APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM LEUCEMIA GRAVE. RELATÓRIOS MÉDICOS QUE SÃO EXPRESSOS QUANTO À GRAVIDADE E URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DE EXAMES E PROCEDIMENTOS. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE EM RAZÃO DA CARÊNCIA. VERIFICAÇÃO DO CARÁTER DE EMERGÊNCIA. PLANO AMBULATORIAL E HOSPITALAR. DEVER DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. DANOS MATERIAIS DEVIDOS. SENTENÇA REFORMADA. APELO PROVIDO EM PARTE. 

  

ACÓRDÃO 

  

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n.º 8009136-43.2023.8.05.0201, desta comarca, em que figura como Apelante NINA SANTANA DA CRUZ e RICARDO MALHEIROS GUEDES e Apelada CASSI – CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL. 

ACORDAM os Magistrados componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao apelo, nos termos do voto do Relator.  

Sala das Sessões, data constantes do sistema. 

  

PRESIDENTE 

  

DES. JOSEVANDO ANDRADE 

RELATOR 

 

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA 

Trata-se de Apelo interposto por NINA SANTANA DA CRUZ e RICARDO MALHEIROS GUEDES, contra a sentença proferida pela VARA DOS FEITOS DE REL DE CONS. CIVEL E COMERCIAIS, CONSUMIDOR E REGISTROS PÚBLICOS DE PORTO SEGURO, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência nº 8009136-43.2023.8.05.0201, ajuizada por ROBERTO DE CARVALHO GUEDES NETO em face da CASSI – CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial e extinguiu o feito com resolução do mérito.  

No mais, adoto como próprio o relatório da Sentença de ID. 71158461, acrescentando que o Douto Juízo a quo julgou o feito nos seguintes termos: 

  

“(...) De acordo com a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, as operadoras de planos de saúde podem estabelecer períodos de carência para a cobertura de procedimentos, desde que respeitados os limites estabelecidos pela legislação. O artigo 12 da referida lei prevê que as operadoras de planos de saúde têm o direito de exigir o cumprimento de períodos de carência para a cobertura de determinados procedimentos, especialmente aqueles de alta complexidade. 

O procedimento solicitado pelo autor é de alta complexidade, o que reforça a necessidade de cumprimento do período de carência para garantir a viabilidade e sustentabilidade dos planos de saúde de autogestão. 

Ante o exposto, extingo o processo com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil e julgo improcedentes os pedidos autorais. 

Condeno o autor ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. 

Revogo a tutela de urgência outrora deferida. 

Defiro a habilitação dos herdeiros e concedo a assistência judiciária gratuita à parte autora. 

Publique-se. Registre-se. Intimem-se". 

  

Irresignada, a parte Autora interpôs apelação (ID. 71158463) informando que ajuizou, inicialmente, ação cautelar em caráter antecedente, requerendo a imediata cobertura do tratamento de Leucemia em prol do paciente Roberto de Carvalho Guedes Neto, que fora negada pelo plano de saúde Réu, ao argumento de que o paciente estava em carência para internamento, haja vista a adesão ao plano ao contrato de plano de saúde ter se dado em 10/11/2023. Por sua vez, o medicamento Inotozumabe, a negativa teria ocorrido sob o fundamento de que se tratava de medicamento experimental e offlabel. 

Relatou que no decorrer do processo houve a necessidade de diversas intervenções do Judiciário para que a tutela de urgência fosse efetivada, restando “comprovado ainda a negativa a respeito do transplante solicitado em janeiro de 2024, posteriormente, negativa a respeito do medicamento Nplate, sessões de câmara hiperbárica e tratamento com toxina botulínica, o que inclusive gerou a necessidade de majoração da multa por descumprimento e determinação de bloqueio em conta do apelado, situações essas gravíssimas e que foram completamente ignoradas pelo juízo a quo.” 

Informou que devido à gravidade da patologia do paciente, este acabou falecendo, tendo ocorrido a sucessão processual de seus herdeiros, que são os seus genitores. 

Asseverou equívoco da sentença primeva, relatando a existência de diversos relatórios médicos confirmando a gravidade da patologia do beneficiário, necessitando, inclusive, do procedimento de transplante com extrema urgência. 

Discorreu acerca da aplicação da Lei nº 9.656/98, notadamente o art.12, que dispõe sobre os prazos de carência para situações de urgência/emergência, bem como a incidência da Súmula nº 597 do STJ. 

Destacou que “sequer há que se falar em doença preexistente no caso em comento, uma vez que restou comprovado que no momento da nova adesão em 10/11/2023, não houve NENHUM TIPO DE QUESTIONAMENTO a respeito das doenças ou lesões preexistentes por parte da operadora”. 

Argumentou que mesmo que houvesse doença preexistente, a jurisprudência teria sido pacífica de que o prazo de carência para solicitações de urgência é de 24 horas, ainda que se refira a patologias preexistentes. 

Alegou que mesmo a tutela de urgência ter deferido o custeio de todo e qualquer tratamento para a patologia de Leucemia, o plano de saúde Réu procedeu diversas negativas ao longo do tratamento, sendo necessário o custeio particular de diversos exames, procedimento e medicamento pelos Apelantes. 

Concluiu afirmando ser devida a condenação ao pagamento de indenização a título de danos morais, ante o caráter in re ipsa da situação, pugnando pela “reforma da r. sentença, reconhecendo ilícita a conduta da operadora de forma reiterada, e por consequência disso, fixar indenização por danos morais em importe não inferior a R$20.000,00 (vinte mil reais), considerando a gravidade dos fatos, o óbito do paciente e toda a angustia sofrida pelos familiares que não foi levada em consideração pelo juízo a quo”. 

Requereu, também, indenização por danos materiais, determinado o dever da operadora em indenizar todos os gastos realizados de forma particular, conforme notas fiscais apresentadas. 

Ao final, pugnou pelo provimento do recurso. 

A parte apelada apresentou contrarrazões ao ID. 71158467 arguindo, preliminarmente, ofensa ao princípio da dialeticidade recursal e inexistência de descumprimento da liminar. No mérito, defendeu a manutenção da sentença recorrida. 

É o relatório. Em cumprimento ao artigo 931 do CPC, restituo os autos à Secretaria, pedindo a sua inclusão em pauta para julgamento, salientando que se trata de recurso passível de sustentação oral, pois atendidas as exigências contidas nos artigos 937 do CPC e 187, I, do Regimento Interno deste Tribunal. 

  

Salvador/BA, 26 de fevereiro de 2025. 

 

DES. JOSEVANDO ANDRADE 

Relator

Sendo tempestiva a presente irresignação, reputo presentes os requisitos de admissibilidade e conheço do Apelo. 

Trata-se de demanda ajuizada visando a condenação da Apelante à obrigação de fazer consistente em garantir o tratamento da patologia de Leucemia do paciente Roberto de Carvalho Guedes Neto, bem como reembolso de exames e procedimentos realizados de forma particular, além de indenização por danos morais. 

Preliminarmente, arguiu o Apelado em sede de contrarrazões ofensa ao princípio da dialeticidade recursal. 

Sem razão. 

No que concerne à alegação de inexistência de fundamento do apelo e de que a recorrente repete as razões da petição inicial, sem impugnar a sentença especificamente, não merece guarida tal argumento. 

O STJ reiteradas vezes já decidiu que a repetição de argumentos constantes da petição inicial ou da contestação, por si só, não implica em ausência de dialeticidade, requisito objetivo de admissibilidade da apelação, desde que das razões recursais possam ser extraídos os motivos pelos quais o recorrente almeja a reforma da sentença. 

Vejamos. 

  

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. EMBARGOS À EXECUÇÃO. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. APELAÇÃO QUE REPETE ARGUMENTOS APRESENTADOS NA INICIAL. ATENDIMENTO AO ARTIGO 514 DO CPC DE 1973. 

1. Consoante cediço nesta Corte, a repetição dos argumentos lançados na petição inicial (ou na contestação) não representa, por si só, a ausência de requisito objetivo de admissibilidade da apelação, se possível extrair, de suas razões, os fundamentos de fato e de direito pelos quais o recorrente almeja ver reformada a sentença. 

2. Agravo interno não provido" (AgInt no REsp 1551747/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/06/2020, DJe 03/08/2020). 

  

No caso em tela, cotejando-se as razões de apelação com a sentença, nota-se que a argumentação desenvolvida é apta a demonstrar os pontos que o Recorrente pretende reformar no decisum recorrido, tais como, reconhecimento da abusividade das negativas perpetradas pelo plano de saúde Apelado, bem como reembolso das despesas efetuadas de forma particular, além de indenização a título de danos morais. 

Deste modo, presentes os fundamentos de fato e de direito do recurso em tela, a preliminar suscitada deve ser afastada. 

Quanto à aplicação do código consumerista ao caso em questão, inexiste dúvida quanto à incidência do entendimento firmado pela Segunda Seção do STJ ao decidir que “não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo” (REsp 1285483/PB, DJe 16/08/2016), entendimento firmado pela Súmula 608/STJ. 

Noutro giro, inexiste qualquer impedimento legal à aplicação da Lei 9.656/1998 à CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, conforme entendimento do STJ, ao julgar o REsp 1766181/PR: 

  

“RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PESSOA JURÍDICA DE DIREITO PÚBLICO. AUTARQUIA MUNICIPAL. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. SÚMULA Nº 608/STJ. LEI DOS PLANOS. APLICABILIDADE. ART. 1º, § 2º, DA LEI Nº 9.656/1998. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. VEDAÇÃO. ABUSIVIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Cinge-se a controvérsia a discutir a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/1998 à pessoa jurídica de direito público de natureza autárquica que presta serviço de assistência à saúde de caráter suplementar aos servidores municipais. 3. Inaplicável o Código de Defesa do Consumidor às operadoras de plano de saúde administrado por entidade de autogestão. Súmula nº 608/STJ. 4. Considerando que as pessoas jurídicas de direito privado são mencionadas expressamente no caput do art. 1º da Lei nº 9.656/1998, a utilização do termo "entidade" no § 2º denota a intenção do legislador de ampliar o alcance da lei às pessoas jurídicas de direito público que prestam serviço de assistência à saúde suplementar. 5. À luz da Lei nº 9.656/1998, é pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 6. Distinção entre internação domiciliar e assistência domiciliar, sendo esta entendida como conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio. 7. No caso, do contexto delineado no acórdão recorrido, conclui-se que o tratamento pretendido pela autora amolda-se à hipótese de assistência domiciliar, e não de internação domiciliar, o que afasta a obrigatoriedade de custeio do plano de saúde. 8. Recurso especial não provido” ( Resp 1766181/PR, Rel. P/Acórdão Ricardo Villas Boas Cueva, T3, DJE 03/12/2019). 

  

Logo, a questão trazida será analisada com base na legislação civil e da evidente supremacia constitucional, incidindo os arts. 421, 422 e 423 do Código Civil, quanto à aplicação dos princípios da função social do contrato e da boa-fé contratual.  

Ao firmar um contrato de assistência de saúde, o beneficiário visa à tranquilidade e segurança de um bom atendimento, possuindo o direito de usufruir dos serviços médicos e o dever de pagar pela disponibilidade dos atendimentos, enquanto a contratada deve fornecer o atendimento médico pactuado ante o pagamento de uma mensalidade. 

O cerne da questão consiste na averiguação da legalidade do plano de saúde de negar tratamento médico de extrema urgência, ao fundamento de necessidade de observância do prazo de carência. 

Da detida análise dos autos, conclui-se que razão assiste aos Recorrentes, devendo ser reformada a sentença. 

É incontroverso nos autos o diagnóstico de Leucemia do paciente Roberto de Carvalho Guedes Neto, tendo sido solicitado pelo médico assistente exames, com urgência, para maiores investigações da doença (ID 71157937). 

Posteriormente, foi solicitada a liberação de tratamento quimioterápico, com extrema urgência (ID 71157938). 

Em razão do quadro clínico apresentado, foi necessário, ainda, a realização de transplante de medula óssea em regime de urgência, sob o risco de “acarretar recidiva da doença e impossibilidade de encaminhamento do paciente para a única modalidade de tratamento com intenção curativa que é o transplante de medula óssea alogênico.” (ID 71158299) 

Igualmente reforçando o caráter de urgência, foi solicitada a medicação NPLAT (ID 71158428) e a indicação de câmara hiperbárica (ID 71158429). 

Neste diapasão, deve incidir no caso, o quanto previsto no caput do art. 3º da citada Resolução 13/98 do CONSU. 

A Resolução nº 13/98 do CONSU, em seu art. 1º, reza que a cobertura dos procedimentos de urgência e emergência “deverá reger-se pela garantia da atenção e atuação no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, variando, a partir daí, de acordo com a segmentação de cobertura a qual o contrato esteja adstrito”. 

A cobertura de internação somente estaria excluída, ou melhor, limitada ao período de doze horas, se o plano do Autor fosse meramente ambulatorial. 

Como, porém, o contrato é de plano ambulatorial e hospitalar c/cobstetrícia (ID. 71157934), não se aplica ao caso o art. 2º da CONSU nº 13, mas sim o disposto no caput do art. 3º da citada Resolução, com seguinte teor:  

  

“Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e de emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções”. 

  

Ademais, a cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares afigura-se abusiva, pois estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual é nula de pleno direito (art. 51, IV, do CDC). 

Embora reconhecida a legalidade da imposição de carência para determinados atendimentos nos contratos de planos ou seguros saúde, há que se ressaltar que os prazos de carência não são aplicados em situações de urgência ou emergência do segurado. 

A Lei no 9.656/98 criou no art. 12, V, prazos máximos de carência, assim fixados: (a) trezentos dias para os partos a termo; (b) cento e oitenta dias para os demais casos; (c) vinte e quatro horas para cobertura de casos de urgência e emergência. Positivou a lei o entendimento sedimentado dos tribunais, no sentido de que prazos muito longos de carência quebram a correspectividade das prestações, pois o consumidor durante largo período paga sem ter a correspondente garantia ou serviço. 

Já o art. 35-C da L. 9.656/98 se encarrega de definir o que são atendimentos de urgência e de emergência, ao dispor que: 

  

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: 

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; 

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; 

III - de planejamento familiar. 

Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. 

 

O quadro apresentado pelo paciente era típico de emergência, em decorrência da possibilidade de recidiva e agravamento da doença, tanto que o paciente veio a falecer aproximadamente seis meses após o diagnóstico e a luta para conseguir as autorizações necessárias junto ao plano de saúde. 

Portanto, diante da urgência no atendimento, o Apelado estava submetido apenas à carência de atendimento de 24 horas, não havendo que se falar em carência de 180 dias para atendimento. 

A corroborar: 

 

OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Plano de assistência à saúde – Atendimento emergencial – Cirurgia de Litotripsia Mecânica de Cálculos Renais Orientada por RX ou US – Negativa de cobertura – Procedência – Insurgência da operadora ré – Descabimento – Apelação genérica – Prazo de carência defendido de forma abstrata – Período de carência contratualmente estipulado que não se aplica ao caso – Prazo de carência reduzido para 24 horas – Inteligência dos arts. 35-C e 12, V, c, da Lei nº 9.656/98 – Dano moral configurado, em razão da injusta recusa de cobertura para o procedimento da autora – Recurso da autora em busca de majoração do valor da indenização – Inadmissibilidade – Quantum fixado em R$8.000,00 que se adequa aos parâmetros desta Câmara – Sentença mantida – RECURSOS IMPROVIDOS. (TJ-SP - AC: 10226707420208260564 SP 1022670-74.2020.8.26.0564, Relator: Miguel Brandi, Data de Julgamento: 28/09/2021, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/09/2021) 

 

APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA CARÊNCIA. TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. 1. O art. 35-C da Lei n. 9.656/98 prevê a obrigatoriedade da cobertura do atendimento, nos casos de emergência ou urgência, ainda que no período de carência. 2. A cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, ainda que amparada no art. 2º da Resolução nº 13 do CONSU, afigura-se abusiva, pois estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual é nula de pleno direito (art. 51, IV, do CDC). 3. Demonstrada a situação de emergência, eventual restrição contratual afigura-se manifestamente ilegal, por afrontar os princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana, além da garantia constitucional de acesso à saúde. 4. A angústia, aflição e frustração decorrentes da recusa indevida configuram o dano moral, cujo quantum arbitrado deve ser mantido (R$ 6.000,00). 5. Recurso de apelação conhecido e não provido. (TJ-DF 07075791720228070001 1684252, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, Data de Julgamento: 29/03/2023, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 17/04/2023) 

 

PLANO DE SAÚDE – Segurada acometida com cálculos renais - Internação hospitalar - Situação de urgência – Negativa de cobertura - Restrição contratual alegada – Carência - Abusividade - Incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/98 (35-C) – Sentença mantida – Recurso desprovido. 

(TJ-SP - AC: 11289853920158260100 SP 1128985-39.2015.8.26.0100, Relator: Moreira Viegas, Data de Julgamento: 24/11/2022, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/11/2022) 

 

Quanto ao dano moral, é inconteste ser indevida a recusa de autorização de internação e de custeio do tratamento indicado ao paciente, configurando o dano moral. 

Desta forma, a recusa do Plano de Saúde réu em autorizar o procedimento solicitado, mostra-se abusiva o que enseja a indenização pelos danos morais sofridos. 

No que pertine ao aspecto punitivo, a condenação arbitrada em patamar diminuto não tem o condão de dissuadir o agente de novas e iguais condutas, ao contrário, encoraja-o a reincidir em sua postura. 

A par disso, com frequência é lançado o contra-argumento do enriquecimento ilícito como óbice à fixação de valor indenizatório compatível com a gravidade da lesão e o grau de participação do agente. Ocorre que são justamente esses últimos que devem nortear o julgador na apreciação das questões relativas a dano indenizável, sempre na busca de uma prestação jurisdicional eficaz. 

A indenização, em verdade, não visa apenas compensar a dor, o que em alguns casos se revela quase impossível. A reparação é devida, sobretudo, para que eventos análogos não voltem a ocorrer. 

Por conta disso, a reparação deve ser efetiva, e não meramente simbólica. E para que a indenização se mostre de fato sentida pelo ofensor, ela necessariamente deverá ser fixada, levando-se em consideração seu porte econômico, sob pena de resultar ineficaz e até servir de fomento às condutas abusivas. 

Nessa linha intelectiva, conclui-se que a indenização por danos morais que ora fixo no montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), mostra capaz de representar o duplo papel de compensar a vítima e desestimular a conduta do agente, não merecendo reparo para adequação. 

No tocante aos danos materiais, deve a Operadora/Ré indenizar a parte contrária em relação a todas as despesas com o custeio do tratamento que não foram autorizadas pela Apelante, notadamente exames, consultas e procedimentos, a serem apuradas em sede de cumprimento de sentença mediante as notas fiscais que serão devidamente apresentadas. 

Portanto, considerando que a saúde, em sentido amplo, do cidadão é matéria de ordem pública e em face da necessidade de dar efetividade à tutela dos direitos à vida e à saúde, constitucionalmente garantidos, deve ser assegurado ao beneficiário a cobertura do procedimento indispensável à manutenção da sua integridade física e higidez mental, devendo ser reformada a sentença recorrida. 

Diante do exposto, voto no sentido de CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO À APELAÇÃO, reformando a sentença recorrida, para reconhecer a abusividade do plano de saúde Réu em negar as solicitações necessárias ao tratamento do Autor, bem como condená-lo ao pagamento de indenização a título de danos morais, no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) e danos materiais relativos a todas as despesas médicas devidamente comprovadas relativas à doença e tratamento do paciente, nos termos acima expostos.   

Sala de Sessões, local e data constantes do sistema.  
 

DES. JOSEVANDO ANDRADE 

Relator