PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. REAJUSTE DE MENSALIDADES. PARÂMETROS DA ANS. ABUSIVIDADE EVIDENCIADA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a abusividade dos índices por ela aplicados, determinando a incidência do percentual divulgado pela ANS e restituição da diferença paga a maior.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em determinar se o juízo de origem agiu com acerto ao reconhecer a ilegalidade dos reajustes, reconhecendo a necessidade de incidência dos índices da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Conforme estabelecido na Resolução nº 171/2008 da ANS, os contratos individuais/familiares de plano de saúde submetem-se à prévia autorização da ANS quanto aos reajustes das contraprestações pecuniárias,.

4. Noutra banda, em entendimento firmado pelo STJ no julgamento do REsp 1568244/RJ, submetido ao rito dos repetitivos, reconheceu-se que o reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for explicitado atuarialmente, não podendo ser aplicados índices desarrazoados ou arbitrários que onerem em demasia o consumidor, lógica que não se aplica somente às correções etárias, mas às anuais.

5. Na hipótese, incumbia à operadora demonstrar que o aumento não foi implementado de modo aleatório, apresentando dados que apontassem o efetivo acréscimo dos custos a justificar o incremento na contraprestação, ônus do qual não se desincumbiu, visto que se limitou a defender abstratamente a legalidade do reajuste aplicado, sem apresentar fundamentação técnico-atuarial concreta que possibilitasse a divergência entre o percentual implementado (33,4%) e o autorizado pela ANS para o ano de 2022 (15,5%).

6. Configurada a abusividade do reajuste, é medida de rigor a limitação ao percentual autorizado pela ANS e a condenação da operadora à restituição dos valores pagos a maior pela consumidora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso não provido.

__________

Dispositivo relevante citado: : art. 2º, da Resolução 171/2008 da ANS.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1568244/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 14/12/2016, DJe 19/12/2016.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8170258-20.2022.8.05.0001, sendo apelante Sul América Companhia de Seguro Saúde e apelada Maria Muhana Moreira.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator.

Salvador, .

JR20

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade. Des. Ricardo Regis Dourado e Desa. Heloísa Pinto de Freitas Vieira Graddi passam a compor a turma em razão dos impedimento/suspeição dos desembargadores Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel, Marcelo Silva Britto e Ângelo Jeronimo e Silva Vita.

Salvador, 17 de Novembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de apelação cível interposta por Sul América Companhia de Seguro Saúde em face da sentença proferida pelo Juízo da 11ª Vara de Relações de Consumo da comarca de Salvador que, nos autos da ação indenizatória ajuizada por Maria Muhana Moreira, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos:

"Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: a) DECLARAR abusivo o reajuste de 33,4% aplicado pela ré no plano de saúde da autora em novembro de 2022, limitando-o ao percentual de 15,5%, autorizado pela ANS para o ano de 2022; b) DETERMINAR que a ré proceda à cobrança da mensalidade do plano de saúde da autora no valor de R$ 3.378,75 (três mil, trezentos e setenta e oito reais e setenta e cinco centavos), correspondente ao reajuste de 15,5% sobre o valor anteriormente praticado (R$2.925,33), a partir da mensalidade de novembro de 2022; c) CONDENAR a ré à devolução simples dos valores pagos a maior pela autora, a ser apurado em liquidação de sentença, considerando a diferença entre o valor efetivamente pago (R$ 3.902,39) e o valor que deveria ter sido cobrado (R$ 3.378,75), multiplicado pelo número de mensalidades pagas com o reajuste abusivo, acrescido de correção monetária de acordo com o IPCA (art. 389, Parágrafo único, CC) a contar do desembolso até a data da citação, momento a partir do qual incidirá apenas a Taxa Selic de forma integral (art. 406,§1°, CC), a qual já engloba a correção monetária e os juros moratórios devidos a partir de então; d) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais. Considerando a sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, na proporção de 70% (setenta por cento) para a ré e 30% (trinta por cento) para a autora, nos termos do art. 86 do CPC, observada a gratuidade da justiça deferida em favor da autora".

Em suas razões recursais (ID 89922626), a apelante sustenta, em primeiro plano, que o reajuste aplicado está expressamente autorizado pela legislação que regulamenta os contratos de planos de saúde, especialmente pela Lei nº 9.656/98.

Prossegue aduzindo que os reajustes aplicados obedecem estritamente ao previsto no contrato e são autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme regulamentação aplicável aos planos não adaptados à Lei nº 9.656/98.

Ressalta que age em total conformidade com a legislação vigente, inexistindo qualquer prática abusiva ou cobrança indevida.

Nesse contexto, destaca que a apelada possui plano de saúde individual antigo e não adaptado à Lei nº 9.656/98, com vigência desde 15/07/1996.

Sustenta que a ANS, órgão regulador do setor de saúde suplementar, estabelece diretrizes claras para o reajuste dos planos de saúde, tanto individuais quanto coletivos, e que a correção aplicada pela apelante observou as normas e percentuais estabelecidos pela ANS, conferindo presunção de legalidade ao reajuste efetuado.

Em sequência, alega que a sentença desconsiderou que os reajustes obedecem aos critérios técnicos e atuariais previstos pela legislação específica e regulados pela ANS, cuja função é garantir a sustentabilidade dos contratos de plano de saúde.

Explicita que "o reajuste pela variação de custo é a atualização da mensalidade baseada na variação dos custos dos procedimentos médico-hospitalares, que são os gastos realizados pela operadora para prover a assistência aos seus beneficiários".

Defende que não há irregularidade na cobrança retroativa, porquanto essa prática, para corrigir defasagens, é respaldada pelo ordenamento jurídico, conforme previsto no artigo 9º, §1º da Resolução Normativa 171/2008 da ANS.

Noutro ponto, argumenta que "a Apelada expressou contratualmente a sua concordância pela adesão ao contrato de seguro saúde, possuindo ciência que seriam reajustados os valores a serem cobrados em cada parcela, conforme determinados em contrato".

Enfatiza que, em face do prévio conhecimento da apelada das cobranças, não há o que se falar em restituição do valor ou mesmo reconhecimento de sua abusividade.

Ademais, ressalta que o fato de se tratar de contrato de adesão não exclui o dever do contratante de, ao menos, ler os termos e condições alinhavados e manifestar sua concordância.

Afirma inexistir abusividade nas cláusulas mencionadas, eis que são perfeitamente claras e compreensíveis ao contratante, em respeito ao artigo 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor.

Quanto à devolução dos valores, defende que, considerando ter a seguradora agido de acordo com as normas contratuais estabelecidas, inexiste direito à restituição.

Com essas consideraçõe,s requer o provimento do apelo, a fim de que seja reformada a sentença in totum, julgando-se improcedentes os pedidos autorais. Subsidiariamente, caso não seja esse o entendimento, postula seja eventual condenação fixada atendendo os limites estipulados no contrato, bem como os aqueles relativos à razoabilidade e proporcionalidade, determinando-se o percentual de reajuste a ser aplicado.

Preparo recolhido, conforme ID 89922630.

Intimada, a apelada não apresentou contrarrazões, consoante certificado no ID 89922632.

Elaborado o relatório, foram os autos restituídos à Secretaria para inclusão em pauta de julgamento.

Salvador/BA, 1 de outubro de 2025.

 Des. José Edivaldo Rocha Rotondano 

Relator

JR20

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Presentes os requisitos de admissibilidade, o apelo deve ser conhecido.

Analisando a controvérsia recursal, o cerne da questão objetiva averiguar se a revisão do contrato individual não adaptado de plano de saúde, especificamente quanto ao reajuste implementado pela operadora no ano de 2022 foi acertadamente definido pelo juízo de origem.

De logo, é preciso esclarecer que por se tratar de contrato individual/familiar, o preço implementado é fixado pela agência reguladora respectiva.

Efetivamente, a Resolução n. 171/2008 da ANS, que estabelece critérios para aplicação de reajuste das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência suplementar à saúde, médico-hospitalares, com ou sem cobertura odontológica, contratados por pessoas físicas ou jurídicas, submete tal aspecto à prévia autorização tão somente no âmbito dos planos individuais/familiares, observe:

Art. 2º Dependerá de prévia autorização da ANS a aplicação de reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos individuais e familiares de assistência suplementar à saúde que tenham sido contratados após 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.

No julgamento do Recurso Especial n. 1568244/RJ, afetado ao rito dos repetitivos, o STJ, ao analisar a questão do reajuste por faixa etária, reconheceu a sua legalidade, porém, firmou a impossibilidade de se fixar índices desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor.

Ainda, consignou que o reajustamento será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual, além da sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado.

Veja-se a ementa do julgado:

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO.

1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei nº 9.656/1998).

2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos.

3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde.

4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado).

5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção).

6. A norma do art. 15, § 3º, da Lei nº 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato.

7. Para evitar abusividades (Súmula nº 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual;

(ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS.

b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos.

c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.

8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado.

9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença.

10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira.

Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora.

12. Recurso especial não provido.

(REsp 1568244/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/12/2016, DJe 19/12/2016)

Embora o julgamento tenha versado apenas sobre reajuste por faixa etária, a lógica de se exigir fundamentação técnica também se aplica para as majorações anuais, notadamente, em se tratando de plano individual, que se submete aos parâmetros indicados pela respectiva agência nacional reguladora.

Na hipótese, a seguradora limitou-se, na peça contestatória, a defender a legalidade do seu procedimento em abstrato, aduzindo que o percentual configura cobranças retroativas para corrigir defasagens.

Deixou, porém, de demonstrar, técnica e concretamente, como chegou ao percentual implementado de 33,4%, a justificar a divergência do índice disponibilizado anualmente pelo órgão fiscalizador que, para o ano de 2022, foi de 15,5%.

A toda evidência, era ônus da ré provar que o reajuste não foi implementado de modo aleatório, ou seja, deveria justificá-lo com dados que apontassem o efetivo aumento dos custos a esclarecer o incremento na contraprestação a cargo do consumidor.

Reconhecida a abusividade do aumento, foi determinada a substituição dos índices, com a incidência dos percentuais autorizados pela ANS para planos individuais, solução acertada, adotada pelo juízo monocrático, considerando a modalidade objeto dos autos.

Diante desse contexto, o reconhecimento da abusividade resta configurado, sendo inafastável a condenação da parte ré à restituição de valores pagos a maior.

Por fim, no que tange ao pleito de limitação temporal pela prescrição trienal, despicienda esta pretensão, considerando que a sentença restringiu-se a reconhecer a abusividade do ano de 2022, o mesmo em que a ação foi proposta.

Bem por isso, o decisum adversado merece prosperar. 

Conclusão:

Ex positis, voto no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso.

Por força do art. 85, §11, majoro os honorários relativos à ré ao percentual de 16% da condenação, considerando que sua quota parte na origem corresponde a 14%.

Salvador/BA, 1 de outubro de 2025.

 Des. José Edivaldo Rocha Rotondano 

Relator

JR20