PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quarta Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8062839-70.2024.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível |
| AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA |
| AGRAVADO: JOSE BAQUEIRO BAQUEIRO JUNIOR |
| Advogado(s): VIVIANE MAMEDE PINCOVSKY |
Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que o plano de saúde demandado autorize a realização dos procedimentos recusados e contidos no relatório médico, registrados sob códigos 31602037, 31403026 e 31602126, nas quantidades ali prescritas, em sua rede de profissionais e hospitais credenciados.
A questão controvertida cinge-se à verificação da legalidade da recusa parcial de cobertura dos procedimentos de radiofrequência pulsada com infiltração medicamentosa no hiato sacral, além de anestesia, bloqueio facetário e bloqueio do nervo periférico, solicitados pelo médico assistente do agravado, que é portador de esclerose múltipla.
Foi instalada uma Junta Médica, nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, que concluiu pela não pertinência dos procedimentos solicitados, conforme se verifica do formulário de avaliação juntado aos autos (ids. 71176235 e 71176236). O médico desempatador, Dr. Alexandre Meluzzi, CRM 91.543, expressamente assinalou que a cirurgia solicitada não é urgência/emergência e ainda registrou que "a literatura atual não apoia a realização de procedimentos terapêuticos de rizotomia com radiofrequência em articulações sacro-ilíacas. A neurotomia por radiofrequência demonstrou ter evidências limitadas no tratamento da sacro-ileíte (SIJS). Não existem ensaios randomizados e controlados para avaliar este procedimento".
Após análise detida dos autos, verifico que o recurso merece provimento.
No caso vertente, não se trata de recusa genérica, mas de negativa devidamente fundamentada, amparada em opinião de Junta Médica especialmente constituída para análise da situação clínica em questão, e no âmbito de pedido médico de natureza eletiva.
Dessa forma, não se vê abusividade na recusa, de se ver que a regulação de eventos de saúde, no âmbito de cobertura de planos e seguros de saúde, é medida que se impõe às operadoras para o fim de se garantir adequada prestação do objeto do contrato celebrado entre as partes, mediante análise de pedidos feitos por membros, integrantes ou não, de sua rede referenciada, mantendo-se, assim, um padrão de excelência científica na prescrição de procedimentos e medicamentos.
Não constitui essa regulação ingerência na atividade médica, já que, in casu, a Junta convocada aferiu a segurança e acurácia da prescrição, tomando como parâmetro os preceitos da Ciência Médica, tudo com a finalidade de se evitar incremento do risco à saúde do beneficiário, ora agravado, situação que desequilibraria os riscos atuariais inicialmente calculados, em flagrante prejuízo à economia do contrato.
A decisão da Junta poderá, pois, ter natureza concessiva ou denegatória expressas, devidamente fundamentadas, quanto ao procedimento requisitado, mas também poderá haver simples abstenção, justamente para se preservar situações em que os profissionais entendem que a ingerência implicaria em ofensa à ética médica, devendo prevalecer, nesta hipótese, a requisição do médico assistente do beneficiário.
A propósito, anoto que a Agência Nacional de Saúde veio a disciplinar essa atividade regulatória de planos e seguros de saúde, instituindo procedimento específico para tanto, por meio da edição da Resolução Normativa nº 424/2017, da qual merecem transcrição os seguintes trechos:
“Art. 2º. Para fins do disposto nesta Resolução, considera-se:
(...) II junta médica ou odontológica: junta formada por profissionais médicos ou cirurgiões-dentistas para avaliar a adequação da indicação clínica do profissional assistente que foi objeto de divergência técnico assistencial pelo profissional da operadora, podendo ocorrer na modalidade;
(...) V - desempatador: o terceiro membro da junta médica ou odontológica, cuja opinião clínica decidirá a divergência técnico-assistencial, podendo ser profissional médico ou cirurgião-dentista ou os respectivos conselhos profissionais; e VI - abstenção: ato do médico ou cirurgião-dentista desempatador em emitir parecer da junta médica sem definição da divergência.
(...) Art. 4º. A operadora poderá entrar em consenso com o profissional assistente em relação à conduta clínica, antes da realização da junta médica ou odontológica, desde que observados os prazos de garantia de atendimento previstos no art. 3º da RN nº 259, de 17 de junho de 2011.
(...) Art. 13. A junta poderá ser realizada nas modalidades presencial ou à distância, definida a critério do desempatador.
(...) § 3º Em caso de junta presencial, a operadora deverá fornecer ao beneficiário a opção de 3 (três) diferentes datas para sua realização, observadas as formas de notificação previstas no art 5º. § 4º Quando houver a necessidade da junta presencial, esta deverá ser realizada no Município de residência do beneficiário. § 5º Na necessidade excepcional de junta presencial realizada fora do Município de residência do beneficiário ou em Municípios limítrofes, a operadora estará obrigada a cobrir as despesas advindas do transporte e estadia do beneficiário.
(...) Art. 15. O desempatador deverá se manifestar, preliminarmente, em até 2 (dois) dias úteis, a partir da ciência de sua indicação, sobre a suficiência dos exames apresentados e a necessidade de presença do beneficiário na junta.
(...) § 3º O desempatador poderá solicitar, fundamentadamente, exames complementares previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, caso em que será suspenso o prazo da garantia de atendimento a partir da data da solicitação desses exames, conforme previsto nos §§ 2º e 3º do art. 4º e observado o disposto no art. 5º. § 4º Os exames solicitados pelo desempatador deverão ser cobertos pela operadora sem a necessidade de autorização prévia, observada a segmentação contratada.
(...) §5º Caso o beneficiário deixe de realizar os exames complementares solicitados pelo desempatador, haverá prevalência da manifestação do profissional da operadora, sendo facultado ao beneficiário reiniciar o procedimento de autorização, solicitando-o novamente.
(...) Art. 20. A indicação constante do parecer conclusivo do desempatador pela não realização do procedimento, não caracteriza negativa de cobertura assistencial indevida por parte da operadora, desde que cumpridos todos os procedimentos estabelecidos nesta Resolução, inclusive quanto às notificações do profissional assistente e do beneficiário.” (grifo acrescido)
Acresce registrar que a irresignação do Agravado consiste apenas em suposta abusividade da negativa justificada de cobertura da operadora, não apontando nenhuma causa de nulidade do processo de regulação instaurado pela operadora que pudesse justificar a alegação de ilegalidade na recusa de custeio, tampouco se achando embasada nos autos por outros elementos técnicos de convicção que pudessem abalar as conclusões da Junta Médica.
Ademais, o caso vertente não se amolda a nenhuma das hipóteses de vedação à regulação administrativa, descritas no art. 3º da resolução acima citada, o que torna lícita a instauração do processo de regulação de cobertura por divergência técnico-científica.
E ainda que tal procedimento não tenha previsão no rol da ANS, é de se ver que a regra do artigo 3º, inciso II, da RN 424/2017, está em confronto com a vontade da lei porquanto a alteração do artigo 10, da LPS - realizada pela Lei nº 14.307/2022 - passou a exigir, para os eventos não previstos no rol, demonstração de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas, ou reconhecimento do CONITEC, ou órgão similar, de renome internacional. Dessa forma, é perfeitamente possível que as operadoras também possam recorrer ao procedimento de divergência técnico-científica, previsto na RN 424/2017, nos casos de eventos não listados naquele rol da ANS, para apuração da ocorrência de tais pressupostos.
Desse modo, ao menos em sede de cognição sumária, constato ausentes os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência, pelo que se impõe a reforma da decisão agravada.
Em face do julgamento de mérito deste agravo de instrumento, fica prejudicado o agravo interno interposto contra a decisão que concedeu efeito suspensivo.
Ante o exposto, DÁ-SE PROVIMENTO ao agravo de instrumento, reformando a decisão agravada para indeferir a tutela de urgência pleiteada, julgando prejudicado o agravo interno.
Sala das sessões,
Desa. Gardênia Pereira Duarte
Relatora