PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR, DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE PERDA SUPERVENIENTE DO OBJERO, REJEITADA. NO MÉRITO, PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO médico. DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR. procedimento CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL e materiais. NATUREZA REPARADODA. prescrição por profissional habilitado. junta médica administrativa. cobertura contratual, obrigatoriedade. PERICLITAÇÃO DA SAÚDE. NECESSIDADE E URGÊNCIA, DEMONSTRADAS. PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E DO DIREITO À SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA NA ORIGEM.  REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC, PRESENTES. RECURSO DESPROVIDO, DECISÃO INTERLOCUTÓRIA MANTIDA.   agravo interno, prejudicado.

ACÓRDÃO   

Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 8050999-63.2024.8.05.0000, da Capital, em que figuram como AGRAVANTE SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e como AGRAVADA ISABELA COSTA PIRES CARDOSO.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos de sua Turma Julgadora, em rejeitar a preliminar, NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO e JULGAR PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO, nos termos do voto condutor.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade. Des. Antônio Adonias Aguiar Bastos e a Desa. Heloísa Pinto de Freitas Vieira Graddi passam a compor a turma em razão dos impedimentos/suspeições da Desa. Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel, do Des. Marcelo Silva Britto e do Des. Ângelo Jeronimo e Silva Vita.

Salvador, 19 de Maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pleito de atribuição do efeito suspensivo, interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 13ª Vara de Relações de Consumo da Capital, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 8054865-76.2024.8.05.0001, ajuizada por ISABELA COSTA PIRES CARDOSO, concedeu a tutela provisória de urgência em parte, nos seguintes termos (ID 441753882 dos autos originários):

[...]

DEFIRO PARCIALMENTE o pedido de tutela de urgência para DETERMINAR a operadora de seguro-saúde no prazo máximo de cinco dias úteis, contados da intimação pessoal da presente libere o procedimento imediatamente, a saber, 3.02.09.02-1 - Osteoplastias da Mandíbula

"1) 01 Broca Esférica Cortante 08 - Traumec 2) 01 Brocas cirúrgicas 701 - Traumec 3) 01 Brocas cirúrgica 702 – Traumec 4) 01 Ponta de Piezocirurgia (angulada) Traumec 5) 01 Kit de irrigação Piezo (regulador de fluxo Mectron) 6) 02 Placas retas 6 furos 2.0 - Sistema Anton Hipp 7) 12 Parafusos de titânio 2.0 Locking ESD dupla rosca- Sistema Anton Hipp 8) 02 Enxertos AktiBONE 10cc Granulado 9) 02 Unidades de Membrana Absorvível 30x40 Straumann 10) 02 Hemostáticos Superclot 2g"

"Materiais fornecidos pelo hospital que obrigatoriamente devem estar disponíveis no dia da cirugia 1) Cânula para entubação Portex Polar Preformed Tracheal Tube for Facio-Maxillary Surgery NORTH NASAL Profile Soft-Seal Cuff Ivory Smiths - Tamanhos 6.5, 7.5 e 8.5. Cuff Ivory Smiths - Tamanhos 6.5, 7.5 e 8.5".

Fixo multa diária em caso de descumprimento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) tendo teto de R$ 500.000,00 (quinhentos mil reais) justificando-se fixando de astreintes em favor elevado dada recalcitrância dos planos e seguros-saúde em descumprir determinação judicial;

Podendo o procedimento ser realizado por odontólogo buco-maxilo-facial credenciado pela operadora, não havendo, contudo, profissional habilitado deverá a operadora custear, sob pena de arcar com a mesma multa supracitada com os honorários integrais do profissional dr. Saulo Pires Teixeira, CRO/BA 7327.

Em relação ao Hospital resta INDEFERIDO, podendo o procedimento ser realizado em Hospital Credencial apto a realização do procedimento.

Caso a autora preferia realizar o procedimento com o odontólogo supracitado a operadora fica obrigada a reembolsar o custo limitado a tabela de honorários. A obrigação, no caso, do reembolso total é questão de mérito.

Em relação aos materiais poderá a operadora, desde que comprovada a eficácia, fornecer de outras marcas ou similares, repise-se desde que demonstrada a eficácia ou escolha pelo profissional credenciado que irá realizar o procedimento;

[...] 

Em seu arrazoado (ID 67459750), a seguradora AGRAVANTE alega, em síntese, que a r. decisão combatida merece reforma, eis que proferida em dissonância da legislação vigente e das provas contidas nos autos, porque ausentes os requisitos do art. 300 do CPC.

Sustenta que o caso foi submetido a uma análise técnica, através de uma junta médica, que constatou se tratar de caso eletivo, sem urgência, que “[...] os procedimentos e materiais requeridos foram considerados impertinentes” e que “[...] os códigos tratam de extração dentária, ou seja, procedimentos odontológicos que não possuem cobertura pelo seguro saúde, sendo negado os materiais pois pertinentes aos procedimentos”.

Destaca que “[...] a requisição feita pelo profissional assistente causa onerosidade excessiva e desnecessária à Ré, o que corrobora a necessidade de realização de perícia médica e a impossibilidade de manutenção da tutela de urgência deferida”.

Aduz que o caso demanda a realização de perícia e que “[...] a operadora de plano de assistência privada à saúde NÃO está obrigada a autorizar automaticamente todo e qualquer procedimento médico mediante a apresentação de relatório médico, motivo pelo qual existe a figura da autorização prévia, que tem o fito de validar o atendimento às diretrizes de utilização estipuladas pela própria ANS bem como a necessidade e adequabilidade do procedimento e dos materiais solicitados ao quadro clínico da beneficiária, podendo a empresa utilizar-se, ainda, da figura da junta médica”.

Sublinha que, tratando-se de “[...] procedimento de cunho odontológico, passível de ser realizado em ambiente de consultório dentário sob anestesia local sem nenhum dano ou prejuízo ao resultado final”; e que “[...] procedimentos odontológicos não têm cobertura” no contrato celebrado entre as partes.

Argumenta que “[...] a Ação originária foi instruída exclusivamente com dois laudos médicos, ambos exarados pelo médico que pretende operar a paciente”; configurando conflito de interesse.

Conclui pugnando pela atribuição do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso, para reforma do decisum recorrido, nos termos delineados na peça recursal.

A relatoria, através da decisão ID 67800405, recebeu o recurso, sem, contudo, atribuir-lhe efeito suspensivo.

Contra tal decisão, foi interposto AGRAVO INTERNO (ID 69018028), ainda pendente de julgamento.

A AGRAVADA, por sua vez, apresentou petição (ID 70277817) sustentando a perda superveniente do objeto do Agravo de Instrumento, ao fundamento de que o procedimento foi autorizado e já realizado, em cumprimento à decisão liminar.

A AGRAVANTE, intimada para se manifestar, defendeu a persistência do interesse recursal, alegando que a autorização foi compulsória, decorrente de imposição judicial, e que permanece relevante a análise da legalidade da decisão.

Feito distribuído, por prevenção, à colenda Quarta Câmara Cível, tocando-me a relatoria.

É o Relatório. 

Inclua-se em Pauta de julgamento (art. 931 do CPC). 

Salvador, data registrada no sistema. 

Marielza Maués Pinheiro Lima 

Juíza Substituta de 2º Grau – Relatora 

MM04

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Prefacialmente, a perda superveniente do objeto suscitada pela AGRAVADA, embora inicialmente plausível, não deve ser acolhida.

Como reiteradamente reconhecido pelo STJ, o cumprimento provisório de decisões liminares, ainda que integral, não extingue automaticamente o interesse recursal, sobretudo quando subsiste a controvérsia jurídica que pode gerar efeitos patrimoniais futuros (como, por exemplo, a responsabilização por reembolsos ou a eventual repetição de indébito).

Ademais, a controvérsia de fundo — obrigação de cobertura do procedimento — permanece ativa, justificando a continuidade da análise do mérito recursal.

Logo, rejeito a preliminar.

Tempestivo, e presentes os demais pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge-se o pleito recursal à averiguação da possibilidade de concessão da tutela provisória de urgência deduzida na exordial da Ação de Obrigação de Fazer nº 8054865-76.2024.8.05.0001.

Destarte, a cognição desta Corte está limitada ao exame da medida initio litis concedida na origem, em razão das restrições cognitivas do AGRAVO DE INSTRUMENTO, as quais, em regra, impedem a incursão aprofundada e definitiva no mérito da Ação originária, sob pena de incorrer em indevido prejulgamento e, por conseguinte, de suprimir instância jurisdicional.

Pois bem. O Código de Processo Civil, sob o gênero da tutela provisória de urgência, prevê a possibilidade de que seja concedida tanto uma tutela cautelar quanto uma tutela antecipada, desde que fundadas em uma situação de urgência. Ora, não tendo o Julgador elementos de cognição definitiva e exauriente, de um lado, devem existir elementos que evidenciem a probabilidade do direito alegado pela parte. Ademais, deve haver perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Vale dizer, é necessário aferir se, em razão da demora, existe perigo de dano ou de comprometimento ao resultado útil do processo.

É exatamente o que se depreende da leitura do caput do art. 300 do CPC: 

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo. 

Nesse sentido, leciona FREDIE DIDIER JR:

A tutela provisória de urgência pode ser cautelar ou satisfativa (antecipada). Em ambos os casos, a sua concessão pressupõe, genericamente, a demonstração da probabilidade do direito (tradicionalmente conhecida como “fumus boni iuris”) e, junto a isso, a demonstração do perigo de dano ou de ilícito, ou ainda do comprometimento da utilidade do resultado final que a demora do processo representa (tradicionalmente conhecido como “periculum in mora”) (art. 300, CPC)  

(in Curso de Direito Processual Civil, v. 2, Salvador: Ed. Jus Podivm, 11ª Edição, Editora 2016, p.607) 

Acerca do tema, leciona LUIZ GUILHERME MARINONI:

O perigo de dano e risco ao resultado útil do processo devem ser lidos como "perigo na demora" para caracterização da urgência - essa leitura permitirá uma adequada compreensão da técnica processual à luz da tutela dos direitos. 

[...] 

A probabilidade do direito que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica - que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grua de refutação nesses elementos. Para bem valorar a probabilidade do direito, deve o juiz considerar ainda: (i) o valor do bem jurídico ameaçado ou violado; (ii) a dificuldade de o autor provar a sua alegação; (iii) a credibilidade da alegação, de acordo com as regras de experiência (art. 375); e, (iv) a própria urgência alegada pelo autor. 

(in Novo Curso de Processo Civil. Vol. 2. Tutela dos Direitos Mediante Procedimento+ Comum. 2ª edição. Revista dos Tribunais. p. 209 e 213). 

No caso vertente, sem adentrar no mérito da Ação proposta na origem, cotejando a prova documental e as informações postas nos autos, convicta estou que as pretensões da AGRAVADA, contidas na exordial, para a concessão da tutela provisória de urgência, merecem acolhimento, eis que vislumbro a presença cumulativa dos requisitos do fumus boni iuris e do periculum in mora.

Isto porque, do exame que empreendo nas razões e na documentação encartada nos autos até o momento, verifico os indícios da probabilidade de êxito da demanda originária, porquanto, na hipótese, evidencia-se o vínculo contratual existente entre a AGRAVADA e a seguradora AGRAVANTE. 

Constato, do mesmo modo, o objeto da demanda envolve cirurgia bucomaxilofacial, devidamente prescrita por cirurgião dentista habilitado e necessária para a reparação e para a funcionalidade mandibular da AGRAVADA.

O relatório médico (ID 441710187 dos autos originários) que acompanha a exordial é taxativo quanto à necessidade e urgência de realização do procedimento e materiais sub judice, devido ao caráter progressivo da doença, assim como à consequente dor, dificuldade de mastigação e deglutição que a AGRAVADA já vem sofrendo.

Infere-se, ademais, que o tratamento perseguido nesta demanda possui natureza reparadora, não é estético e é o mais indicado, além de, sublinho, ser respaldado pela literatura médico-científica.  

Desse modo, a conduta da operadora de saúde que nega a cobertura do procedimento e dos materiais (OPMEs), sob justificativa de ausência de previsão contratual ou de descumprimento de diretriz técnica, fere frontalmente o ordenamento jurídico brasileiro.

Nos termos do art. 1º, III, e do art. 196 da Constituição Federal, a saúde é direito fundamental, diretamente ligado à dignidade da pessoa humana. O art. 5º, LXXIV, reforça o acesso à tutela jurisdicional e ao mínimo existencial, incluindo tratamentos de saúde essenciais.

Pelo Código de Defesa do Consumidor, são nulas de pleno direito cláusulas que limitem obrigações essenciais do fornecedor (art. 51, IV), bem como é dever básico do fornecedor assegurar a adequada e eficaz prestação dos serviços (art. 6º, IV e V, CDC).

A Lei nº 9.656/1998 e a RN nº 465/2021 da ANS preveem a obrigatoriedade de cobertura para cirurgias bucomaxilofaciais de natureza funcional e reparadora, inclusive os materiais indispensáveis à sua execução.

Adicionalmente, a retromencionada Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde, reforça a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos necessários à saúde do paciente, incluindo procedimentos odontológicos complexos que demandem internação hospitalar.

A Súmula Normativa nº 11/2007 da ANS, por sua vez, expressamente reconhece que a prescrição de dentistas deve ser acatada quando se tratar de cobertura contratual em saúde suplementar.

O e. STJ, por sua vez, consolidou entendimento no sentido de que os limites contratuais do plano de saúde podem restringir as doenças que terão cobertura do plano, mas não o tipo de tratamento eleito pelo médico para seu paciente. 

Com efeito, reforço, “[...] o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura [...]” (STJ - REsp 668.216/SP, Relator: Ministro MENEZES DIREITO, Terceira Turma, DJ 02.04.2007).

Nesse sentido: REsp 2060647/SP, DJe 25.04.2023; REsp 1989122/SP, DJe 17.08.2023; e REsp 2072680/SP, DJe 31.08.2023.

Ademais, a jurisprudência desta e. Cote de Justiça é pacífica no sentido de que a negativa de cobertura para tais procedimentos é abusiva, especialmente quando, como no caso dos autos, o procedimento é essencial, urgente para a saúde do paciente e não possui caráter estético.

Nesse sentido:

É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial prescrita por profissional habilitado, com fundamento genérico de ausência de previsão contratual ou de cumprimento de diretriz da ANS.

(TJBA – Agravo de Instrumento nº 8013165-26.2024.8.05.0000, Relator: Des. CÁSSIO JOSÉ BARBOSA MIRANDA, Quinta Câmara Cível, DJe 09.07.2024)

A função social do contrato e a dignidade da pessoa humana impõem à operadora o dever de garantir o tratamento prescrito, inclusive com os materiais necessários à sua realização (OPMEs).

(TJBA – Agravo de Instrumento nº 8045519-41.2023.8.05.0000, Relator: Dr. FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO, Juiz Substituto de 2º Grau, Terceira Câmara Cível, DJe 27.02.2024)

Destarte, a natureza contratual do plano de saúde não afasta a obrigatoriedade da cobertura. 

Nesse contexto, sendo suficientemente aclarado o vínculo contatual, o estado de saúde da AGRAVADA, a urgência e a imprescindibilidade do tratamento e materiais sub judice, torna-se indispensável a adoção dos meios necessários à terapêutica, a fim de preservar a sua saúde e dignidade.

A despeito disso, o direito constitucional que tem como princípio estruturante a dignidade da pessoa humana impõe a concessão da tutela provisória requerida na origem; revelando-se acertado, neste juízo de cognição, o posicionamento adotado pelo MM. Juiz da causa, ao determinar que a seguradora AGRAVANTE custei imediatamente o tratamento e materiais indicados no relatório médico que acompanha a exordial.

O periculum in mora também se corrobora, na medida em que, consoante narrado alhures e se extrai dos relatórios médicos que instruem a exordial, evidenciada a PERICLITAÇÃO DA SAÚDE da AGRAVADA, caso não sejam adotados imediatamente os procedimentos indicados pela equipe médica que lhe assiste.

Desse modo, o que sobressai dos elementos contidos no processo é que há urgência necessária para autorizar a concessão da medida initio litis requerida pela AGRAVADA. 

No mais, a medida é reversível e não verifico o periculum in mora reverso, notadamente ao considerar que, caso vença a lide, a seguradora AGRAVANTE poderá se ressarcir, no momento oportuno e pelos meios apropriados, dos valores despendidos com o tratamento da AGRAVADA.

Assim, cuidando de demonstrar, na origem, os pressupostos específicos previstos no art. 300 do CPC, resta viabilizado o acolhimento da pretensão deduzida liminarmente na exordial. 

Por conseguinte, mostra-se irreprochável o decisum combatido, agravado, clamando por confirmação, eis que proferido em perfeita sintonia com a legislação vigente, com a jurisprudência e com provas contidas nos autos, ao conceder a tutela provisória de urgência.

Em arremate, diante da apreciação do mérito do Agravo de Instrumento, resta prejudicado o AGRAVO INTERNO interposto contra a decisão monocrática que não atribuiu efeito suspensivo ao recurso (art. 1.021, §1º, do CPC).

Do exposto, rejeito a preliminar, no mérito, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo a r. decisão interlocutória recorrida, e julgo prejudicado o AGRAVO INTERNO.

É o VOTO.

SALVADOR, SALA DAS SESSÕES,    de              de 2025.

Marielza Maués Pinheiro Lima

Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora

MM04