PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8092347-58.2024.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: ALANA CRISTINA SANTOS OLIVEIRA |
| Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES |
| APELADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros |
| Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO, ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, CLAUDIO ROBERTO VASCONCELLOS |
O presente apelo preenche os pressupostos recursais intrínsecos, quais sejam: cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato impeditivo ou extintivo ao direito de recorrer.
De igual maneira, o recurso possui os pressupostos extrínsecos: regularidade formal e tempestividade, merecendo, portanto, ser conhecido.
Na origem, a parte autora narra que celebrou com as Apeladas contrato de saúde para fornecimento do plano Clássico Regional Salvador ADS I – E (EF), cuja vigência teve início em 01/02/2023.
Acrescenta em 28/12/2023 a MASTER HELATH lhe enviou comunicado de rescisão unilateral do contrato de saúde, sem qualquer aviso prévio ou motivação.
A Apelante também requereu a condenação das Apeladas a autorizarem e custearem a cirurgia ortognática e materiais prescritos para a Recorrente pelo cirurgião assistente dela no relatório médico juntado aos autos, bem como as sessões de fisioterapia pós-cirúrgica solicitadas, haja vista que embora de cobertura obrigatória prevista no Rol da ANS, foram abusivamente negados pela operadora de saúde.
Após analisar os autos, o magistrado de piso julgou improcedente a ação em relação à MASTER HEALTH ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA, e procedente em parte em face da CENTRAL NACIONAL UNIMED, condenando-a ao pagamento de indenização por dano moral, no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
Diante disto a autora apresentou a presente Apelação, e a primeira ré, em preliminar das contrarrazões, requereu o indeferimento da tutela antecipada recursal pleiteada.
Deixo de apreciar a tutela de urgência neste momento porque o processo já tem elementos suficientes para julgamento de mérito.
É necessário, primariamente, analisar a questão aventada acerca da solidariedade da Administradora para com a Operadora do plano de saúde aventada no presente Recurso, ante o afastamento desta na origem.
Pois bem, o contrato de plano de saúde reflete, cristalinamente, uma relação de consumo, logo, sendo regido pelo Código do Consumidor e apresentando as peculiaridades advindas de tal configuração, com maior proteção à parte hipossuficiente desta relação.
Cediço, portanto, que, ante a figura do consumidor, todos aqueles que participam da cadeia de fornecimento do serviço são solidariamente responsáveis pelos danos ocasionados, conforme estatuído no CDC em seus arts. 7°, parágrafo único; 14 e 25, §1°:
Art. 7° Os direitos previstos neste código não excluem outros decorrentes de tratados ou convenções internacionais de que o Brasil seja signatário, da legislação interna ordinária, de regulamentos expedidos pelas autoridades administrativas competentes, bem como dos que derivem dos princípios gerais do direito, analogia, costumes e eqüidade.
Parágrafo único. Tendo mais de um autor a ofensa, todos responderão solidariamente pela reparação dos danos previstos nas normas de consumo.
Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.
Art. 25. É vedada a estipulação contratual de cláusula que impossibilite, exonere ou atenue a obrigação de indenizar prevista nesta e nas seções anteriores.
§ 1° Havendo mais de um responsável pela causação do dano, todos responderão solidariamente pela reparação prevista nesta e nas seções anteriores.
Destarte, em sendo operadora e administradora partícipes na cadeia de serviço ora analisada, devem ambas serem responsabilizadas solidariamente, não sendo prósperos os argumentos que embasaram o decisum de primeiro grau, no sentido da responsabilidade única da Administradora por suas obrigações durante o cumprimento ordinário do contrato. Neste sentido é pacífica a jurisprudência dos tribunais pátrios:
PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por dano moral. Cancelamento unilateral do contrato. Operadora e administradora do plano de saúde solidariamente responsáveis pelos fatos que lhes são imputados (art. 7º, parágrafo único, 14 e 25, § 1º, todos do CDC). Ré apelante que não impugnou o fundamento essencial da demanda, consistente no cancelamento indevido do plano de saúde da autora (art. 13, parágrafo único, II da Lei nº 9.656/98). Irregularidade do cancelamento e da posterior reativação do contrato com a exigência de novo prazo de carência que restaram incontroversas. Dano moral “in re ipsa” configurado. Indenização mantida em R$ 10.000,00. Precedentes. Elevação dos honorários advocatícios em sede recursal. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível 1005948-27.2015.8.26.0309; Relator (a): Alexandre Marcondes; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Jundiaí – 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/08/2014; Data de Registro: 22/03/2019)
RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE REPETIÇÃO DE INDÉBITO C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECONHECIDA A ILEGITIMIDADE PASSIVA DA SERASA E A SOLIDARIEDADE ENTRE A ADMINISTRADORA DO PLANO E A UNIMED. COBRANÇA POR SERVIÇO CANCELADO. INSCRIÇÃO NOS ÓRGÃOS DE PROTEÇÃO AO CRÉDITO INCONTROVERSA. DEVIDA A REPETIÇÃO DO INDÉBITO EM DOBRO. EXISTÊNCIA DE OUTRAS INSCRIÇÕES POSTERIORES. RESTRIÇÃO DE CRÉDITO QUE NÃO SE MOSTRA COMO SITUAÇÃO EXCEPCIONAL PARA A AUTORA. QUANTUM ARBITRADO EM R$ 2.000,00, POIS DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.(Recurso Cível, Nº 71006904171, Quarta Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Gisele Anne Vieira de Azambuja, Julgado em: 13-07-2017)
Conforme já estatuído, os contratos de plano de saúde ou de seguro-saúde atraem a incidência das disposições do Código de Defesa do Consumidor, assim sendo, importante destacar que a proteção contra práticas e cláusulas abusivas é direito básico do consumidor à luz do artigo 6º, III, do CDC, in verbis:
Art. 6º São direitos básicos do consumidor:
(…)
IV - a proteção contra a publicidade enganosa e abusiva, métodos comerciais coercitivos ou desleais, bem como contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de produtos e serviços;
Logo, é da essência da relação de consumo, plenamente configurada na hipótese dos autos, a característica da hipossuficiência do consumidor, mormente em casos de contrato de adesão, de modo que deve ser coibida qualquer conduta que denote abusividade por parte do fornecedor, principalmente em se tratando de contrato que envolve plano de saúde.
Outrossim, por ser o Código de Defesa do Consumidor, norma cogente, de ordem pública, de aplicação imediata e de interesse social (artigo 1º, da Lei nº 8078/90), a matéria sub judice deve ser interpretada de forma mais favorável ao consumidor (artigo 47, Lei nº 8078/90), parte hipossuficiente na relação jurídica.
Além disso, sendo a saúde – objeto dos contratos de plano de saúde – bem de suma importância, elevado pela Constituição da República à condição de direito fundamental do ser humano, possuem as administradoras o dever redobrado de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração do pacto e na execução do contrato.
Segundo o entendimento doutrinário, “a boa-fé objetiva impõe ao contratante um padrão de conduta, de modo que deve agir como um ser humano reto, vale dizer, com probidade, honestidade e lealdade. Assim, reputa-se celebrado o contrato com todos esses atributos que decorrem da boa-fé objetiva. Daí a razão pela qual o juiz, ao julgar demanda na qual se discuta a relação contratual, deve dar por pressuposta a regra jurídica (lei, fonte de direito, regra jurígena, criadora de direitos e obrigações) de agir com retidão, nos padrões do homem comum, atendidas as peculiaridades dos usos e costumes do lugar. A boa-fé é, essencialmente, fidelidade e empenho de cooperação” (Nery Júnior, Nelson, Andrade Nery, Rosa Maria, in Código Civil Comentado, - 10. ed. São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2013, p. 640).
Desta forma, não se pode olvidar que o cancelamento do plano de assistência à saúde, de maneira unilateral e abrupta, sem a prévia notificação do usuário, configura verdadeira afronta aos princípios da lealdade e boa-fé, que devem orientar as relações contratuais.
Além disso, cabe ao fornecedor de serviços o dever de informar, de forma clara e adequada, o consumidor quanto aos serviços prestados, o que inclui, por óbvio, a sua suspensão.
No caso dos autos, embora a Apelada alegue que notificou a ABRACIM, intermediadora do contrato com os segurados, para informar a rescisão unilateral do contrato, a documentação por si acostada não prova que a correspondência tenha sido enviada e recebida pela ABRACIM.
Em mesmo passo, não há comprovação acerca do envio de notificação diretamente à autora, nem que ofertou a possibilidade de migração para plano de saúde individual/familiar, contrariando as normas que regem o contrato.
Destarte, ausente a demonstração de que a usuária do plano foi devidamente notificada acerca da suspensão do atendimento, resta claro que a recorrida deixou de adotar as medidas obrigatórias de preservação dos direitos dos usuários do plano de saúde.
Em igual sentido, a jurisprudência do STJ:
AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NECESSÁRIA PRÉVIA NOTIFICAÇÃO . PRAZO MÍNIMO DE 60 DIAS. CANCELAMENTO INDEVIDO. ABUSIVIDADE. 1 . É vedada a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência (art. 13, parágrafo único, II, da Lei n. 9656/98). 2 . Não se admite a rescisão unilateral, mesmo em caso de inadimplência do consumidor, sem que antes a operadora do plano de saúde proceda à notificação prévia do usuário, não podendo ocorrer o cancelamento no mesmo dia da notificação, devendo-se aguardar o vencimento da dívida. 3. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ - AgInt no AREsp: 2477912 SE 2023/0348074-2, Relator.: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 09/09/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/09/2024)
ADIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO UNILATERAL . NECESSIDADE DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO . 1. O Tribunal de origem consignou que não foi realizada a notificação, de forma satisfatória, do contratante acerca do cancelamento e, portanto, há que ser mantida a sentença, pois não foram cumpridos os requisitos legais para a rescisão contratual. 2. A jurisprudência desta Corte Superior é firme no sentido de que, nos termos do art . 13, parágrafo único, II, da Lei 9.656/98, é obrigatória a notificação prévia ao cancelamento do contrato por inadimplemento, sendo ônus da seguradora comprovar a notificação do segurado. 3. Estando o acórdão recorrido de acordo com a jurisprudência do STJ, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83 .4. Agravo interno improvido.
(STJ - AgInt no AREsp: 2445180 PA 2023/0304171-0, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/04/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/04/2024)
Identificada a irregularidade no procedimento de notificação, o plano de saúde deve ser mantido nos moldes contratados pelas apeladas CENTRAL NACIONAL UNIMED e MASTER HEALTH ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA.
Uma vez reconhecido o direito ao restabelecimento do plano de saúde contratado, é dever do plano custear o tratamento prescrito à autora pelo cirurgião assistente.
Ainda que o requerimento formal não tenha chegado à Central Nacional Unimed, a informação dada pelo hospital de que os fornecedores indicados pelo cirurgião assistente não são homologados pela CNU, e a auditoria interna, realizada pelo plano após a propositura da ação, que afirmou que o procedimento de reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo não possui pertinência, são fortes evidências de que os procedimentos e materiais prescritos pelo médico assistente seriam negados pelo plano na forma prescrita.
O tema em tela merece ser visto com um enfoque constitucional. Determina o art. 6º, da Constituição Federal:
Art. 6º. São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.
Já o art. 196 da Carta Magna, por sua vez, consigna que:
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Por sua vez, dispõe o art. 199, também da CF/88: “A assistência à saúde é livre à iniciativa privada”.
Da norma supratranscrita, emerge a conclusão de que à iniciativa privada é facultado ingressar na atividade voltada à assistência à saúde.
Frise-se que o contrato de plano/seguro-saúde pode ser definido como transferência (onerosa e contratual) de riscos futuros à saúde do segurado (consumidor) e seus dependentes, mediante a prestação de assistência médico-hospitalar por meio de entidades "conveniadas" ou do reembolso das despesas, estipulando a administradora um prêmio a ser pago mensalmente pelo cliente, que receberá em troca assistência médica quando necessitar.
Contudo, sendo a saúde - objeto dos contratos de plano de saúde - bem de suma importância, elevado pela Constituição da República à condição de direito fundamental do ser humano, possuem as administradoras o dever redobrado de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração do pacto e na execução do contrato.
Além disso, não se pode olvidar que o princípio da dignidade da pessoa humana pode, e deve, diante do caso concreto, se sobrepor a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e, consequentemente, à vida, essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias, assegurados no ordenamento jurídico pátrio.
Ressalte-se, ainda, que é da essência da relação de consumo, plenamente configurada na hipótese dos autos, a característica da hipossuficiência do consumidor, mormente em casos de contrato de adesão, sendo certo que a questão sub examine envolve plano de saúde.
Nesta senda, a jurisprudência do STJ segue no sentido de reconhecer a abusividade da cláusula excludente do custeio de tratamento clínico, procedimento cirúrgico, medicamento ou materiais necessários à cura de doença coberta ante a flagrante frustração da finalidade precípua do contrato, qual seja, a garantia da saúde do usuário. Senão vejamos:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA CIRURGIA EM HOSPITAL CREDENCIADO. ENFERMIDADE COBERTA PELO PLANO. ILEGALIDADE COMPROVADA. RAZÕES RECURSAIS DISSOCIADAS DOS FUNDAMENTOS DO JULGADO ATACADO. APLICAÇÃO DA SÚMULA 284 DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. Consoante a jurisprudência do STJ, é abusiva a exclusão do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico relativos a doença coberta pelo contrato de plano de saúde, hipótese na qual o ressarcimento dos gastos realizados pelo beneficiário deve ser integral. Precedentes.
2. A Corte de origem, analisando o acervo fático-probatório dos autos, concluiu que o estabelecimento médico pelo qual optou a autora era conveniado à rede credenciada da requerida e dispunha de condições para a realização do procedimento médico em questão. Nesse contexto, a modificação de tal entendimento lançado no v. acórdão recorrido demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório.
3. É inadmissível o inconformismo por deficiência na sua fundamentação quando as razões do recurso estão dissociadas do decidido no acórdão recorrido. Aplicação da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal.
4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1809822/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 05/09/2019, DJe 25/09/2019)
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC) - DEMANDA POSTULANDO O CUSTEIO DE MATERIAL NECESSÁRIO À REALIZAÇÃO DE CIRURGIA CORRETIVA DE ROTURA PARCIAL DO TENDÃO SUPRA-ESPINHAL DO OMBRO ESQUERDO - DECISÃO MONOCRÁTICA CONHECENDO DO AGRAVO PARA, DE PLANO, NEGAR SEGUIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.
INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.
1. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão. É cediço nesta Corte que "a relação de consumo caracteriza-se pelo objeto contratado, no caso a cobertura médico-hospitalar, sendo desinfluente a natureza jurídica da entidade que presta os serviços, ainda que se diga sem caráter lucrativo, mas que mantém plano de saúde remunerado" (REsp 469.911/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 12.02.2008, DJe 10.03.2008).
Incidência da Súmula 469/STJ.
2. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, da cobertura financeira do material necessário ao procedimento cirúrgico indicado ao usuário. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do código consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta. Precedentes.
3. Agravo regimental desprovido. (AgRg no AREsp 605.163/PB, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/11/2015, DJe 30/11/2015)
Em igual sentido, a jurisprudência desta Corte:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO. RELATÓRIO MÉDICO ENUMERA OS MATERIAIS NECESSÁRIOS. CIRURGIA ASTROCÓPICA. TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. QUADRO DE DOR E LIMITAÇÃO FUNCIONAL. RISCO DE RIGIDEZ ARTICULAR LIMITANTE. RESPONSABILIDADE DO PLANSERV PELO FORNECIMENTO DO MATERIAL. SALVAGUARDA DO DIREITO À SAÚDE DA PACIENTE. DANOS MORAIS FIXADOS EM R$10.000,00. OCORRÊNCIA E MANUTENÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. APELO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1 – Versam os autos sobre beneficiário do plano de Saúde "PLANSERV", diagnosticado com Impacto Femuro Acetabular em quadril esquerdo, que promove um processo degenerativo articular (Coxartrose), com lesão do Labrum, Condral e Bursite Trocanterica, sendo recomendado pelo profissional que o acompanhava, necessária a realização de cirurgia de luxação da articulação coxo femural com osteotomia do colo femural, bursectomia e artroscopia para cirurgia (ID 13230810), a fim de evitar má evolução do quadro clínico e um processo de rigidez articular limitante.
2 - Conforme relatório médico (ID 13230810), há necessidade da utilização de materiais específicos, quais sejam: 1 equipo de bomba de infusão para artroscopia, 1 lâmina de shaver de partes moles e 1 cânula venosa sfrdlp/medtronic. Entretanto, conforme ID 13230814, os referidos materiais não foram “validados”.
3 – Em que pese a alegação do recorrente, ainda que restasse provada a existência de cláusula de exclusão de cobertura, o que não foi o caso, o SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA já pacificou o entendimento de que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.” (AgRg no Ag 1.325.939/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/04/2014, DJe 09/05/2014).
4 – Consabido, a realização de tratamento médico com realização de procedimento cirúrgico com materiais solicitados por médico competente, respeita à salvaguarda do direito à saúde da paciente, que deve ser coberto pelos planos de assistência à saúde.
5 - A consequência do ato ilícito é a obrigação de indenizar, de reparar o dano, nos termos da parte final do art. 927 do CC/02. A ideia de reparação e indenização dos danos morais decorre da responsabilidade civil que, no caso em tela, é objetiva, independentemente de culpa, exigindo apenas a existência do prejuízo, a autoria e o nexo causal para a configuração do dever de indenizar.
6 – No que se refere ao quantum indenizatório, in casu, considerando a condição sócio econômica de ambas as partes, a natureza da ofensa e ainda o caráter compensatório, repressivo e pedagógico da indenização, não merece reparos o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), fixado na sentença, posto que observa os princípios da razoabilidade e não importa em enriquecimento ilícito do ofendido. (Classe: Apelação, Número do Processo: 0500382-56.2018.8.05.0141,Relator(a): MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO, Publicado em: 08/06/2021)
DIREITO CONSTITUCIONAL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PLANSERV. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PACIENTE ACOMETIDO POR GRAVE QUADRO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE TRATAMENTO CIRURGICO. APRESENTAÇÃO DE ÓBICES, PELO PLANO, PARA AUTORIZAR E MANTER. NEGATIVA COMPRA DOS MATERIAIS. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. SÚMULA 12 DO TJ-BA. APLICAÇÃO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO. ATUAÇÃO CONTRA O ESTADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 421 DO STJ. PRECEDENTE EM RECURSO REPETITIVO DO TRIBUNAL DA CIDADANIA. REJEIÇÃO DOS RECURSOS. RECURSOS CONHECIDOS E IMPROVIDOS. SENTENÇA MANTIDA
1. Importa frisar que o direito à vida é assegurado pela Carta Maior, cabendo ao Estado garantir a preservação dos atributos materiais e imateriais da pessoa humana e, desse direito fundamental desdobram-se os demais, em especial, o direito à saúde por estar intimamente ligado à vida;
2. A reforma dos efeitos do decisum, ora atacado, no que fora deferido à apelada, implicaria em inevitável violação ao Direito à Saúde dela, na medida em que restou comprovado o seu delicado estado de saúde, assim como a necessidade do tratamento requerido;
3. Verificados os preceitos constitucionais, normas de eficácia plena, constata-se que a negativa do PLANSERV em disponibilizar e custear os materiais cirúrgicos apresenta-se desrazoável, violando o princípio da isonomia, por se tratar de serviço oferecido aos seus beneficiários;
4. O apelante o dever de custear a aquisição do o KIT de Discectomia percutanea, que, a seu turno, será crucial para a manutenção da sua saúde, devendo também o prestador suportar e cobrir as despesas referentes ao procedimento sob enfoque e pagar a indenização arbitrada pelo Juízo de Piso;
5 . É descabida a imposição ao Estado, na presente lide, a condenação do pagamento de honorários de sucumbência, ante a previsão da Súmula 421 do STJ
6. Apelos improvidos. ACÓRDÃO (Classe: Apelação / Reexame Necessário, Número do Processo: 0505836-25.2013.8.05.0001,Relator(a): IVANILTON SANTOS DA SILVA, Publicado em: 03/11/2020)
Salienta-se que o plano de saúde tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças e, nesse aspecto, a seguradora não pode recusar a cobertura assistencial contratada, tampouco decidir qual o melhor tratamento para o autor, tarefa de competência da equipe médica assistente.
Com efeito, o relatório elaborado pelo Dr. Saulo Pires Teixeira (CrROBa 5899), datado de 2 de fevereiro de 2024 (ID. 87385002), demonstra de forma detalhada e técnica a condição clínica da paciente e a necessidade específica dos materiais solicitados, além da urgência do tratamento para evitar agravamento súbito da condição da autora, que apresenta deformidade facial importante, retrusão maxilar, excesso vertical maxilar, assimetria maxilar, prognatismo mandibular severo, assimetria mandibular, incompetência labial, alteração funcional mastigatória, de deglutição, fonação e respiração. Apresenta crepitação e estalos nas articulações temporomandibulares direita e esquerda, dor na abertura bucal e abertura bucal limitada. Tais sintomas estão impactando nas suas atividades de vida diária, além do comprometimento da qualidade de vida, resultando também em sintomas emocionais, necessitando de uma rápida intervenção.
Considerando a urgência que pede o procedimento, bem como a conduta silente da CENTRAL NACIONAL UNIMED, a qual não indicou cirurgião credenciado, determino que a referida Recorrida autorize a realização da cirurgia pelo profissional assistente indicado na inicial e pague os honorários médicos solicitados por ele no ID 87385003 dos autos, com fulcro no que dispõem o art. 1º, inciso I, e o art. 35-C da Lei 9.56/1998.
Noutro giro, importa registrar que a atuação da operadora, que suspendeu sem prévio aviso o serviço de assistência à saúde, configura lesão aos direitos da personalidade.
É importante salientar, contudo, que o dano moral não se verifica em razão de mero aborrecimento ou dissabor. Não enseja reparação por dano moral os fatos cotidianos que não ultrapassam a normalidade da vida em sociedade. Por este motivo, o caso subjacente aos autos demanda compensação por danos morais. Inegável que o cancelamento abrupto do plano de saúde, sem disponibilização de alternativa ao usuário, implica substancial aflição e angústia, além de ofensa clara aos direitos básicos do consumidor.
A função primordial da indenização a título de danos morais é compensar a vítima por uma lesão indevida aos direitos da personalidade. Trata-se, na essência, da verificação que a lesão aos direitos não patrimoniais da pessoa, por atingirem os mais caros aspectos da existência humana, especialmente a dignidade da pessoa, não se coaduna com a possibilidade de restauração do status quo ante. Dito de outro modo, atingidos os direitos da personalidade, não se vislumbra a possibilidade do ofensor conseguir restaurar a situação anterior vivenciada pela ofendida. Desta forma, a indenização a título de danos morais não possui caráter reparatório, mas sim intenta compensar a dor e o sofrimento já experimentados pelo sujeito prejudicado.
Lado outro, salienta-se que devem ser observados critérios de razoabilidade e proporcionalidade. Assim, em se tratando de dano moral, cabe ao julgador proporcionar à vítima satisfação na justa medida do abalo sofrido, arbitrando a indenização de forma razoável e proporcional, sempre atento às circunstâncias do caso concreto, observando o caráter pedagógico da condenação.
Nestas circunstâncias, cabe a majoração da indenização por dano moral fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) pelo magistrado de piso, para R$ 10.000,00 (dez mil reais), tendo em vista a jurisprudência desta Corte. Senão vejamos:
APELAÇÃO. AÇÃO ORDINÁRIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. FORNECIMENTO DE MIGRAÇÃO PARA PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE INDIVIDUAL SEMELHANTE AO PLANO DE SAÚDE COLETIVO CANCELADO E CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO IMPORTE DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS).APELAÇÃO DA ADMINISTRADORA DO PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO UNILATERAL DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA NO PRAZO MÍNIMO DE SESSENTA DIAS. PARÁGRAFO ÙNICO DO ART. 17 DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DE Nº 195/2009. AUSÊNCIA. CONFISSÃO DA RÉ. IMPRESCINDIBILIDADE. PRECEDENTES DO STJ. BENEFICIÁRIA GESTANTE A ÉPOCA DO CANCELAMENTO. SENTENÇA EXTRAPETITA. INOCORRÊNCIA. CONGRUÊNCIA DOM O PEDIDO DA INICIAL. PRESSUPOSTO LEGAL DO CANCELAMENTO. MIGRAÇÃO PARA PLANO INDIVIDUAL SIMILAR. PRESSUPOSTO LÓGICO LEGAL DO CANCELAMENTO UNILATERAL DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO. ATENDIMENTO AOS ARTS. 1º e 2º DA RESOLUÇÃO CONSU DE Nº 19/1999. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. INTENSO SOFRIMENTO FÍSICO E PSICOLÓGICO. GRAVIDADE DA CONDUTA. VULNERABILIDADE DO CONSUMIDOR. CONDIÇÃO DE GESTANTE. NATUREZA DÚPLICE DA CONDENAÇÃO. INDENIZAÇÃO FIXADA EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. APELO IMPROVIDO. APELAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA. INTEGRANTE DA CADEIA DE FORNECEDORES. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. DEMAIS PONTOS JÁ REBATIDOS. SENTENÇA MANTIDA. APELO IMPROVIDO. ( Classe: Apelação,Número do Processo: 0527003-93.2016.8.05.0001,Relator(a): CYNTHIA MARIA PINA RESENDE,Publicado em: 20/07/2021 )
APELAÇÃO. AÇÃO ORDINÁRIA. CONSUMIDOR . CANCELAMENTO UNILATERAL DO PLANO DE SAÚDE. ILICITUDE RECONHECIDA EM SENTENÇA. APELO AUTORAL. AUMENTO DA INDENIZAÇÃO DO DANO MORAL . DEVIDA. VALOR QUE NÃO SE ADEQUA AO PARÂMETRO FIXADO POR ESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. DESENCORAJAMENTO DA PRÁTICA DO ATO ILÍCITO QUE SE IMPÕE. DANO MATERIAL . COMPENSAÇÃO DE GASTOS EM ATENDIMENTO DE FORMA PARTICULAR OCORRIDO NO CURSO DO FEITO. DECORRÊNCIA DO ATO ILÍCITO DO CANCELAMENTO. DESPESAS COMPROVADAS. RESTITUIÇÃO DEVIDA . RECURSO PROVIDO. 1. Com amparo nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não é justa a indenização por danos morais causados em decorrência de cancelamento unilateral de plano de saúde individual fixada no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) . O valor fixado a título de danos morais pelo magistrado de primeiro grau está aquém dos parâmetros desta Corte em situações semelhantes, motivo pelo qual deve ser majorado para R$ 10.000,00 (dez mil reais). 2. Configurada a ilicitude do cancelamento unilateral procedido pela apelada, é devido o reconhecimento do direito de restituição das despesas particulares gastas, e devidamente comprovadas, pela apelante, pois todo o período que a segurada ficou sem o amparo do plano deve ser considerado, como resultado da ilicitude reconhecida na sentença, inclusive aquele em que ela precisou contar com atendimento emergencial, mas se encontrava com o plano indevidamente cancelado . Recurso provido. (TJ-BA - Apelação: 80713384520218050001, Relator.: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/06/2024)
APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE . AÇÃO DESCONSTITUTIVA DE RESCISÃO UNILATERAL DE CONTRATO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL COM PLEITO DE TUTELA DE URGENCIA. CANCELAMENTO DE PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO DO RÉU. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO . RESCISÃO INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. APELAÇÃO DA AUTORA. DESCONSTITUIÇÃO DE PARCELAS DEVIDAS . NÃO CABIMENTO. CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER ESTABELECIDA EM MEDIDA LIMINAR TEMPESTIVA. MAJORAÇÃO DE DANOS MORAIS. INDEVIDA . VALOR FIXADO EM CONFORMIDADE OS PARÂMETROS LEGAIS, COM A PROPORCIONALIDADE E A RAZOABILIDADE. QUANTUM EM R$10.000 (DEZ MIL REAIS). SENTENÇA MANTIDA . RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-BA - APL: 05696243720188050001 20ª Vara de Relações de Consumo - Salvador, Relator.: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/11/2022)
Assim sendo, a sentença merece ser reformada.
No que tange os honorários sucumbenciais, é cediço que o juiz deve observar os parâmetros objetivos traçados no art. 85, § 2º, incisos I a IV do CPC/2015.
No caso dos autos, apesar da natureza e importância da causa, a demanda não apresentou excessivo gasto de tempo, por ser matéria eminentemente de direito, com julgamento antecipado da lide, tendo, portanto, o magistrado a quo realizado o correto dimensionamento da verba sucumbencial.
Em razão de todo exposto, DOU PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO para determinar que as apeladas CENTRAL NACIONAL UNIMED e MASTER HEALTH ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA (I) reestabeleçam o plano de saúde da autora no prazo de 48h, garantindo todos os atendimentos, tratamentos e procedimentos, mantendo as mesmas condições pactuadas, especialmente no que tange à isenção de carências, se eximindo das cobranças de taxas de reativação ou de mensalidades do período em que o plano estava cancelado sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais); (II) autorizem e custeiem integralmente, no prazo de 10 (dez) dias, o procedimento cirúrgico indicado no relatório acostado aos autos, com o cirurgião indicado pela autora, incluindo todos os materiais e procedimentos preparatórios, anestésicos, cirúrgicos e pós-operatórios necessários ao tratamento da Apelante, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais); (III) arquem com a condenação a título de danos morais, majorada ao patamar dos R$ 10.000,00 (dez mil reais).
Condeno as rés ao pagamento integral das custas e despesas processuais, além dos honorários advocatícios do patrono do autor, que arbitro em 10% sobre o valor do proveito econômico e condenação (art. 85, §2º, do CPC).
Salvador/BA, 5 de novembro de 2025.
Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior
Relator