PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quarta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8123943-02.2020.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível |
| APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL |
| Advogado(s): MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA |
| APELADO: EDUARDO MENEZES MANGABEIRA |
| Advogado(s): CANDICE SANTANA FERNANDES |
Trata-se de ação de obrigação de fazer, como visto no relatório, visando o apelado, portador de obesidade mórbida, o custeio de internamento, em clínica de emagrecimento, conforme prescrito pelo médico assistente.
O direito à assistência à saúde deve ser visto em consonância com o princípio da dignidade da pessoa humana, vetor axiológico que guia todo ordenamento jurídico e serve como fundamento da República Federativa do Brasil, constituindo-se em um mínimo a ser respeitado, tanto nas relações havidas entre o Poder Público e o particular, quanto entre os particulares.
Neste diapasão, mesmo não se aplicando o CDC ao caso - em razão de tratar-se de plano de autogestão -, diante das normas do ordenamento civil em vigor, mostra-se despropositada a negativa de custeio das despesas dos procedimentos necessários ao restabelecimento da saúde do recorrido, ou seja, mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica especializada, mostra-se abusiva, nos termos dos arts. 423 e 424, do CC, considerando ser inerente ao contrato de assistência à saúde, a cobertura dos procedimentos necessários ao restabelecimento da saúde do beneficiário.
Como bem salientando na sentença vergastada,
A obesidade mórbida é uma doença reconhecida e classificada pela OMS sob o CID E-66, não se confundindo com mero tratamento estético. Trata-se de enfermidade grave, que acarreta diversas comorbidades e riscos à saúde do paciente, como bem demonstrado nos relatórios médicos juntados aos autos.
Cumpre frisar que o Superior Tribunal de Justiça tem entendimento pacificado, no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado por profissional habilitado na busca da cura:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE TRATAMENTO. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE FATOS E PROVAS. SUMULA 7 DO STJ. ACÓRDÃO EM SINTONIA COM O ENTENDIMENTO FIRMADO NO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que: "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.".Incidência da Súmula 83/STJ.
2. A conclusão do acórdão recorrido de que houve injusta e abusiva negativa de cobertura a tratamento essencial para a recorrida, de acordo com seu médico, demandaria, necessariamente, reexame do conjunto fático - probatório dos autos, o que é vedado em razão do óbice da Súmula 7 do STJ.
3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018). Grifei.
Neste contexto, havendo prescrição médica, não há que se negar o tratamento, sob pena de se negar validade ao próprio contrato que possui como objetivo primordial assegurar a assistência à saúde.
A estipulação de cláusula limitadora, como cediço, fere o ordenamento jurídico, em especial, os artigos 423 e 424, que estabelecem a interpretação mais favorável ao aderente e a possibilidade de ter por nula cláusula de renúncia antecipada a direito resultante da natureza do negócio.
Logo, existindo comprovada indicação médica, ID’s 85810782/85811142, não se justifica a restrição imposta à internação para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais e a cirurgia bariátrica tiverem fracassado, preservando, assim, o próprio objeto do contrato.
Cumpre salientar que a vedação legal refere-se a tratamentos em SPA, com finalidade estética, art. 10, IV, da Lei 9656/98, o que não é o caso dos autos, em que o paciente, portador de obesidade, grau III, e diversas comorbidades, objetiva a melhoria de sua condição de vida e saúde.
No particular, o fato da Clínica da Obesidade Ltda, alegadamente dispor de acomodações de bom padrão e cobrar altos valores, não lhe retira a condição de estabelecimento cuidador da saúde, deixando a apelante de demonstrar que os tratamentos ali empregados encontram-se em desacordo com os padrões médicos para o combate da obesidade, mormente ante a sua inscrição em cadastro nacional de estabelecimentos de saúde e junto a conselho de medicina, como também as indicações médicas.
Sem desconhecer a existência de recente julgamento do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, a respeito da natureza do rol da ANS, cabe considerar que não se demonstrou a existência de outro tratamento apto a atender à necessidade do apelado, nem falta de amparo técnico do atendimento solicitado, de modo que o caso em questão insere-se na admissibilidade excepcional de tratamento, conforme julgamento proferido pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP).
À luz de tais disposições, a jurisprudência vem abrandando o rigorismo das cláusulas contratuais, em consagração aos princípios da dignidade da pessoa humana, que deve prevalecer quando a tutela jurisdicional envolva o comprometimento da vida ou saúde do associado do plano de saúde.
Em torno do assunto, merece destaque a jurisprudência aplicável, traduzida nos seguintes julgados:
APELAÇÃO CÍVEL. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. PRECLUSÃO. PLANO DE SAÚDE AUTOGESTÃO. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. FINALIDADE TERAPÊUTICA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. CONDUTA ILÍCITA. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO TRATAMENTO POSTULADO. NECESSIDADE DEMONSTRADA. GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO E DAS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DIREITO À SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULAS QUE RESTRINGEM DIRETO INERENTE À PRÓPRIA NATUREZA DO CONTRATO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO CREDENCIADO COM ATENDIMENTO SIMILAR. CLÍNICA APONTADA NA EXORDIAL APTA A PRESTAR O TRATAMENTO PRESCRITO. TRATAMENTO REALIZADO NA CLÍNICA APONTADA NA INICIAL POR FORÇA DA TUTELA DE URGÊNCIA. LIMITAÇÃO TEMPORAL DA INTERNAÇÃO. REINTERNAÇÃO MENSAL PARA FINS DE MANUTENÇÃO. NECESSIDADE DE CONSIDERAR A PERMANÊNCIA DO QUADRO CLÍNICO E EVENTUAIS ALTERAÇÕES FUTURAS. LIMITAÇÃO A 6 (SEIS) MESES. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO CONDICIONADA A AVALIAÇÃO E PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-BA - APL: 80237926220198050001, Relator: SILVIA CARNEIRO SANTOS ZARIF, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 02/02/2021).
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CONSTITUCIONAL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. COBERTURA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA MEDIANTE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO TRATAMENTO POSTULADO. NECESSIDADE DEMONSTRADA À LUZ DA GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO E DAS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. TRATAMENTO NECESSÁRIO AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA PACIENTE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PRETENSÃO QUE NÃO ESBARRA NO ART. 10, CAPUT E IV, DA LEI Nº 9.656/1998, NO ART. 20, § 1º, IV E X DA RESOLUÇÃO ANS Nº 428/2017. AUSÊNCIA DE FINALIDADE ESTÉTICA. DIREITO À SAÚDE. BEM JURÍDICO RELEVANTE PARA A VIDA E PARA A DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULAS QUE RESTRINGEM DIRETO INERENTE À PRÓPRIA NATUREZA DO CONTRATO. CLINICA APONTADA NA EXORDIAL SOB A ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE ESTABELECIMENTO CREDENCIADO APTO A PRESTAR O TRATAMENTO NA FORMA EM QUE PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. INSCRIÇÃO NO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA (CREMEB) E NO CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE (CNES). TRATAMENTO REALIZADO NA CLÍNICA APONTADA NA INICIAL POR FORÇA DA TUTELA DE URGÊNCIA. LIMITAÇÃO TEMPORAL DA INTERNAÇÃO. PERÍODO INICIAL QUE SE COADUNA COM A PRESCRIÇÃO MÉDICA, ALIADO À FALTA DE ELEMENTOS PROBATÓRIOS QUE PERMITAM A SUA REDUÇÃO À LUZ DA EVOLUÇÃO DO QUADRO CLÍNICO DA PACIENTE. REINTERNAÇÃO MENSAL PARA FINS DE MANUTENÇÃO. NECESSIDADE DE CONSIDERAR A PERMANÊNCIA DO QUADRO CLÍNICO E EVENTUAIS ALTERAÇÕES FUTURAS. LIMITAÇÃO CONDICIONANDO A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO À PRESCRIÇÃO MÉDICA NESSE SENTIDO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. (Classe: Apelação, Número do Processo: 0505878-06.2015.8.05.0001, Relator (a): PILAR CELIA TOBIO DE CLARO, Publicado em: 14/11/2019).
RECURSOS SIMULTÂNEOS DE APELAÇÃO. AÇÃO INDENIZATÓRIA JULGADA PARCIALMENTE PROCEDENTE. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. PACIENTE IDOSA QUE SOFRE DE OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III. NECESSIDADE DE INTERNAMENTO EM CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO CONFORME RELATÓRIOS MÉDICOS ACOSTADOS AOS AUTOS. EXCLUSÃO DA COBERTURA DE TRATAMENTOS PURAMENTE RECREATIVOS OU ESTÉTICOS. DANO MORAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO DO MONTANTE FIXADO. ADEQUAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. MANUTENÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS. I Conforme art. 10 da Lei nº 9.656/1998 e jurisprudência do STJ, o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Agiu com acerto o Juízo a quo ao determinar que o plano de saúde custeie o tratamento da paciente, que é pessoa idosa e sofre de obesidade mórbida grau III, em clínica de emagrecimento. II Com vistas a coibir o desvirtuamento da finalidade médica da internação, deve ser excluído da cobertura todo e qualquer procedimento de cunho puramente estético ou recreativo. III Dano moral caracterizado. A falha na prestação de serviço foi evidente, gerando abalo psíquico, angústia, dor e aflição, ante a recusa do plano de saúde em autorizar o internamento em clínica de tratamento de obesidade, com exposição injustificada da autora ao risco de agravamento de sua doença. Majoração do montante fixado na sentença, passando-se para R$ 10.000,00 (dez mil reais). IV Os honorários foram fixados em 20% (vinte por cento) do valor da condenação, sendo este o patamar máximo previsto no § 2º, do art. 85, do CPC. RECURSOS DE APELAÇÃO CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS (TJBA - Classe: Apelação, Número do Processo: 0521665-75.2015.8.05.0001, Relator (a): CARMEM LUCIA SANTOS PINHEIRO, Publicado em: 06/04/2019).
Atente-se para os julgados imediatamente acima, reconhecendo a obrigação do prestador de serviços de plano de saúde de custear tratamento em clínica especializada em emagrecimento, quando há inequívoca indicação médica, caso dos autos, fim de resguardar os direitos fundamentais à saúde e à proteção da vida.
Nenhum sentido haveria em se firmar um contrato voltado à manutenção da saúde do contratante, portador de enfermidade dele não excluída, e impedir-lhe de valer-se do melhor tratamento.
Ressalte-se que a definição da duração da internação e a eventual alteração do tratamento, competem ao médico assistente, de modo que descabida a imposição de encaminhamento mensal de relatório acerca da evolução da perda de peso do recorrido, pela clínica de obesidade, ao plano de saúde, que não tem ingerência sobre a terapêutica eleita pelo profissional habilitado.
O equilíbrio econômico-financeiro do contrato encontra-se assegurado pelo pagamento das mensalidades de todos os associados, inclusive, daqueles que, no momento, não se encontram submetidos a tratamento médico algum .
A apelante não demonstrou a existência de prestadores credenciados, aptos para a realização do tratamento, em regime de internamento, com equipe multidisciplinar, requerido em caráter de emergência, conforme relatório médico acostado ao ID 85810782, em face das comorbidades apresentadas pelo paciente.
Sobre o tema, a jurisprudência da Corte Cidadã entende que o direito ao reembolso do procedimento feito fora da rede credenciada do plano de saúde, tem como fundamento a ausência ou insuficiência dos prestadores já habilitados e a presença de urgência/emergência na realização do procedimento:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CONDENATÓRIA. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DO REQUERENTE. 1. As questões postas à discussão foram dirimidas pelo órgão julgador de forma suficientemente ampla, fundamentada e sem omissões, portanto, deve ser afastada a alegada violação aos artigos 489 e 1.022 do CPC/15. Precedentes. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 2.1. Derruir as conclusões assentadas pelo Tribunal local acerca da inexistência de tais situações excepcionais demandaria revolvimento de matéria probatória. Incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1289621/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, DJe 28/05/2021).
Com efeito, resta clara a presença dos requisitos para que se reconheça o direito ao custeio integral, devendo ser mantida a sentença, posto que não demonstrada a existência de prestadores habilitados, assim como pela gravidade do quadro de saúde apresentado pelo apelado.
Insurge-se a apelante, ainda, em relação à condenação em honorários advocatícios, sob o fundamento de que fixado um valor irrazoável e desproporcional, considerando-se a simplicidade da causa.
A jurisprudência do Egrégio Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que os honorários advocatícios, enquanto consectários legais da condenação principal, possuem natureza de ordem pública, podendo ser revistos a qualquer momento e até mesmo de ofício, sem que isso configure reformatio in pejus. ( STJ - AgInt no AREsp: 2221117 DF 2022/0310746-0, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 13/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/03/2023)
A jurisprudência do Egrégio STJ posiciona-se no sentido de que a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde, pode ser economicamente mensurável. Logo, nas decisões que reconhecem o direito à cobertura de tratamento médico, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre a condenação à obrigação de fazer, equivalente ao valor despendido pela seguradora com o tratamento do usuário.
A propósito:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER COM VALOR ECONOMICAMENTE AFERÍVEL. ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 568 DO STJ. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. É assente no STJ que a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida. Assim, nas decisões que reconhecem o direito à cobertura e/ou ao reembolso de tratamento médico, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre a condenação à obrigação de fazer, equivalente ao valor despendido/reembolsado pela operadora com o tratamento do beneficiário. 2. Recurso especial provido.(STJ - REsp: 2194935 MG 2025/0030513-2, Relator.: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 07/04/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 10/04/2025)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA. NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO "TRASTUZUMABE ENTANSINA - KADCYLA" . ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ . ART. 85, § 2º DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA CALCULADOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 2. A decisão judicial transitada em julgado com a procedência dos pedidos de cumprimento da obrigação de fazer (fornecimento de medicamento) e da obrigação de pagar quantia certa (compensação por danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações impostas à operadora de plano de saúde. 3. Nos termos da jurisprudência firmada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, os honorários devem ser fixados segundo a "seguinte ordem de preferência: (I) primeiro, quando houver condenação, devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o montante desta (art. 85, § 2º); (II) segundo, não havendo condenação, serão também fixados entre 10% e 20%, das seguintes bases de cálculo: (II. a) sobre o proveito econômico obtido pelo vencedor (art. 85, § 2º); ou (II. b) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2º); por fim, (III) havendo ou não condenação, nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou em que o valor da causa for muito baixo, deverão, só então, ser fixados por apreciação equitativa (art. 85, § 8º)". (REsp 1746072/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Rel. p/ Acórdão Ministro RAUL ARAÚJO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 13/2/2019, DJe 29/3/2019) 4. Agravo interno a que se nega provimento.(STJ - AgInt no AREsp: 2296359 PR 2023/0041942-2, Relator.: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 11/12/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/12/2023)
Por outro turno, o § 2º, do art. 85, do CPC, determina que o Juiz deve adotar como base de cálculo o valor da condenação, o proveito econômico obtido ou o valor atualizado da causa.
Observa-se que foi estabelecida uma ordem, segundo a qual o valor da causa será utilizado como parâmetro para a fixação dos honorários quando não houver condenação, nem for possível mensurar o proveito econômico obtido.
Outrossim, nas causas em que não havendo condenação, for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, for muito baixo o valor da causa, devem os honorários de sucumbência, só então, ser fixados por apreciação equitativa do juiz, art. 85, § 8º, do CPC.
O presente caso é de observância da regra geral do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, com fixação da verba honorária a partir do valor do proveito econômico obtido, já que mensurável, correspondendo ao valor do tratamento negado pela operadora de plano de saúde, conforme jurisprudência pátria.
O Egrégio STJ, ao julgar o Tema Repetitivo 1076 (REsp 1.850.512/SP, REsp 1.877.883/SP, REsp 1.906.623/SP e 1.906.618/SP - Relator Min. Og Fernandes), firmou as seguintes teses jurídicas:
i) A fixação dos honorários por apreciação equitativa não é permitida quando os valores da condenação, da causa ou o proveito econômico da demanda forem elevados. É obrigatória nesses casos a observância dos percentuais previstos nos §§ 2º ou 3º do art. 85 do CPC - a depender da presença da Fazenda Pública na lide -, os quais serão subsequentemente calculados sobre o valor: (a) da condenação; ou (b) do proveito econômico obtido; ou (c) do valor atualizado da causa.
ii) Apenas se admite arbitramento de honorários por equidade quando, havendo ou não condenação: (a) o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório; ou (b) o valor da causa for muito baixo.
Assim, considerando a baixa complexidade da matéria, o trabalho desenvolvido pelo patrono do apelado, a importância social da demanda e os critérios do art. 85, parágrafo 2º, do CPC, fixam-se os honorários advocatícios em 12% (doze por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido, já englobando os honorários recursais, previstos no art. 85, §11, do CPC.
Por tais razões, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso e, de ofício, altera-se a base de cálculo dos honorários advocatícios, fixando-os em 12% (doze por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido.
Atendendo às normas fundamentais do Código de Processo Civil, as partes ficam cientes de que a oposição de embargos de declaração, com o fito de rediscutir matéria já apreciada neste voto, poderá culminar na aplicação da penalidade prevista no art. 1.026, §§2º e 3º, do CPC.
Data registrada no sistema.
PRESIDENTE
Adriano Augusto Gomes Borges
Juiz Substituto de 2° Grau - Relator