PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8003329-89.2025.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: ARLINDO GOMES GUEDES |
| Advogado(s): JOAO HENRIQUE ROCHA FERREIRA |
| APELADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI |
I – JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE DO RECURSO
CONHEÇO o recurso, porque presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. Custas dispensadas, eis que o Apelante é beneficiário da gratuidade de justiça, deferida no ID 97244292.
II – SENTENÇA MANTIDA. CONSOANTE O FIRME ENTENDIMENTO DO STJ, É LÍCITA A EXCLUSÃO DO CUSTEIO DE ÓRTESES E PRÓTESES NÃO-IMPLANTÁVEIS. LITERALIDADE DO ART. 10, VII, DA LEI Nº 9.656/98. O APARELHO AUDITIVO SOLICITADO NÃO ESTÁ LIGADO A ATO CIRÚRGICO. EXCLUSÃO QUE SE EQUIPARA AO FORNECIMENTO DE ÓCULOS
O Magistrado a quo julgou a demanda improcedente ao argumento de que a exclusão de cobertura operada pela Cláusula 9ª, "c", das Cláusulas Gerais do Contrato de Plano de Saúde entabulado entre as partes está expressamente autorizada na Lei dos Planos de Saúde. Antecipa-se que a sentença deve ser mantida.
Em primeiro lugar, faz-se imperioso ressaltar a natureza consumerista da relação jurídica sub judice, em conformidade com o disposto na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.
SÚMULA n. 608
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
A aplicação do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) impõe a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor (artigo 47, CDC) e coíbe as cláusulas que o coloquem em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade (artigo 51, IV, CDC).
Entretanto, a incidência da legislação consumerista, notadamente o princípio da proteção do consumidor, não pode, sob nenhuma hipótese, desconsiderar as disposições específicas da Lei nº 9.656/98, que é o diploma legal que rege o setor de planos e seguros privados de assistência à saúde e que estabelece as regras de cobertura, exclusão e os limites atuariais do sistema.
A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) define o plano-referência (artigo 10) como a cobertura mínima obrigatória, e é justamente nesse ponto que se encontra o núcleo da controvérsia fática e jurídica.
O contrato de plano de saúde tem como característica essencial o princípio do mutualismo, no qual a contraprestação (mensalidade) é calculada com base nos riscos compartilhados por toda a massa de segurados, garantindo a sustentabilidade econômico-financeira do sistema. Qualquer imposição de cobertura que exceda o que foi legal e contratualmente previsto impacta diretamente o equilíbrio atuarial, onerando a coletividade de beneficiários e comprometendo o próprio objeto do contrato.
A boa-fé objetiva e a função social do contrato (artigo 421 do Código Civil), embora essenciais, operam dentro do marco regulatório que permite a delimitação objetiva dos riscos cobertos e dos materiais excluídos.
O ponto fulcral para a manutenção da sentença reside na interpretação e aplicação do artigo 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/98, que trata das exclusões assistenciais permitidas no plano-referência. A referida norma, em sua redação, é clara ao dispor que é permitida a exclusão do:
"VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico" (Lei nº 9.656/98, Art. 10, VII).
No caso em tela, a prescrição médica e fonoaudiológica, devidamente documentada nos autos (ID’s 97244278 e 97244279), versa sobre o fornecimento de Aparelho Auditivo de Amplificação Sonora Individual (AASI), que, inequivocamente, se classifica como órtese de uso externo. Sua colocação e utilização são realizadas sem a necessidade de intervenção cirúrgica, distinguindo-se, por exemplo, do implante coclear ou de outras próteses que demandam ato operatório para sua fixação no corpo humano.
Dessa forma, o aparelho pleiteado pelo Apelante se enquadra na literalidade da exclusão legal expressa no inciso VII do artigo 10 da Lei nº 9.656/98. Esta disposição legal, ao delimitar o conteúdo mínimo da cobertura do plano-referência, confere plena licitude à cláusula contratual (Cláusula 9ª, "c", do ID 97244303) que reproduz a exclusão legal, afastando, por conseguinte, qualquer pecha de abusividade ou ilegalidade da recusa da Apelada.
O entendimento de que o Aparelho Auditivo de Amplificação Sonora Individual - AASI é uma órtese não ligada a ato cirúrgico e, portanto, excluível da cobertura obrigatória, está em absoluta consonância com a jurisprudência do STJ que, no julgamento do Recurso Especial nº 1.673822/RJ, definiu que “É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores”, como se observa nos precedentes a seguir colacionados:
RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. APARELHO AUDITIVO. ÓRTESE EM LIGAÇÃO COM ATO CIRÚRGICO. COBERTURA INDEVIDA. ACÓRDÃO EM DESCONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.
1. A operadora do plano de saúde não está obrigada a custear o fornecimento de órtese não ligada ao ato cirúrgico, nos termos do art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98. Precedentes.
2. Recurso especial conhecido e provido.
(REsp n. 2.200.362/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 29/8/2025 – destacamos).
DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE APARELHO AUDITIVO. EXCLUSÃO CONTRATUAL. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que determinou o custeio de aparelho auditivo por plano de saúde, apesar de exclusão contratual.
2. A sentença de primeiro grau julgou improcedente o pedido autoral, considerando lícita a exclusão contratual de cobertura do aparelho auditivo, por não estar ligado a ato cirúrgico, conforme a Lei n. 9.656/1998 e as Resoluções Normativas da ANS.
3. O Tribunal de Justiça reformou a sentença, determinando o custeio do aparelho auditivo, com base em relatórios médicos que comprovam a necessidade do aparelho devido à deficiência auditiva bilateral e a cobertura contratual para a doença.
II. Questão em discussão
4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear aparelho auditivo não ligado a ato cirúrgico, diante da exclusão contratual e da ausência de previsão de obrigatoriedade de cobertura na Lei n. 9.656/1998.
III. Razões de decidir
5. A jurisprudência do STJ estabelece que as operadoras de plano de saúde não são obrigadas a fornecer próteses, órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico, conforme o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso provido para afastar a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde do aparelho auditivo.
Tese de julgamento: "1. As operadoras de plano de saúde não são obrigadas a fornecer próteses, órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico."
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, VII;
CPC, art. 98, § 3º.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.915.528/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 28/9/2021.
(REsp n. 2.030.772/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 7/4/2025, DJEN de 10/4/2025 – destacamos).
RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. CONTRATOS DE PLANOS E DE SEGUROS DE SAÚDE. MENSALIDADES. CALCULADAS MEDIANTE COMPLEXA EQUAÇÃO ATUARIAL. APARELHO AUDITIVO DE AMPLIFICAÇÃO SONORA INDIVIDUAL - AASI. ÓRTESE NÃO LIGADA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. SEGURANÇA DAS RELAÇÕES JURÍDICAS. DEPENDÊNCIA DA EQUIVALÊNCIA DAS CONTRAPRESTAÇÕES E DA CLARIVIDÊNCIA DOS DIREITOS E OBRIGAÇÕES. INTERVENÇÃO JUDICIAL PARA AMPLIAR O CONTEÚDO OBRIGACIONAL. INVIABILIDADE. 1. A forte intervenção estatal na relação contratual e a expressa disposição do art. 197 da CF deixam límpido que a operação de plano ou seguro de saúde é serviço de relevância pública, extraindo-se da leitura do art. 22, § 1º, da Lei n. 9.656/1998 a inequívoca preocupação do legislador com o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos e seguros de saúde, que devem estar assentados em planos de custeio elaborados por profissionais, segundo diretrizes definidas pelo Consu. 2. O art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 estabelece que as operadoras de planos de saúde e as seguradoras não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. Portanto, o que define a cobertura legal mínima obrigatória é colocação extremamente sutil: o fornecimento do dispositivo é vinculado (entenda-se necessário) para que o ato cirúrgico atinja sua finalidade, o que não ocorre na situação contrária quando, sendo desnecessário ato cirúrgico - caso do vindicado aparelho auditivo de amplificação sonora individual -, precisa-se de órtese ou de prótese. 3. Por um lado, a segurança das relações jurídicas depende da lealdade, da equivalência das prestações e contraprestações, da confiança recíproca, da efetividade dos negócios jurídicos, da coerência e clarividência dos direitos e obrigações. Por outro lado, se ocorrem motivos que justifiquem a intervenção judicial em lei permitida, há de realizar-se para a decretação da nulidade ou da resolução do contrato, nunca para a modificação do seu conteúdo - o que se justifica, ademais, como decorrência do próprio princípio da autonomia da vontade, uma vez que a possibilidade de intervenção do juiz na economia do contrato atingiria o poder de obrigar-se, ferindo a liberdade de contratar. 4. Como cediço e realçado em precedente do STF, na esfera de repercussão geral ( RE n. 948.634/RS), não se pode ignorar que a contraprestação paga pelo usuário do plano de saúde é atrelada aos riscos assumidos pela operadora, calculada de maneira a permitir que, em uma complexa equação atuarial, seja suficiente para custear as coberturas contratuais e cobrir os custos de administração, além de, naturalmente, gerar os justos lucros. Nesse contexto, eventual modificação, a posteriori, das obrigações contratuais, a par de ocasionar insegurança jurídica, implica inegável desequilíbrio contratual e enriquecimento sem causa para os usuários dos planos de saúde. 5. Recurso especial parcialmente provido.
(STJ - REsp: 1915528 SP 2021/0006733-0, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 28/09/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/11/2021 – destacamos).
O art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98 permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis), tais como óculos, coletes ortopédicos, próteses de substituição de membros. Em resumo, as operadoras de plano de saúde estão obrigadas ao custeio de próteses e órteses sempre que estas estejam ligadas ao ato cirúrgico, sendo lícita, portanto, a sua exclusão quando não possuam relação direta com o procedimento médico a ser realizado.
Ressalte-se, por sua vez, que a existência de cláusula restritiva nos contratos de planos de saúde, por si só, não acarreta a sua abusividade, tendo em conta que as normas do Código de Defesa do Consumidor, consoante previsto no art. 35-G da Lei de Planos de Saúde, tem aplicação subsidiária.
Esta eg. Corte, no julgamento do REsp 1.673.822/RJ, já teve a oportunidade de se manifestar sobre o tema, ficando pacificado o entendimento de que é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei nº 9.656/1998). (STJ - AgInt no REsp: 1854853 MA 2019/0383338-9, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Publicação: DJ 13/08/2020) – Destacou-se.
No caso em tela, os aparelhos bilaterais auditivos solicitados estão desvinculados de qualquer ato cirúrgico. Assim sendo, estão inseridos na categoria de “órteses e próteses” não implantáveis, tais como óculos, coletes ortopédicos e próteses de substituição de membros (REsp: 1854853 MA 2019/0383338-9 - DJ 13/08/2020).
O Apelante, em suas razões recursais, invoca a superveniência da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98 para mitigar a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, como fundamento para reformar a sentença.
A Lei nº 14.454/2022, de fato, introduziu os parágrafos 12 e 13 ao artigo 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo critérios para a cobertura de tratamentos e procedimentos não previstos no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), exigindo a comprovação de eficácia científica, plano terapêutico e, cumulativamente, outras recomendações técnicas.
Entretanto, o argumento recursal não encontra guarida no caso concreto, por uma distinção jurídica essencial. A Lei nº 14.454/2022 trata da cobertura de procedimentos que não estão no Rol da ANS (Rol que define o mínimo obrigatório, conforme o § 12 do Art. 10). Contudo, o objeto da presente lide, qual seja, o fornecimento de órtese não ligada a ato cirúrgico, não é um item que meramente foi omitido da lista da ANS, mas sim um insumo que é expressamente excluído da cobertura mínima obrigatória pelo próprio caput do artigo 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/98.
Em outros termos, a Lei nº 14.454/2022 não revogou nem alterou as hipóteses de exclusão contidas nos incisos I a XI do caput do artigo 10 da Lei nº 9.656/98. A flexibilização da taxatividade do Rol (Art. 10, § 13) aplica-se aos procedimentos não listados na Resolução Normativa da ANS, mas não derroga as exclusões legais expressas estabelecidas no plano-referência.
A exclusão de AASI, enquanto órtese não ligada a cirurgia, é uma exclusão legal que precede a taxatividade ou exemplificatividade do Rol. Assim, a recusa da Apelada em custear o aparelho auditivo, por estar albergada pelo inciso VII do artigo 10 da Lei nº 9.656/98, e por constar nas cláusulas gerais do contrato, é perfeitamente lícita e não se confunde com a negativa abusiva de tratamento não listado no Rol, que é a situação endereçada pelo § 13.
A manutenção da exclusão legal encontra fundamento no sistema regulatório e no princípio da especialidade, preservando o equilíbrio financeiro do setor. A vedação legal é específica e dirigida a um tipo de material (órtese não ligada a ato cirúrgico), sendo a interpretação restritiva do direito, neste caso, plenamente justificada pela lex specialis.
Portanto, o Apelante não logrou êxito em demonstrar a abusividade da cláusula contratual ou a ilegalidade da conduta da Apelada, sendo de rigor a manutenção da sentença.
III – CONCLUSÃO
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER O RECURSO DE APELAÇÃO E NEGAR-LHE PROVIMENTO.
Sala de Sessões, de de 2026.
PRESIDENTE
DESA. CARMEM LÚCIA S. PINHEIRO
RELATORA
PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA