PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE. RECUSA EM CUSTEAR TRATAMENTO FORNECIDO POR CLÍNICA MULTIDISCIPLINAR. ABUSIVIDADE. PRECEDENTE DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO. 

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8001877-15.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e como apelada GERLANE DOS SANTOS MARINHO.

ACORDAM os magistrados integrantes da Quarta Câmara Cível do Estado da Bahia, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator. 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 6 de Maio de 2024.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de recurso de apelação interposto por Amil Assistência Médica Internacional S/A contra a sentença proferida pelo juízo da 16ª Vara de Relações de Consumo da Comarca do Salvador que, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por Gerlane dos Santos Marinho, ora apelada, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na exordial, nos seguintes termos:

“Pelo exposto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE a ação, extinguindo-a com resolução do mérito, nos moldes previstos no Inc. I do art. 487, do Código de Processo Civil, confirmando a liminar deferida, reconhecendo o direito do Acionante ao tratamento objeto desta ação (Internamento em Clínica Especializada na perda de peso, com acompanhamento de equipe multidisciplinar), a ser realizado no estabelecimento indicado na Inicial (Clínica da Obesidade),  devendo a Acionada arcar com todas as despesas inerentes ao internamento, como honorários médicos, materiais, procedimentos, alimentação e todas as demais que se façam necessárias para a consecução do tratamento.”

Em suas razões recursais (ID 59486527), sustenta a apelante que “inexistem nos autos provas de que o apelado não obteve êxito nas formas de tratamento clínico ambulatorial com as diversas especialidades ao seu dispor, porém, o relatório médico indica como única alternativa clínica de emagrecimento, deixando de apresentar outras alternativas de tratamento”.

Ressalta, ainda, que “A Lei de Planos de Saúde, 9.656/98, em seu art. 10, incisos I e IV, exclui os tratamentos clínicos experimentais e de emagrecimento com finalidade estética”.

Obtempera que “a internação em clínica para emagrecimento não possui eficácia devidamente comprovada, por depender do esforço único e exclusivo do paciente, não podendo garantir o emagrecimento, de modo que o afastamento da sociedade não deve ser considerada a melhor forma de tratamento do beneficiário”.

Indica, ademais, que possui rede credenciada, qual seja, o prestador “Hospital Mater Dei”, daí porque a clínica postulada na exordial não pode ser acolhida, por estar fora da rede conveniada.

Nesses termos, requer o conhecimento e o provimento do recurso, para reformar a sentença vergastada e julgar improcedente a demanda.

A parte apelada, devidamente intimada para oferecer contrarrazões (ID 59486530), quedou-se inerte.

Elaborado o relatório, foram os autos restituídos à Secretaria para sua inclusão em pauta de julgamento.

Salvador/BA, 11 de abril de 2024.

 Des. José Edivaldo Rocha Rotondano 

Relator

JR21

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Presentes os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso, dado que tempestivo e municiado com os documentos necessários, estabelecidos no CPC.

Em suma, a irresignação recursal gira em derredor da sentença que julgou procedente a demanda, para reconhecer o direito da autora ao internamento em "Clínica de Obesidade", sob às expensas do plano de saúde gerenciado pela recorrente.

Assim, em síntese, o objeto do recurso cinge-se à aferição da procedência ou improcedência do pleito autoral, no sentido de garantir à autora a internação pretendida.

Em síntese, sustenta o plano de saúde recorrente que a demandante não logrou comprovar que procurou realizar tratamentos alternativos. Ademais, argumenta que o contrato e as resoluções da ANS não garantem a cobertura de tratamento estético. Por fim, afirma que possui rede credenciada suficiente, não sendo cabível a ordem para cobrir tratamento em clínica não conveniada.

De início, mostra-se relevante partir da premissa de que o Superior Tribunal de Justiça – STJ firmou tese no sentido de que a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva, já que, diante da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada.

Oportuna, para fins de melhor compreensão, a transcrição da ementa:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Ação ordinária que busca o custeio de tratamento contra obesidade mórbida (grau III) em clínica especializada de emagrecimento, pois o autor não obteve sucesso em outras terapias, tampouco podia se submeter à cirurgia bariátrica em virtude de apneia grave e outras comorbidades, sendo a sua situação de risco de morte.

3. É possível o julgamento antecipado da lide quando as instâncias ordinárias entenderem substancialmente instruído o feito, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento (art.

130 do CPC/1973), sendo desnecessária a produção de prova pericial.

4. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010).

5. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES (art. 8º, parágrafo único, da RN ANS nº 167/2008). Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA.

6. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física.

7. Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada.

8. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta.

9. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor.

10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.

12. Recurso especial parcialmente provido.

(REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017)

Nos termos do voto do Ministro Ricardo Villas Boas Cueva, “a internação clínica pode se dar: a) aos portadores de obesidade mórbida com risco de morte; b) aos portadores de obesidade mórbida em casos de emergência ou urgência, definidos na Lei nº 9.656/1998; c) aos pacientes que fizeram a cirurgia bariátrica e voltaram a engordar; d) aos portadores de obesidades mórbida que não tenham conseguido sair deste estado pelo tratamento ambulatorial (consultas a profissionais ou frequência aos programas especiais dos planos de saúde) ou que não tenham condições psicológicas de realizar tal tratamento devido à exacerbada compulsão alimentar, depressão profunda e/ou quadros psiquiátricos especiais; e) aos pacientes que não possam se submeter à cirurgia bariátrica; e f) aos pacientes de cirurgia bariátrica que possuam risco de morte e necessitem emagrecer antes do procedimento cirúrgico (pré-operatório)”.

Logo, a tese recursal de ausência de abusividade da cláusula de falta de cobertura encontra-se em confronto com a compreensão da Corte Cidadã, razão pela qual não deve prosperar.

Para mais, o tratamento pretendido pela autora, a toda evidência, não é estético, mas sim estritamente de saúde para obesidade.

Com efeito, a análise do arcabouço probatório revela que a apelada/autora é pessoa com 43 anos, apresenta quadro clínico de obesidade mórbida, grau III, IMC – Índice de Massa Corpórea – equivalente a 40,77 kg/m², (com 97,95 kg e 1,55 m de altura), associado a problemas como Transtorno Depressivo, Esteatose Hepática Grau II, Condropatia Patelar, Espondilose Torácica, Discopatia degenerativa com protusão, Nódules em Mama, Nódulos em Tireóide, dentre outros problemas, necessitando do tratamento multidisciplinar indicado pelos profissionais especialistas, consoante relatórios médios anexados com a exordial (ID 59486196).

Em avaliação realizada no dia 19/12/2022, após descrever extensamente os problemas sofridos pela paciente, a médica endocrinologista Dra. Ingrid Ferreira, CRM 14674, prescreveu a terapêutica nos seguintes termos (ID n. 59486196):

“[...] Prescrevo assim como alternativa mais eficaz, em caráter emergencial, tratamento multidisciplinar anti obesidade em regime de internação em clínica especializada ou unidade hospitalar para tratamento da obesidade por um período inicial de 160 dias ininterruptos e/ou até que a mesma obtenha um IMC mais seguro e sustentado, em torno de 30kg/m2, a partir de uma perda ponderal clínica, contínua e supervisionada, levando-se em consideração variáveis como idade, sexo, oscilações hormonais, comorbidades e condição psíquica.

[…] Após esta fase intensiva inicial, indico ainda um tratamento de manutenção do peso perdido, com 02 dias de internamento ao mês, quando a perda ponderal deverá ser consolidada, prevenindo recaídas e praticando o máximo de incentivo para as mudanças conscientes em seus hábitos de vida”

Na mesma oportunidade, juntou-se relatório médico descritivo do Dr. Igor Leonel – CRM 18183:

“A paciente Gerlane dos Santos Marinho, 43 anos, peso 95,95 kg / altura 1.55 cm / IMC = 40.77, com diagnóstico de obesidade mórbida, realizou consulta médica e avaliação ortopédica, a mesmo veio apresentando sintomas de dor articular em membros inferiores e coluna vertebral de forma difusa e limitação funcional do sistema músculo esquelético associado a obesidade. Paciente apresentou-se na consulta com queixa de dor importante em coluna lombar, cervical e torácica, tanto aos moderados e mínimos esforços, associado a impossibilidade de subir/descer escadas, deambulação de curtas, media e longas distancias, prejudicando assim a possibilidade de perda de peso. Ao exame fisico ortopédico paciente queixa-se de dor difusa em joelhos e coluna vertebral, dor a palpação e encurtamento do tríceps sural e musculatura paravertebral, associado a parestesias em membros inferiores, amplitude de movimento da coluna lombar e joelhos dolorosos teste de lasegue, kernig e Spurling positivos, derrame articular leve em joelhos com estes de clark positivo. Ao exame de RNM dos joelhos direito e esquerdo condropatia patelar grau 2 a esquerda e grau 3 a direita, pequeno derrame articular, cisto popipleto laminar e edema celular subcutâneo pré e infrapatelar bilateral. Ao exame de RNM da coluna cervical: Inversão da lordose cervical fisiológica, hérnia fiscal extrusa póstero-central em C3-C4, C5-C6 & C6-C7 que comprimem a face ventral do saco dural, associa-se uncoartrose com estenose foraminal, particularmente em C6-C7 com provável compressão fiscal dobre as raizes emergentes. Ao exame de RNM coluna torácica: Espondilose torácica, retificação da curvatura torácica na posição do estudo, corpos vertebrais alinhados com osteófitos marginais, discretas alterações degenerativas dos platôs vertebrais subjacentes aos osteófitos e relacionados a espondilose, desidratação fiscal de D1-D2 a D9-D10, nível D3-D4 com protusão posteromediana, com impressão dural, sem contato neural, Nível D5-D6 pequena protusão fiscal paramediana, com leve impressão dural, sem contato neural, Nível D9-D10 com mínimo abaulamento fiscal, moldando a face ventral do saco dural, sem contatos neurais, demais discos interverterias dorsal sem abaulamentos ou protusões significativas. Ao exame de RNM da coluna lombar: Espondilose lombar com retificação da curvatura fisiológica, discopatia degenerativa com conflitos radiculares e osteófitos nos nivela lombares; Nível L3-L4 mínimo abaulamento fiscal simétrico, retificando a face ventral do saco dural, sem conflitos radiculares; Nível L4-L5 pequeno abaulamento discal, retificando a face ventral do saco dural, com insinuação para as base foraminais, tocando raízes emergentes de L4; alterações degenerativas nas articulações L4-L5 e L5-S1. Todos sintomas e achados de exame físico e imagens causam limitação do paciente, incapacidade de locomoção, dor crônica, perda da qualidade vida, ansiedade e depressão, cursando com aumento de peso e agravamento do quadro de obesidade. Desde modo torna-se imprescindível o acompanhamento multidisciplinar deste paciente, envolvendo equipe de medico endocrinologista, nutricionista, fisioterapeuta, psicologo, educador físico, dentre outros que se fizerem necessários e solicito em caráter de urgência internamento em clinica médica especializada em atendimentos para obesos mórbidos, em período integral por 180 (cento e oitenta) dias, para garantir sua saúde e afastamento das consequências nefasta que o quadro de obesidade mórbida produz sobre sua saúde. (59486196 – p. 05).

Ainda na exordial, foram juntados relatórios psiquátricos (ID 59486196 – fl. 06) e inúmeros exames.

Desse modo, há comprovação médica robusta da necessidade do tratamento, inexistindo fundamento para a negativa, portanto.

Para mais, a alegação, genérica, de que possui rede conveniada não pode ser acolhida. O plano limitou-se a indicar que o Hospital Matter Dei está na rede credenciada, sem demonstrar que ele fornece o tratamento de emagrecimento necessitado pela autora.

A toda evidência, o caso concreto enquadra-se exatamente ao item “e” do acórdão citado, ou seja, o internamento na clínica multidisciplinar é necessário em razão da paciente não poder se submeter a cirurgia bariátrica, conforme expressamente consignado pelos médicos que acompanham a autora (ID 59486196).

Nesse ponto, cumpre destacar que, conforme sólida orientação do Superior Tribunal de Justiça – STJ, a escolha da técnica a ser utilizada para tratar a patologia cabe ao médico especialista. A cobertura do método selecionado é consectário lógico, não havendo que se restringir o meio adequado à realização do procedimento.

Assim sendo, ponderadas todas essas circunstâncias, está evidenciada a procedência do pleito autoral.

No caso concreto, todavia, é preciso se ater ao quanto consignado na sentença, que confirmou a liminar nos termos outrora deferidos na decisão ID 59486287; a prorrogação, posteriormente requerida, foi indeferida (ID 59486440), daí a procedência parcial da demanda.

Conclusão

Ante o exposto o voto é no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso, mantendo a sentença que julgou parcialmente procedente a demanda autoral.

Em razão do improvimento do recurso, majoro os honorários sucumbenciais para 18% (dezoito por cento) do valor da causa, com fulcro no art. 85, §11, do CPC.

Salvador/BA, 11 de abril de 2024.

 Des. José Edivaldo Rocha Rotondano 

Relator

JR21