PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA DE COLUNA. PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DA ANS. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de Instrumento interposto em razão da decisão que indeferiu tutela de urgência, pleiteada para compelir operadora de plano de saúde a autorizar e custear integralmente procedimentos cirúrgicos de coluna e materiais indicados pelo médico assistente.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se a divergência da junta médica da operadora de saúde justifica a recusa de cobertura de procedimentos cirúrgicos previstos no rol da ANS e se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência.

III. Razões de decidir

3. A instauração de junta médica não autoriza a operadora de saúde a substituir a avaliação do profissional que assiste diretamente o beneficiário, especialmente quando os procedimentos indicados estão previstos no rol da ANS.

4. O relatório médico descreve quadro clínico grave, com dor intensa, limitação funcional e risco de evolução para déficit neurológico permanente. A divergência da junta médica, de natureza eminentemente técnica, deve ceder à indicação do médico que acompanha a paciente, em sede de tutela de urgência.

5. Embora a guia classifique o procedimento como "eletivo", os laudos médicos demonstram urgência clínica fundamentada no risco de agravamento do quadro e evolução para danos permanentes e irreversíveis.

6. O risco de dano à Agravante é superior ao prejuízo patrimonial da Agravada, que é, em tese, reversível, pois, em caso de insucesso da pretensão autoral, poderá a Agravada buscar o ressarcimento dos valores despendidos.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso provido. Decisão reformada. Embargos de Declaração prejudicados.

Jurisprudência relevante citada: TJBA, Quinta Câmara Cível, Agravo de Instrumento nº 8033463-39.2024.8.05.0000, Rel. Des. Cláudio Césare Braga Pereira, j. 05/05/2025; TJBA, Quarta Câmara Cível, Agravo de Instrumento nº 8032079-07.2025.8.05.0000, Rel. Des. Marielza Maues Pinheiro Lima, j. 29/10/2025.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8073047-79.2025.8.05.0000, em que figuram como Agravante SAMILE DE OLIVEIRA BORGES e como Agravada CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em DAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento e declarar PREJUDICADOS os Embargos de Declaração, nos termos do voto do relator. 

Des(a). Presidente

 Des. Renato Ribeiro Marques da Costa 

Relator

Procurador(a) de Justiça

RM08

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Recursos simultâneos Por Unanimidade

Salvador, 18 de Maio de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por SAMILE DE OLIVEIRA BORGES contra CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL em razão da decisão ID 531528578 proferida nos autos nº 8224626-71.2025.8.05.0001, proferida pelo Juízo da 7ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que indeferiu a tutela de urgência.

Requer a Agravante a reforma da decisão interlocutória para que seja concedida a tutela de urgência, compelindo a Agravada a autorizar e custear integralmente os procedimentos cirúrgicos e materiais indicados pelo seu médico assistente.

Em suas razões recursais, argumenta que os procedimentos indicados pelo médico assistente constam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que a negativa da Agravada, fundamentada em divergência de opinião médica após a instauração de uma junta, é abusiva, pois a operadora não pode se sobrepor à indicação do profissional que acompanha a paciente, configurando uma tentativa indevida de interferir na escolha do tratamento mais adequado.

Quanto ao perigo de dano, afirma que sofre de lombalgia crônica com irradiação para os membros inferiores, doença de natureza degenerativa que lhe causa dores intensas (escala de dor EVA 9/10) e severas limitações nas atividades diárias, com o risco de evolução para déficit neurológico permanente e sequelas irreversíveis.

Preparo recursal dispensado por ser a Agravante beneficiária da Gratuidade da Justiça, nos termos do ID 531528578 dos autos originários.

Efeito suspensivo indeferido na decisão monocrática de ID 95147847.

Embargos de Declaração opostos no ID 95726728, apontando omissão quanto à análise do relatório médico atualizado que indicava a urgência do procedimento.

Intimada para apresentar contrarrazões, a Agravada deixou transcorrer in albis os prazos processuais, consoante certificado no ID 98084399, tendo apresentado a petição de ID 98141835 de forma extemporânea.

Relatados os autos, inclua-se em pauta de julgamento.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

 Des. Renato Ribeiro Marques da Costa 

Relator

RM08

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Pressupostos de admissibilidade já enfrentados na decisão monocrática de ID 95147847, passo à análise do mérito desse recurso instrumental.

Insurge-se a Agravante contra a decisão que indeferiu a tutela provisória de urgência, requerida para compelir o plano de saúde a autorizar e custear a realização de cirurgia de coluna com os materiais necessários, conforme prescrição médica.

Calha esclarecer que, neste momento, não serão decididas as questões de mérito mas, apenas, se a decisão de primeiro grau está em conformidade com as regras pertinentes ao instituto da antecipação de tutela, em razão da estreita via do agravo de instrumento, que veda a incursão aprofundada e definitiva no mérito da ação originária.

O relatório médico de ID 94800888, subscrito por profissional especialista, descreve detalhadamente o quadro clínico da paciente, marcado por "lombalgia crônica associada a irradiação esporádica para membros inferiores, com piora progressiva do quadro álgico", dor intensa (EVA 9/10), "limitação funcional" e, em razão da ineficácia do tratamento conservador, indica o procedimento cirúrgico para "descompressão radicular e alívio da sintomatologia neurológica e dolorosa".

Ademais, os procedimentos solicitados (osteoplastia ou discectomia percutânea, tratamento cirúrgico para hérnia de disco tóraco-lombar, cirurgia de coluna por via endoscópica, tratamento microcirúrgio do canal e radioscopia) são de cobertura obrigatória, pois prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS consoante se depreende da análise conjunta dos IDs 94800889 e 94800890.

Ainda analisando a guia de ID 94800889, observa-se que todos os procedimentos, materiais e internação foram negados ante a divergência de opinião técnica da Junta Médica sobre a pertinência dos procedimentos e materiais para o caso.

No parecer de ID 538819356 dos autos originários, a Junta Médica apontou, em síntese, a ausência de correlação entre o quadro clínico descrito e os achados de exames subsidiários, sustentando a ausência de sintomas que caracterizem compressão radicular e que a ressonância magnética não descreve hérnias discais causando compressão radicular.

A instauração de junta médica, embora seja um mecanismo regulamentado pela ANS, não pode servir como pretexto para a operadora de saúde substituir a avaliação do profissional que assiste diretamente o beneficiário, especialmente quando os procedimentos indicados estão previstos no rol da ANS.

Tanto o Superior Tribunal de Justiça como este Tribunal de Justiça orientam que, em regra, cabe ao médico que acompanha o paciente a definição do tratamento mais adequado, sendo considerada abusiva a recusa da operadora de saúde em autorizar o procedimento sob o pretexto de que não seria a melhor opção terapêutica.

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE . TRATAMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE CREDENCIADO. DIVERGÊNCIA COM JUNTA MÉDICA DO PLANO. PROCEDIMENTOS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS. MATERIAIS ELENCADOS NO ROL DA ANVISA . QUADRO DE SAÚDE RELEVANTE (LOMBOCIALTAGIA E DOR DE CARÁTER INTENSO COM IRRADIAÇÃO PARA OS MEMBROS INFERIORES COM QUADRO DE DOR INCAPACITANTE E PROGRESSIVO). IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEMONSTRADA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA SOBRE A OPINIÃO DA JUNTA. PRECEDENTES DO STJ . PROCEDIMENTO JÁ REALIZADO EM 05/2024. NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO IMPROVIDO. (...). 4 . O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano, determinar o tratamento mais adequado ao paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura baseada em parecer de junta médica da operadora. (REsp nº 1914799/SP). 5. O procedimento solicitado e os materiais indicados estão contemplados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e ANVISA, o que impõe a obrigação de cobertura pela operadora . 6. A negativa de cobertura ofende os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, previstos nos arts. 113, 421 e 422 do Código Civil, bem como o princípio da interpretação mais favorável ao consumidor, conforme o art. 47 do CDC . 7. O direito à saúde e à vida, garantidos constitucionalmente (art. 6º da CF/1988), deve prevalecer sobre argumentos administrativos ou técnicos apresentados pela operadora, especialmente quando estão presentes elementos que comprovam a necessidade do procedimento médico para a preservação da qualidade de vida do paciente. 8 . O contrato de plano de saúde, submetido ao estatuto consumerista, deve ser interpretado de forma mais favorável ao consumidor, em observância aos princípios da boa-fé e da função social do contrato, previstos nos arts. 113, 421 e 422 do CC/2002. 9. Presentes os requisitos do art . 300 do CPC/2015, com a demonstração da probabilidade do direito (relatórios médicos detalhados e indicação do procedimento no rol da ANS) e o periculum in mora (risco de agravamento do quadro clínico e prejuízo à saúde do paciente), a concessão da tutela de urgência é medida que se impõe. (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80334633920248050000, Relator.: CLAUDIO CESARE BRAGA PEREIRA, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/05/2025) (destaquei)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO INTEGRAL DE CIRURGIA NA COLUNA VERTEBRAL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA SOBRE PARECER DE JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. ABUSIVIDADE DA RECUSA DE COBERTURA POR DIVERGÊNCIA TÉCNICA OU CUSTO ELEVADO. URGÊNCIA DEMONSTRADA. [...] (TJBA, Quarta Câmara Cível, Agravo de Instrumento n. 8032079-07.2025.8.05.0000, Relator: MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA, j. 29/10/2025). (destaquei)

A divergência, no caso, é eminentemente técnica, e, em sede de tutela de urgência, deve-se prestigiar a indicação médica que visa proteger a saúde e a qualidade de vida da paciente em detrimento do parecer da junta, que manifestou-se contrariamente à realização dos procedimentos.

No que tange ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, embora a "Guia de Solicitação de Internação" (ID 94800889) classifique o procedimento como "Eletiva", os laudos médicos descrevem quadro de dor severa e limitação funcional progressiva, do que se depreende o risco ao resultado útil do processo.

Ademais, não se pode olvidar que a classificação administrativa como "eletiva" não afasta a urgência clínica do procedimento, especialmente quando há indicação médica fundamentada na necessidade de intervenção para evitar o agravamento do quadro. O relatório de ID 94800893 afirma que "o caso assume caráter de urgência, considerando o risco de evolução para déficit neurológico permanente e cronicização da dor e justifica a urgência com base em literatura médica, ressaltando que "atrasos prolongados para descompressão estão diretamente relacionados a menor taxa de recuperação da dor radicular e piora funcional".

Assim, a realização do tratamento cirúrgico após o deslinde da causa, que pode levar meses ou anos, representa risco concreto à saúde da beneficiária, podendo resultar em danos permanentes e irreversíveis, o que configura o periculum in mora necessário para a concessão da medida neste momento processual.

Além de o risco de dano à Agravante ser superior ao prejuízo que a Agravada poderá sofrer, este é dotado de natureza patrimonial e é, em tese, reversível, pois, em caso de improcedência final da demanda originária, poderá a Agravada buscar o ressarcimento dos valores despendidos.

Por fim, eventual omissão apontada nos Embargos de Declaração de ID 95726728 resta superada pelo presente julgamento.

Ante o exposto, voto por DAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, para reformar a decisão de primeiro grau e, por conseguinte, deferir o pedido de tutela de urgência, determinando que a Agravada, no prazo de 5 (cinco) dias, autorize e custeie integralmente os procedimentos cirúrgicos e materiais solicitados no relatório médico de ID 94800893, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Prejudicados os Embargos de Declaração de ID 95726728.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

 Des. Renato Ribeiro Marques da Costa 

Relator

RM08