PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA PARA CUSTEIO DE PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ARTROPATIA TRICOMPARTIMENTAL DOS JOELHOS. RELATOS CLÍNICOS DE DOR CRÔNICA E LIMITAÇÃO FUNCIONAL. RECUSA DA OPERADORA FUNDADA EM PARECER DE AUDITORIA. INDICAÇÃO MÉDICA DE PROCEDIMENTO ADEQUADO À REALIDADE DA PACIENTE. IRRELEVÂNCIA DO ROL DA ANS. PROTEÇÃO AO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO IMPROVIDO.

 
I. CASO EM EXAME:

1. A agravante se insurge contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência em favor da autora, determinando a autorização e o custeio de tratamento médico, indicado por profissional de saúde para o tratamento de artropatia tricompartimental bilateral dos joelhos, diante da recusa do plano de saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:

2. Discute-se a legalidade da decisão que concedeu medida liminar obrigando a operadora de plano de saúde a autorizar e custear os procedimentos prescritos por médico assistente, à luz da autonomia médica, dos deveres contratuais das operadoras, e do direito à saúde do paciente, confrontando-se a negativa baseada em auditoria interna.

III. RAZÕES DE DECIDIR:

4. A decisão agravada observa os requisitos legais da tutela de urgência (art. 300 do CPC), estando amparada em provas documentais que evidenciam o quadro clínico da autora e a ineficácia de tratamentos anteriores.

5. A recusa da operadora com base em parecer da auditoria interna não se sobrepõe à prescrição médica.

6. O rol da ANS é exemplificativo, conforme jurisprudência pacífica do STJ.

7. A medida deferida visa assegurar o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana (arts. 1.º, inc. III, 6.º e 196 da CF).

IV. RECURSO IMPROVIDO:

8. Decisão agravada mantida. Determinação de custeio do tratamento preservada, diante da existência de elementos suficientes quanto à probabilidade do direito e ao risco de dano irreparável.

Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento n.º 8026954-58.2025.8.05.0000, em que figura como Agravante UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS e, como Agravada, JOSEANE LEMOS DA CRUZ,

ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO ao agravo, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões, 1 de setembro de 2025.

Presidente

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus

Relatora

Procurador(a) de Justiça

JG11

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 1 de Setembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, interposto por UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Provisória ajuizada por JOSEANE LEMOS DA CRUZ, que deferiu medida liminar para compelir a agravante a custear, de forma integral, os procedimentos médicos recomendados pelo médico assistente da autora: bloqueio dos nervos geniculares, infiltração intra-articular com ácido hialurônico e osteoclastia, nos seguintes termos:

DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para DETERMINAR que o réu proceda, no prazo de 5 dias, a autorização para a realização do tratamento da parte autora, com todos os materiais indicados pelo médico que o acompanha ou materiais equivalentes acobertados pelo plano de saúde, devendo arcar com todos os gastos necessários, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo da adoção de outras medidas judiciais cabíveis para o caso de descumprimento desta decisão judicial.

Sustenta a agravante, em síntese, que os procedimentos pleiteados não integram o rol da ANS, sendo considerados experimentais, além de inexistirem estudos conclusivos quanto à sua eficácia e segurança. Alega que a decisão impõe obrigação desproporcional à operadora, sem a devida demonstração de urgência e necessidade da intervenção imediata, requerendo, portanto, o efeito suspensivo à decisão agravada.

|Não concedi o efeito suspensivo (ID 82255699).

Contrarrazões ausentes (certidão do ID 83922419).

É o relatório.

Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à r. Secretaria desta Câmara, com o relatório, ao tempo em que solicito dia para julgamento deste recurso, salientando se tratar de recurso passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, do mesmo diploma legal.

Salvador/BA, 9 de  agosto de 2025.

 Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus 

Relatora

JG11

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, interposto por UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Provisória ajuizada por JOSEANE LEMOS DA CRUZ, que deferiu medida liminar para compelir a agravante a custear, de forma integral, os procedimentos médicos recomendados pelo médico assistente da autora: bloqueio dos nervos geniculares, infiltração intra-articular com ácido hialurônico e osteoclastia.

Analisando o caso em sede de cognição exauriente, entendo que o recurso não merece provimento.

A insurgência não merece guarida.

A controvérsia posta diz respeito à legitimidade da determinação judicial que obrigou a operadora de plano de saúde a custear procedimento terapêutico indicado à paciente portadora de artropatia tricompartimental bilateral dos joelhos, doença degenerativa que lhe impõe dor crônica e limitações funcionais graves.

A decisão agravada encontra-se adequadamente fundamentada, especialmente quanto aos requisitos da tutela de urgência previstos no art. 300 do Código de Processo Civil, quais sejam: probabilidade do direito e perigo de dano.

Consoante laudo médico juntado aos autos originários, a agravada não obteve melhora com os tratamentos convencionais (medicação e fisioterapia), apresentando limitação funcional e dor contínua. O tratamento foi prescrito por profissional médico responsável que acompanha a paciente, razão pela qual, em sede de cognição sumária, deve prevalecer a autonomia médica, consoante jurisprudência consolidada dos tribunais superiores:

"É abusiva a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico assistente, sob o fundamento de não estar previsto no rol da ANS, especialmente quando indispensável à preservação da saúde e da vida do paciente." (STJ, AgInt no AREsp 1.255.109/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 19.06.2018).

Ademais, a negativa fundada exclusivamente em parecer de auditoria própria da operadora de saúde não se sobrepõe à indicação médica que atende diretamente a autora, sob pena de subverter a finalidade do contrato de plano de saúde, que é justamente assegurar acesso efetivo à saúde.

No tocante à alegação de ausência de cobertura contratual ou técnica, cumpre esclarecer que a jurisprudência do STJ tem rechaçado a interpretação literal do rol de procedimentos da ANS, reconhecendo seu caráter exemplificativo, nos termos da Súmula 102 da Terceira Turma:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento não incluído no rol da ANS.”

No tocante à reversibilidade da medida, esta se mostra plenamente mitigável, porquanto o plano de saúde poderá ser ressarcido, caso obtenha êxito ao final da lide, não havendo dano irreparável à agravante.

Importa também destacar que a decisão liminar busca salvaguardar direitos fundamentais, como o direito à saúde (art. 6.º da CF), à vida (art. 5.º, caput), e à dignidade da pessoa humana (art. 1.º, III da CF), que devem prevalecer sobre cláusulas contratuais restritivas, sobretudo quando presentes indicativos de urgência e necessidade terapêutica.

Ou seja, no caso em análise, em exame perfunctório, não obstante os argumentos deduzidos pela operadora de saúde, verifico que a decisão agravada encontra respaldo em laudo médico específico, juntado aos autos de origem, no qual se atesta que a paciente sofre de artrose grave em ambos os joelhos, sendo os procedimentos indicados imprescindíveis à minimização das dores intensas e à manutenção da mobilidade.

Com efeito, o rol da ANS é exemplificativo, sendo vedado à operadora de plano de saúde, por simples previsão contratual ou ausência de cobertura normativa, recusar tratamento indicado por profissional habilitado, especialmente quando demonstrada a urgência e a necessidade da medida, como no presente caso.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, mantendo-se íntegra a decisão agravada.

Salvador/BA, 1 de setembro  de 2025.

 Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus 

Relatora

JGF11