PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO NO CONTRATO. SUSPENSÃO DA EXIGÊNCIA. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência para suspender a cobrança de coparticipação sobre sessões terapêuticas destinadas a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível 2. Alegou-se, na origem, que o plano contratado era isento de coparticipação e que, a partir de julho de 2024, houve cobrança inesperada, com faturas elevadas, contrariando a prescrição médica de tratamento contínuo e multidisciplinar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há três questões em discussão: (i) definir se é cabível a suspensão da cobrança de coparticipação em plano de saúde ambulatorial para tratamento de TEA, diante de sua essencialidade e continuidade; (ii) verificar se estão presentes os requisitos para a manutenção da tutela de urgência deferida em primeiro grau; (iii) examinar a controvérsia quanto à existência ou não de previsão contratual de coparticipação no plano firmado entre as partes.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. A análise do agravo de instrumento restringe-se à verificação dos pressupostos para concessão da tutela de urgência, não comportando exame exauriente do mérito da demanda principal, a fim de evitar pré-julgamento.

2. O laudo médico acostado aos autos comprova a necessidade de tratamento multidisciplinar contínuo, em razão do diagnóstico de TEA, com risco de agravamento do quadro clínico em caso de interrupção.

3. A ANS, por meio das Resoluções nº 539/2022 e 469/2021, estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura integral dos tratamentos indicados para transtornos do neurodesenvolvimento, inclusive sem limitação de sessões com profissionais como psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos.

4. A cobrança de coparticipação, no caso concreto, configura fator restritivo de acesso à saúde, uma vez que os valores ultrapassaram significativamente a mensalidade, contrariando a boa-fé contratual e a expectativa legítima do consumidor.

5. A documentação juntada aos autos indica verossimilhança na alegação de que o plano contratado não previa coparticipação, sendo a cobrança posterior contraditória com a conduta anterior da operadora e violadora do princípio do venire contra factum proprium.

6. A jurisprudência do STJ e dos Tribunais Estaduais é firme no sentido de que a coparticipação não pode inviabilizar o tratamento, especialmente em casos de TEA, sendo abusiva quando compromete a continuidade da terapêutica.

7. O parecer do Ministério Público reforça a legitimidade da decisão agravada, destacando a conduta contraditória da operadora e a violação aos princípios da confiança e da boa-fé objetiva.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde não pode impor coparticipação que inviabilize o tratamento continuado de paciente com Transtorno do Espectro Autista.

2. A cobrança superveniente de coparticipação após meses de isenção contraria o princípio da boa-fé objetiva e o venire contra factum proprium.

3. A verossimilhança quanto à ausência de previsão contratual de coparticipação justifica a manutenção da suspensão da cobrança.

4. É legítima a concessão de tutela de urgência para suspender cláusula abusiva que comprometa a efetividade do tratamento multidisciplinar indicado por profissional de saúde.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 932, III; RN-ANS nº 539/2022, art. 5º; RN-ANS nº 469/2021; RN-ANS nº 428/2017, art. 21, III; CDC, arts. 6º, I e IV, e 51, IV e §1º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2085472/MT, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 20.11.2023; TJ-MT, AI 1021115-48.2021.8.11.0000, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, j. 19.07.2022; TJ-SP, AI 2307768-64.2023.8.26.0000, Rel. Des. Viviani Nicolau, j. 12.04.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8063512-63.2024.8.05.0000, em que figuram como agravante HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e como agravadas TAISA SOUSA CONCEICAO e outros.

ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator.

Tribunal de Justiça da Bahia,

Documento datado eletronicamente.

DES. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA

PRESIDENTE/RELATOR

02

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 2 de Junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A, contra a decisão prolatada pelo MM. Juízo da 4ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo da Comarca de Salvador que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 8059201-26.2024.8.05.0001, ajuizada por G.S.R. representado por sua genitora TAISA SOUSA CONCEICAO, a qual deferiu o pedido formulado na exordial:

“(...) Ante o exposto, considerando atendidos os requisitos necessários, DEFIRO a tutela de urgência pleiteada, limitando a cobrança do plano de saúde no valor mensal contratado de R$ 229,49, observando-se os reajustes legais, devidamente autorizados pela ANS,  caso haja alguma mensalidade vencida, emitindo-se os respectivos boletos,   mantendo-se, em consequência, o contrato existente entre as partes, bem como,  determinar que a Operadora-ré se abstenha de lançar o nome da parte autora nos cadastros restritivos de crédito por conta da dívida em discussão, e, se já efetivado o registro, proceda à exclusão no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, enquanto pendente a lide. Para o caso de descumprimento desta decisão pela ré, fixo multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 10.000,00 (vinte mil reais). Sem prejuízo, deve a parte autora comunicar em igual prazo, (48h) qualquer descumprimento. (id. 459184630)

Em suas razões (id. 71377526), informou que, “a parte autora ingressou, em 24/08/2023, junto ao plano privado de assistência à saúde individual, com segmentação Ambulatorial com coparticipação, registrado na Agência Nacional de Saúde Suplementar sob o nº 484253197.”

Ressaltou que “desde o seu ingresso utilizou de forma irrestrita a assistência médica contratada, não lhe sendo tolhido qualquer tipo de procedimento incluso na cobertura aderida.”

Pontuou que “não há que se falar em restituição de qualquer valor, tendo em vista que, o plano de saúde vinha sendo regularmente utilizado, não cabendo devolução da coparticipação após sua utilização”.

Ao final, pugnou pela concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, fosse dado provimento ao instrumental, revogando-se a decisão agravada.

Instruiu a inicial os documentos de ids. 71377528 a 71377538.

Em decisão avistável no Id. 71455513, fora indeferido o efeito suspensivo pleiteado.

Houve, do decisum acima mencionado, o manejo de agravo interno pelo recorrente, Id. 73070904, sobre cujas razões o recorrido pronunciou-se, por meio das contrarrazões de Id. 74022176.

Por último, encaminhados os autos ao Ministério Público, este emitiu parecer pelo improvimento do recurso, vide id. 75457634.

Este é o relatório que encaminho à Secretaria da Quinta Câmara Cível, para oportuna inclusão em pauta de julgamento, nos termos dos artigos 931, caput e 934, caput, ambos do CPC.

Tribunal de Justiça da Bahia,

Documento datado eletronicamente.

DES. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA

PRESIDENTE/RELATOR

02

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO NO CONTRATO. SUSPENSÃO DA EXIGÊNCIA. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Primeiramente, fica prejudicada apreciação do agravo interno de id. Id. 73070904, haja vista que o julgamento deste recurso instrumental absorverá as matérias lançadas naquela irresignação, não havendo nele mais o que ser decidido.

Assim, falece interesse àquele que utilizara o retromencionado recurso, restando, pois, prejudicado, devendo ser extinto sem resolução do mérito, a teor do art. 932, III, do CPC.

Satisfeitos os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso.

Dito isto, impende destacar, antes de mais nada, que a atividade deste Órgão Julgador cinge-se ao exame quanto ao cabimento ou não da medida atacada, em razão da cognição restrita própria do agravo de instrumento, que vedam a incursão aprofundada e definitiva no mérito da ação originária, sob pena de incorrer-se em indevido pré-julgamento, vez que, após a necessária dilação probatória, pode o julgador primevo concluir de forma diversa, quando da prolação da sentença.

Nesse sentido, faz-se imprescindível verificar se restaram configurados os requisitos necessários à antecipação da tutela de urgência em favor da Agravada.

Da análise dos autos, verifica-se que o Agravado (menor), representado por sua genitora, ajuizou a presente demanda, alegando ser beneficiário do plano de saúde da operadora-ré, segmentação ambulatorial, matrícula n.3082427, com Registro na ANS de n.484253197, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível 2, alegando que contratou plano sem co-participação, com mensalidade de R$ 229,49, contudo, a partir de julho de 2024 foi surpreendida com a cobrança de co-participação, elevando as faturas dos meses de julho e agosto, respectivamente, para os valores de R$ 413,09 e R$1.159,06.

In casu, a documentação acostada aos autos, especialmente o detalhado laudo médico de id. 465794000 - autos originários, esclarece que o menor G.S.R., com 3 (três) anos de idade, foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, apresentando desajuste psicoemocional e comportamental, necessitando de terapias específicas, evitando-se, consequentemente, a piora do quadro clínico e prejuízos irreparáveis.

O mencionado relatório prescreve a necessidade de acompanhamento multidisciplinar do recorrente com profissionais especializados de forma integrada, dinâmica e ininterrupta, preferencialmente em uma mesma clínica, por tempo indeterminado, visando a reduzir danos em funções essenciais do neurodesenvolvimento, além de melhorar a qualidade de vida e desenvolver a sua autonomia.

No ponto, não é despiciendo salientar que a ANS utilizando seu poder regulamentar, assentou que, a partir do dia 01/07/2022 (art. 5º, RN-ANS n.º 539/2022), passou a ser obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica, indicados pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, entre eles, o transtorno do espectro autista – TEA, inclusive, sem limitações de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, conforme a própria Agência já havia normatizado anteriormente, através do Anexo II da RN-ANS n.º 465/2021, posteriormente modificado pela RN-ANS n.º 469, de 09 de julho de 2021.

Sobre o tema, urge salientar ainda que, analisando o rol de procedimentos básicos editado pela Agência Nacional da Saúde (ANS), vislumbra-se que os planos ambulatoriais devem ter uma cobertura mínima para consultas ou sessões com terapeuta ocupacional e psicólogo, nos moldes do artigo 21, inciso III, da Resolução Normativa nº 428/2017:

"Art. 21. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigências:

(...).

III - cobertura de consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN;"

No mesmo sentido, inclina-se a jurisprudência dos Tribunais Superiores, como se conclui da análise do seguinte aresto:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO . SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde . 2. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde.Incidência da Súmula 83/STJ. 3 . À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023)

A corroborar, os seguintes julgados:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO. DECISÃO QUE SUSPENDEU A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA. DECISÃO ESCORREITA . IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADAVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021. ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃOPARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. DECISÃO MANTIDA . RECURSO DESPROVIDO. 1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3ª Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020) 2. A Resolução Normativa nº 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo . 3. Se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada. 4. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento, de forma que se insere no limite imposto pelo art . 2º, VII da Resolução nº 8/1998 do CONSU. 5. Decisão agravada mantida. 6 . Recurso desprovido.

(TJ-MT 10211154820218110000 MT, Relator.: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 19/07/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/07/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TEA . COPARTICIPAÇÃO. Decisão agravada que suspendeu a cobrança de coparticipação. Recurso da ré. Insurgência que comporta parcial acolhimento . Coparticipação prevista na lei e no contrato pactuado. Validade da cláusula que prevê cobrança de 30% da tabela praticada pela operadora, limitada a R$ 50,00 por procedimento. Caso concreto em que, no entanto, o valor da coparticipação é excessivo quando comparado ao da mensalidade. Limitação cabível, sob pena de colocar o consumidor em manifesta desvantagem e inviabilizar a continuidade do tratamento . Cobrança de coparticipação restrita às terapias prescritas para o manejo do Transtorno do Espectro do Autismo, independentemente do número de sessões. Precedente deste Tribunal de Justiça. Limitação da cobrança mensal de coparticipação ao valor de R$ 50,00 por terapia (Fonoaudiologia, Psicologia, Psicopedagogia, Terapia Ocupacional, Fisioterapia, Musicoterapia). Decisão reformada . RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO". (v.44545). (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2307768-64 .2023.8.26.0000 Presidente Prudente, Relator.: Viviani Nicolau, Data de Julgamento: 12/04/2024, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/04/2024)

Noutro giro, compulsando os autos originários, infere-se que o Agravado juntou documentação que conferem verossimilhança às suas alegações (id. 465793997 – autos originários) quanto a modalidade contratual que estava sendo ofertada pela Agravante.

No caso, o periculum in mora, por ora, depõe a favor do Agravado, sendo inverso, pois o bem maior em risco é o seu, vide relatório juntado na id. 465794000 dos autos originários.

Em derradeiro, em consonância com o entendimento acima delineado, importante registrar que o Ministério Público, no parecer exarado nos autos (id. 75457634), também opinou pelo não provimento do agravo, destacando, com precisão, a conduta contraditória da operadora de saúde, a expectativa legítima do consumidor e os fundamentos legais que amparam a manutenção da liminar deferida, nos seguintes termos:

“Nesse cenário, considerando, ainda, que o Agravante, durante o período de 11 (onze) meses, jamais cobrou o valor referente a coparticipação, não soa razoável a cobrança dos valores sobreditos, diante da vedação proveniente do venire contra factum proprium. Dessarte, impende assinalar a presença da probabilidade do direito alegado pelo Autor, no feito de origem.”

Tal manifestação corrobora a ausência de ilegalidade ou abusividade na decisão atacada, a qual se mostra fundamentada nos princípios da boa-fé objetiva e na preservação do equilíbrio contratual, especialmente em se tratando de beneficiário com diagnóstico de TEA.

Confluente as razões expostas, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso, para manter a decisão interlocutória primeva.

Sala das Sessões, documento assinado eletronicamente

DES. CLÁUDIO CÉSARE BRAGA PEREIRA

RELATOR

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