PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8037323-16.2022.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. |
| Advogado(s): GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES |
| APELADO: MARCIA CRISTINA RAMOS DE SOUZA |
| Advogado(s): WILKER CAMPOS CHAGAS |
Conforme evidenciado no relatório, trata-se de apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente o pedido da ação ordinária e determinou que a acionada assumisse os custos do tratamento/internamento da autora em clínica para tratamento de obesidade mórbida, cumulada com outras patologias.
Conheço do recurso ante a presença dos seus requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade.
A controvérsia recursal refere-se à possibilidade (ou não) de se autorizar a realização de tratamento em Clínica Médica especializada em Obesidade através de internamento, quando solicitado pela equipe médica que assiste o paciente.
Na hipótese, a postulante, ora apelada, sofre de “OBESIDADE GRAU III, MÓRBIDA, CRÔNICA E PROGRESSIVA” (CID 10 E66), IMC 44,27 kg/m2; altura 1,50 m; peso 99,6 kg, aliada a diversas comorbidades, como Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), Esteatose Hepática, Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono, e dores articulares, tudo devidamente
Deve-se, de logo, asseverar que o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10 da Lei nº 9.656/1998). É uma doença crônica não transmissível, relacionada na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS), de etiologia e patogênese multifatoriais, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades (Diabetes Mellitus tipo 2, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, osteoartrites, males cardiovasculares, depressão, entre outros), induzindo a mortalidade.
Os usos e costumes permitem afirmar que os planos de assistência à saúde cobrem tratamentos multidisciplinares ambulatoriais de obesidade bem como os casos cirúrgicos, a exemplo da cirurgia bariátrica (para os pacientes com Índice de Massa Corporal - IMC - maior que 35 kg/m² e atendidos os requisitos da Resolução nº 1.766/2005 do Conselho Federal de Medicina).
Porém, quando se trata de custeio de internações de usuários em clínicas de obesidade, o tratamento é outro, sendo negado o pedido do procedimento, sob o argumento de ser possível a exclusão de cobertura de tratamentos de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, nos termos do art. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
[...]
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
[...]
§ 1º As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ao regulamentar a partir da edição da RN ANS nº 211/2010, fez referência à vedação de tratamentos estéticos em SPAs, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais, veja-se o art. 20, § 1º, IV:
Art. 20. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998.
§ 1º São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:
[...]
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;
Evidencia-se que a restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreveu-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPAs, clínicas de repouso ou estâncias hidrominerais, não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida, que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física.
No caso concreto, tem-se que a recorrida não buscou a internação com finalidade estética ou de lazer, não havendo como prosperar a tese da apelante de que o contrato exclui a referida cobertura, porquanto, envolve questão relativa à saúde e vida, direitos fundamentais do cidadão, prevalece o entendimento de que qualquer tratamento está garantido quando busca preservar a integridade do segurado, exceto em caso de comprovada má-fé, não demonstrada na espécie.
Da leitura do relatório médico (Id 49253728) constata-se que a cirurgia bariátrica Está contraindicada “devido ao transtorno de compulsão alimentar (com risco de desvio da compulsão para outros objetos), além do que a cirurgia deve se tratar de últimos recurso terapêutico”.
Acerca da matéria discutida nesses autos, o STJ já se manifestou, como se pode inferir do seguinte julgado:
RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Ação ordinária que busca o custeio de tratamento contra obesidade mórbida (grau III) em clínica especializada de emagrecimento, pois o autor não obteve sucesso em outras terapias, tampouco podia se submeter à cirurgia bariátrica em virtude de apneia grave e outras comorbidades, sendo a sua situação de risco de morte. 3. É possível o julgamento antecipado da lide quando as instâncias ordinárias entenderem substancialmente instruído o feito, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento (art. 130 do CPC/1973), sendo desnecessária a produção de prova pericial. 4. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). 5. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES (art. 8º, parágrafo único, da RN ANS nº 167/2008). Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA. 6. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física. 7. Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento ara obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada. 8. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. 9. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, isto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor. 10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12. Recurso especial parcialmente provido. (STJ. REsp 1645762 / BA. RECURSO ESPECIAL 2016/0237735-7. Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA. T3 - TERCEIRA TURMA. Data do Julgamento: 12/12/2017. Data da Publicação/Fonte: DJe 18/12/2017) (grifos não constantes do original)
A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que cabe ao médico assistente, em respeito ao princípio da autonomia médica, indicar a melhor metodologia de tratamento, que pode ter encaminhamento distinto para cada paciente com obesidade grave, segundo as especificidades do caso, assumindo a responsabilidade pela opção escolhida ( AgInt no AgInt no REsp nº 1.622.150/PR, Rel. Ministro Moura Ribeiro, DJe 18/8/2017, e AgRg no REsp nº 1.533.684/SP, Rel. Ministro Marco Buzzi, DJe 21/2/2017).
Ressalte-se que a Clínica da Obesidade é uma clínica médica multidisciplinar, voltada exclusivamente para o tratamento interdisciplinar da obesidade mórbida, por meio de internação, estando devidamente inscrita no Cadastro Nacional de Estabelecimentos - CNES, sob o nº 09284172/0001-09, e no Conselho Federal de Medicina, por meio do CREMEB sob o nº: 4328.
Ademais, apesar de apresentar insurgência em relação à clínica indicada para a realização do tratamento, o apelante não indicou outro local em que pudesse operacionalizar o tratamento médico recomendado ao seu segurado, circunstância que, somada à regularidade da documentação do aludido estabelecimento, que é cadastrado como clínica médica, não há como legitimar a recusa do custeio do tratamento.
Sobre a regularidade da mencionada Clínica, que não se confunde com mero spa, trago acórdãos deste Tribunal de Justiça:
PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO OBESIDADE. DIREITO À SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INDICAÇÃO MÉDICA. CLÍNICA DE OBESIDADE REGULARMENTE INSCRITA NO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA. DEVER DE PRESTAÇÃO DO TRATAMENTO. LIMITAÇÃO DO PRAZO PARA INTERNAMENTO EM HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. POSSIBILIDADE DE PRORROGAÇÃO APÓS A REALIZAÇÃO DE PROVA TÉCNICA SIMPLIFICADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. É da essência da relação de consumo, plenamente configurada na hipótese dos autos, a característica da hipossuficiência do consumidor, mormente em casos de contrato de adesão, sendo certo que a questão sub examine envolve plano de saúde. Sendo a saúde - objeto dos contratos de plano de saúde - bem de suma importância, elevado pela Constituição da Republica à condição de direito fundamental do ser humano, possuem as administradoras o dever redobrado de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração do pacto e na execução do contrato. Da análise dos autos constata-se que o direito da agravante mostra-se plausível, já que corroborado por profissionais médicos qualificados, conforme relatórios de fls. 93/95, que atestam a necessidade do internamento em local especializado para tratamento de obesidade, diante do risco à saúde da recorrente. Consoante documentação acostada aos autos, exarada pelo Conselho Regional de Medicina da Bahia, a Clínica da Obesidade Ltda está classificada como clínica especializada, sob o CRM nº 4328, não se confundindo com SPA. No entanto, em atenção ao princípio da proporcionalidade, deve o prazo para internamento ser inicialmente limitado em 90 (noventa) dias, devendo, após 60 (sessenta) dias de iniciado o tratamento, ser procedida a realização de prova técnica simplificada, para aferir a necessidade de manutenção do tratamento, podendo então ser prorrogado até o limite disposto no relatório médico. Ressalte-se que na hipótese de não conclusão da prova técnica em tempo hábil deverá ser mantido o tratamento, evitando assim maiores prejuízos à saúde da parte requerente. Assim, a reforma parcial da decisão proferida pelo juízo a quo é medida que se impõe. Considerando que o julgamento do recurso se sobrepõe à decisão monocrática outrora proferida, resta prejudicado o julgamento do agravo interno de fls. 125/141. (TJBA. Classe: Agravo de Instrumento,Número do Processo: 0002736-83.2017.8.05.0000, Relator (a): Pilar Celia Tobio de Claro, Primeira Câmara Cível, Publicado em: 15/08/2017)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. OBESIDADE. INTERNAÇÃO. CLÍNICA DA OBESIDADE. NEGATIVA POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. INDICAÇÃO MÉDICA DE INTERNAÇÃO EMERGENCIAL EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. DEMORA QUE RESULTARIA EM AGRAVAMENTO DA ENFERMIDADE E SUAS CO-MORBIDADES. DEVER DE CUSTEAR. RECURSO NÃO PROVIDO. De fato, restou evidente que o agravante é portador de obesidade e diversas comorbidades, sendo necessária a internação do mesmo em clínica especializada. Os relatórios médicos de fls. 94 a 98, firmados por médicos especializados, atestam as doenças do agravante, todas relacionadas a obesidade, deixando claro a necessidade de tratamento para o emagrecimento. Não conceder a tutela requerida seria negar o direito à saúde ao agravante, que necessita da referida internação para o êxito no tratamento da obesidade de que é portadora. Ademais, não cabe ao Estado-Juiz discutir e nem discordar da autoridade médica, quando por ela determinado este ou aquele procedimento, como a melhor opção para o portador da patologia. Recurso não provido. (TJBA. Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 0000792-51.2014.8.05.0000, Relator (a): Gardenia Pereira Duarte, Quarta Câmara Cível, Publicado em: 19/02/2014)
Por outro lado, é de amplo conhecimento que o sistema de saúde pública brasileiro há muito vem enfrentando uma séria crise, fator que obriga o cidadão comum a procurar os planos de saúde remunerados no sentido de se resguardar quanto à necessidade de um pronto e eficiente tratamento médico. Também não é de hoje que os prestadores de tais serviços costumam impor aos seus afiliados uma série de restrições, sempre na tentativa de eximir da responsabilidade que propagam no momento em que buscam adesões a tais planos.
Diante de tal contexto, tenho que a restrição quanto ao fornecimento do tratamento de que a autora necessita fere os princípios basilares de defesa do consumidor e mais expressamente o artigo 51, inciso IV, da Lei nº 8.078/90, haja vista que fulmina injustamente a expectativa daquele que contribui mensalmente, às vezes com bastante sacrifício, para o custeio de um plano de saúde, sempre na ilusão de que cumprindo tal dever terá garantido um atendimento médico-hospitalar adequado para si e seus familiares.
Assim, forçoso concluir que a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva, considerando a natureza do negócio firmado, bem como que existem situações em que a internação em tais estabelecimentos é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada.
Não se pode olvidar que a saúde, em sentido amplo, do cidadão é matéria de ordem pública e em face da necessidade de dar efetividade à tutela dos direitos à vida e à saúde, constitucionalmente garantidos, deve ser assegurado ao beneficiário a cobertura do procedimento indispensável à manutenção da sua integridade física.
Assim, tendo em vista a atual sistemática dos julgamentos, consolidada na edição do novo CPC, tem como objetivo concretizar os princípios da celeridade na tramitação de processos, da isonomia de tratamento às partes processuais e da segurança jurídica e que vincula as decisões judiciais à orientação seguida pelos Tribunais Superiores, deve ser reconhecido o direito ao tratamento de saúde da parte autora.
No entanto, de relaçao a verba honorária, o art. 85, § 2º, do CPC dispõe expressamente que esta será fixada com base no valor da condenação, do proveito econômico obtido ou sobre o valor da causa, na forma do art. 85, § 2º, do CPC, ou por apreciação equitativa quando não for possível mensurar o proveito econômico ou se o valor da causa for muito baixo ou inestimável, nos termos do § 8º, do mencionado dispositivo legal:
Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor.
(...)
§ 2º Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos:
I - o grau de zelo do profissional;
II - o lugar de prestação do serviço;
III - a natureza e a importância da causa;
IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.
§ 8º Nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, o juiz fixará o valor dos honorários por apreciação equitativa, observando o disposto nos incisos do § 2º.
Assim, admissível a adequação da base de cálculo da condenação em verba honorária a fim de que o percentual ora fixado em 10 % (dez por cento), incida sobre o valor da causa, tendo em conta o grau de zelo profissional, trabalho realizado, o tempo exigido e o local da prestação de serviços, nos termos do art. 85, § 2º, incisos I, II e III, do Código de Processo Civil.
Considerada a sucumbência recursal, onde aquele que deu causa a uma demanda em instância superior deve arcar com a majoração dos honorários, de forma que vencida numa demanda, a parte deve sujeitar-se ao pagamento de honorários sucumbenciais para o advogado da parte contrária (DIDIER JUNIOR; CUNHA, 2016, p. 156).
A teor do disposto no § 11, do art. 85, do CPC, o Tribunal elevará os honorários advocatícios, de acordo com o trabalho realizado pela parte após a sentença, respeitando, e somado já o percentual fixado na sentença recorrida. Veja-se:
Art. 85. […]
§ 11. O tribunal, ao julgar recurso, majorará os honorários fixados anteriormente levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal, observando, conforme o caso, o disposto nos §§ 2º a 6º, sendo vedado ao tribunal, no cômputo geral da fixação de honorários devidos ao advogado do vencedor, ultrapassar os respectivos limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º para a fase de conhecimento.
Nesse passo, majoram-se os honorários sucumbenciais em 2% (dois por cento), perfazendo o total de 12% (doze por cento) do valor da causa atualizado.
Diante das razões expostas, voto no sentido de DAR PROVIMENTO, EM PARTE, AO RECURSO, apenas para adequar a base de cálculo da verba honorária, fixando-a no percentual de 10 % (dez por cento) sobre o valor da causa, ora acrescida em 2% (dois por cento), em observância ao § 11, do art. 85, do CPC.
Salvador/BA,
Desa. Maria da Purificação da Silva
Relatora