PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0517917-30.2018.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: ELIANE DA SILVA NASCIMENTO e outros |
| Advogado(s): ANGELO MIGUEL FERREIRA MENEZES registrado(a) civilmente como ANGELO MIGUEL FERREIRA MENEZES |
| APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL |
| Advogado(s): DANNIEL ALLISSON DA SILVA COSTA, MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA |
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por menor beneficiário de plano de saúde, representado por seus responsáveis, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. O juízo de origem condenou a operadora a custear o tratamento de psicopedagogia, mas rejeitou os pedidos de reembolso das sessões realizadas em clínica específica (CEADI) e indeferiu o pleito indenizatório. O recurso do autor limitou-se à reforma da sentença quanto à negativa de indenização por danos morais, diante da recusa da operadora em custear integralmente o tratamento multidisciplinar necessário ao tratamento do TEA.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A questão em discussão consiste em verificar se a negativa, ainda que parcial, de cobertura de tratamento essencial ao Transtorno do Espectro Autista (TEA) enseja responsabilidade civil da operadora de plano de saúde por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A recusa de cobertura de tratamento multidisciplinar, prescrito por profissionais especializados e reconhecidamente essencial ao tratamento do TEA, caracteriza violação ao direito fundamental à saúde e extrapola o mero inadimplemento contratual, especialmente diante da situação de vulnerabilidade do beneficiário.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que a recusa injustificada de cobertura por operadoras de saúde gera dano moral in re ipsa, sobretudo quando se trata de tratamentos indispensáveis e previamente prescritos.
A divergência interpretativa sobre o rol da ANS não afasta o dever de indenizar, especialmente após a consolidação do entendimento jurisprudencial e legislativo acerca da obrigatoriedade da cobertura de tratamentos para o TEA.
A conduta omissiva da operadora, ao não garantir desde o início a integralidade e a metodologia adequada do tratamento, provocou sofrimento que ultrapassa o mero dissabor contratual, gerando abalo moral passível de reparação.
A indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo fixada no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária a partir do acórdão e juros moratórios desde a citação.
Reformada parcialmente a sentença, impõe-se a inversão dos ônus sucumbenciais, com condenação da operadora ao pagamento integral das custas e honorários advocatícios, fixados em 20% sobre o valor da condenação, observada a gratuidade de justiça deferida ao autor.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso provido.
Tese de julgamento:
A recusa de cobertura de tratamento multidisciplinar essencial ao Transtorno do Espectro Autista (TEA), prescrito por profissional habilitado, configura violação ao direito à saúde e enseja indenização por danos morais, independentemente da existência de culpa da operadora.
A jurisprudência consolidada do STJ reconhece o dano moral in re ipsa nas hipóteses de negativa indevida de cobertura por plano de saúde.
A divergência sobre o rol da ANS não exime a operadora de responsabilidade civil quando comprovada a necessidade do tratamento e sua posterior cobertura reconhecida judicialmente.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CC, arts. 186 e 927; CPC, art. 85, § 2º; Súmula 362/STJ.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1660580/RS, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 12.06.2018, DJe 15.06.2018.
Exsurgem dos autos a tempestividade do apelo, bem como o atendimento aos demais requisitos de admissibilidade, razão pela qual o recurso deve ser conhecido.
A controvérsia devolvida a este Tribunal circunscreve-se à extensão da cobertura do plano de saúde para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), em especial quanto à obrigação da operadora de custear o atendimento realizado por equipe multidisciplinar em clínica específica indicada pela parte autora (CEADI).
Consoante já relatado, o Magistrado de origem julgou a demanda parcialmente procedente, condenando a ré a custear integralmente prescrita ao Autor, seja por rede credenciada ou mediante reembolso dos valores despendidos.
Por outro lado, rejeitou os pedidos de reembolso das sessões de fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional no CEADI, bem como a cobertura do tratamento psicológico nesse estabelecimento, além de indeferir a indenização por danos morais.
No ponto, merece destaque a transcrição do dispositivo sentencial:
“[...] JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais para: a) CONDENAR a Ré a custear integralmente o tratamento de psicopedagogia prescrito ao Autor, seja por sua rede credenciada ou ainda mediante reembolso integral dos valores despendidos com o serviço, limitado a uma sessão semanal conforme prescrição médica; b) JULGAR IMPROCEDENTES os pedidos relativos ao reembolso dos valores complementares pagos pelos serviços de Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional na clínica CEADI, bem como a cobertura específica do tratamento psicológico neste estabelecimento; c) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais” (id.82556953)
No caso concreto, verifica-se que o menor, beneficiário do plano de saúde da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, ora apelante, limita sua insurgência à negativa de indenização por danos morais, sustentando ter suportado abalo em razão do ato ilícito praticado pela operadora.
Nesse particular, a conduta da apelada excedeu o mero inadimplemento contratual, configurando efetiva ofensa aos direitos da personalidade, sobretudo diante da vulnerabilidade do Apelante e das múltiplas enfermidades que o acometem.
É cediço que o Transtorno do Espectro Autista (TEA) constitui condição complexa, a exigir intervenção multidisciplinar e precoce, indispensável ao desenvolvimento de habilidades e à mitigação das manifestações atípicas.
Nessa perspectiva, os relatórios médicos acostados aos autos são claros e minuciosos ao demonstrar a imprescindibilidade de uma equipe integrada, que mantenha comunicação constante, a fim de garantir os melhores resultados no tratamento do Apelante.
Em prosseguimento, cumpre registrar que a sentença de mérito deferiu a cobertura integral do tratamento de psicopedagogia em uma sessão semanal, parcela não impugnada pela operadora de saúde e, por isso, já transitada em julgado.
Consolidou-se, assim, o direito à cobertura do tratamento. Não obstante, a recusa inicial da operadora em custear, de forma integral, este e outros tratamentos indispensáveis ao TEA, devidamente documentados nos autos, constitui o núcleo da controvérsia relativa à configuração do dano extrapatrimonial.
Com efeito, a negativa de cobertura, ainda que parcial, de tratamentos essenciais para o TEA, ora reconhecidos como devidos e não mais passíveis de discussão meritória, é suficiente, por si só, para a caracterização do dano moral.
Todavia, a sentença entendeu improcedente o pleito indenizatório, ao fundamento de que a conduta da operadora, embora ilícita em parte, não teria sido culposa, mas amparada em interpretação plausível diante da divergência jurisprudencial sobre o rol da ANS.
Entretanto, este Tribunal possui entendimento consolidado no sentido de que a recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde, sobretudo em casos de TEA, extrapola o mero dissabor contratual.
A enfermidade, por sua natureza e pelos reflexos no desenvolvimento da criança, impõe situação de intensa vulnerabilidade e angústia ao núcleo familiar.
A incerteza quanto à continuidade ou integralidade do tratamento pode gerar sérios prejuízos ao desenvolvimento psíquico e social da criança, como ressaltado na inicial (id.82556643).
Cumpre enfatizar que o direito à saúde, enquanto direito fundamental, quando violado pela negativa de tratamento prescrito por profissional habilitado, configura ato ilícito indenizável, independentemente da discussão sobre a culpa da operadora em face da divergência interpretativa então existente.
A boa-fé objetiva, que rege as relações contratuais, impõe às operadoras de saúde postura diligente e protetiva, sobretudo em relação a beneficiários em condição de fragilidade.
Nessa linha, o Superior Tribunal de Justiça firmou orientação segundo a qual a recusa injustificada de cobertura, inclusive em planos de autogestão, enseja dano moral.
Corroborando o entendimento, o aresto:
AGRAVOS INTERNOS NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. CATARATA. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. [...] DANO MORAL IN RE IPSA. OCORRÊNCIA. [...] (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1660580/RS, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 12/06/2018, DJe 15/06/2018).
Portanto, a alegação da Apelada de ausência de culpa, amparada na divergência pretérita acerca da taxatividade do rol da ANS, não se sustenta diante da primazia do direito à saúde e da evolução normativa e jurisprudencial que impuseram a cobertura dos tratamentos voltados ao TEA.
A conduta omissiva da operadora, ao deixar de assegurar a integralidade e a metodologia adequada desde o início, gerou sofrimento que extrapola o simples inadimplemento contratual, caracterizando o dano moral in re ipsa.
Dessa forma, considerada a gravidade da patologia, a essencialidade do tratamento para o desenvolvimento do Apelante e a angústia ocasionada pela conduta da ré, fixo a indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais).
O valor observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, cumpre a função compensatória e o caráter pedagógico-punitivo, desestimulando práticas semelhantes por parte das operadoras de saúde.
Ademais, a quantia deverá ser corrigida monetariamente pelo INPC desde a data deste acórdão (Súmula 362/STJ) e acrescida de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação (art. 405 do Código Civil).
Por fim, convém destacar que a sentença, ao julgar parcialmente procedentes os pedidos, fixou custas processuais na proporção de 70% para o Autor e 30% para a Ré, além de honorários advocatícios em R$ 4.500,00 ao patrono da Ré e R$ 2.500,00 ao patrono do Autor.
Contudo, diante da reforma da decisão, com o reconhecimento da indenização por danos morais, impõe-se a redistribuição dos ônus sucumbenciais. Tendo o Apelante obtido êxito em questão central e inexistindo recurso da operadora contra a cobertura da psicopedagogia, passa esta a ser considerada a parte substancialmente vencida, devendo arcar integralmente com custas e honorários.
Nesse sentido, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, fixo os honorários advocatícios em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, compreendendo os danos morais ora arbitrados e o benefício econômico relativo à psicopedagogia deferida, em favor do patrono do Apelante, observada a suspensão da exigibilidade da verba em razão da gratuidade de justiça concedida.
Ante o exposto, voto pelo conhecimento e PROVIMENTO do recurso de Apelação interposto por L.R.G.J., para reformar parcialmente a sentença de primeiro grau e, em consequência: a) CONDENAR a CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigidos monetariamente pelo INPC a partir da data deste acórdão e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde a citação; b) INVERTER os ônus sucumbenciais, para condenar a CASSI ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 20% sobre o valor da condenação, observada a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade deferida ao Autor.
Sala das Sessões da 5ª Câmara Cível, de de 2025.
Des. Cláudio Césare Braga Pereira
Presidente/Relator
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