada em valor razoável e proporcional, a indenização para o dano moral deve ser mantida, assim como a multa por descumprimento.  RECURSO NÃO PROVIDO. ( Classe: Apelação,Número do Processo: 8002415-55.2020.8.05.0080,Relator(a): ADRIANA SALES BRAGA,Publicado em: 27/10/2021 )

Assim, a prescrição do tratamento pelo médico assistente, baseado em evidências científicas e adequado as peculiaridades do caso do paciente, afasta a necessidade de que o tratamento esteja previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, conforme artigo 10, § 13, I e II, da Lei dos Planos de Saúde. Veja-se:

Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: 

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.       (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:        (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou       (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.       (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

No caso dos autos, o tratamento prescrito, trata-se de solução apontada pelos médicos que assistem o autor como imprescindível para evitar o agravamento da moléstia, logo, a ausência no rol de coberturas mínimas não impede que o beneficiário do plano de saúde obtenha a assistência devida.

Deste modo, uma vez satisfeitos os requisitos autorizadores da tutela de urgência, deve ser mantida a decisão proferida no que concerne à determinação de que a recorrente autorize o internamento do recorrido em clínica especializada no tratamento da obesidade.

De mais a mais, não há nos autos indícios consistentes da alegada ausência de eficácia do tratamento pleiteado pelo recorrido, uma vez que se trata de método amplamente utilizado no controle da obesidade.

Quanto à alegação do agravante que a clínica onde o recorrido pleiteia ser internada é um SPA para relaxamento, não sendo previsto tal cobertura nos contratos de plano de saúde, esta, a uma primeira análise, não deve prosperar. Isso porque o estabelecimento em questão está classificado como clínica especializada, sob o CRM nº 4328 e CNES 6017371, atendendo às necessidades do agravado, tal como estabelecido nos relatórios médicos acostados aos autos.

Neste sentido, o parecer nº. 12/14 do Conselho Regional de Medicina do Estado da Bahia, diferencia as clínicas especializadas no tratamento da obesidade dos SPA's, indicando que a “Clínica de Obesidade apresenta uma conotação mais ampla, envolvendo uma estrutura de assistência multidisciplinar, com a participação de médicos endocrinologistas, clínicos e cardiologistas, nutricionistas, psicólogos, enfermeiros, fisioterapeutas e educadores físicos, objetivando promover qualidade de vida e reduzir peso através de reeducação alimentar e física, funcionando como um estímulo inicial no tratamento da obesidade e requerendo manutenção após a alta”.

No que diz respeito ao pedido de redução das astreintes fixadas, melhor razão não assiste à recorrente.

As astreintes constituem espécie de multa processual estipulada com a finalidade de constranger o devedor ao cumprimento da obrigação que lhe foi imposta através do provimento jurisdicional.

No tocante à desproporcionalidade do valor da multa arbitrada pelo juiz a quo, insta acentuar que a multa deve ser suficiente para desestimular a inércia do obrigado em cumprir a ordem judicial, demonstrando que é mais vantajoso cumpri-la do que pagar a sanção pecuniária. Inclusive o Código de Processo Civil, em seu art. 537, prevê que a ela poderá ser aplicada “desde que seja suficiente e compatível com a obrigação”, contudo, deve-se observar o binômio proporcionalidade/razoabilidade, com o intuito de obstar o enriquecimento sem causa, o qual é vedado pelo ordenamento jurídico pátrio.

Assim, tendo em vista que a agravante é empresa privada de grande porte, presume-se capacidade econômica de vulto, razão pela qual não é possível reduzir o valor da multa, sob pena de não servir para o cumprimento de sua função coercitiva.

Portanto, diante das especificidades do caso vê-se que a redução do valor da multa é injustificável, haja vista que o montante de R$ 300,00 (trezentos reais), para o caso de não cumprimento da decisão, não se mostra excessivo, tampouco, incompatível com a obrigação.

Pelas razões expostas, o voto é no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento.

É o voto.

 Salvador/BA, 23 de abril de 2025.

 Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior 

Relator