PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Trata-se de apelação interposta pela Hapvida Assistência Médica Ltda. contra sentença que a condenou a custear procedimento cirúrgico de urgência (laminectomia + artrodese) para tratamento de hérnia discal foraminal direita do recorrido, além de indenização por danos morais. A operadora negou a cobertura com base na necessidade de auditoria e não inclusão do procedimento no rol da ANS.

II. Questão em discussão

2. A principal questão discutida é se a negativa de cobertura de cirurgia emergencial por parte da operadora de saúde configura conduta abusiva e se a recusa de custeio dos materiais indicados pelo médico assistente é justificável.

III. Razões de decidir

3. A relação entre segurado e plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), sendo que a negativa de cobertura de procedimentos urgentes ou emergenciais, ainda que não constem no rol da ANS, é considerada abusiva.

4. A saúde, como direito fundamental, não pode ser limitada por restrições contratuais que comprometam a integridade física e a dignidade do paciente, devendo a interpretação contratual ser favorável ao consumidor.

5. A jurisprudência dominante admite a aplicação do Código de Defesa do Consumidor em contratos de plano de saúde, devendo-se observar a função social do contrato e a proteção ao direito à vida e à saúde.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso não provido

Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência, mesmo quando o tratamento não está previsto no rol da ANS, desde que indicado por médico assistente, em consonância com a função social do contrato e o direito à saúde e à vida."

__________________

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 6º, 170 e 193; CDC, arts. 6º e 14.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1700770/RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 24/04/2018; AgInt no REsp n. 2.008.201/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira

Turma, j. 09/11/2022.

Vistos, relatados e discutidos os autos da apelação nº 8126462-42.2023.8.05.0001, oriundos da comarca de Salvador, em que figura, como apelante, HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA. e, como apelados, ANSELMO SANTOS BARBOSA.

Acordam os Senhores Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO à apelação, pelas razões contidas no voto condutor, pelos fatos e razões abaixo delineadas.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 22 de Outubro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Cuida-se de apelação interposta por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA contra a sentença de id 64974807, proferida pelo Juízo da 20ª Vara de Relações de Consumo da comarca de Salvador - Ba, que julgou parcialmente procedente a pretensão deduzida na ação ordinária movida por ANSELMO SANTOS BARBOSA, nos seguintes termos:

“(…) Pelo exposto, e por tudo que consta dos Autos, extingo o processo com resolução do mérito, JULGANDO PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO com fulcro no artigo 487, I do CPC, para:

A) MANTER e CONFIRMAR a decisão de urgência de ID 411276483 em seus estritos e integrais termos e, por fim; B) CONDENAR a empresa RÉ a pagar a parte autora a importância de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), a título de danos morais, levando-se em conta critérios de razoabilidade e moderação, valor esse a ser devidamente acrescido de juros de mora de um por cento ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC, a partir deste preceito, em conformidade com a Súmula 362 do STJ. e, por fim; Fixo honorários advocatícios de sucumbência em dez por cento do valor da condenação, considerando o quanto indicado no art. 85, §2º do CPC; devendo arcar o demandado, com arrimo no art. 86 do CPC, com oitenta por cento da verba acima indicada e os vinte por cento restantes a serem pagos pelo demandante, observando, ademais, os pedidos e sua quantificação em que decaiu a autora; entretanto suspendo sua eficácia consoante determinado no art. 98, §3º, ante gratuidade deferida em ID 411276483. A mesma proporção acima indicada será utilizada para recolhimento das custas processuais, inclusive as iniciais, que deverão ser recolhidas em guia própria, em cinco dias, após o trânsito em julgado, sob pena de inscrição de dívida; entretanto suspendo sua eficácia em relação a parte autora consoante determinado no art. 98, §3º, ante gratuidade deferida em D 411276483. (...)”

Irresignada, a acionada interpôs o presente recurso (id 64974811) sustentando, em síntese, que o caso do autor foi submetido a análise pela auditoria médica do plano de saúde, tendo sido observado impasse entre Operadora do Plano de Saúde e o médico subscritor do exame, o caso passou a ser analisado por uma junta médica especializada.

Afirma o recorrente que a junta médica, após a análise do quadro clínico do Autor e dos exames, entendeu pela desnecessidade do procedimento cirúrgico: “Neste caso a RM até evidencia uma discopatia L3L4 e L5S1, porém sem compressão radicular que justifique nova cirurgia descompressiva. Sendo assim, indicado otimização do tratamento conservador e seguimento”, decisão encaminhada por telegrama, e-mail e telefone ao Autor e ao profissional solicitante.

Defende, o recorrente, que não há cabimento para indenização por danos morais eis que não houve qualquer ato ilícito, ocorrendo apenas o cumprimento da legislação e das orientações da agência nacional de saúde.

Por fim, requer, em caso de manutenção da condenação da Recorrente a indenizar moralmente a parte autora, seja retificado cômputo dos juros de mora incidentes sobre o dano moral para ser computados a partir do arbitramento.

Devidamente intimada, o apelado apresentou contrarrazões ao id 64974919, refutando os argumentos da recorrente requerendo o não provimento do recurso.

Assim, examinados os autos, lancei o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria da Primeira Câmara Cível, nos termos do art. 931, do Código de Processo Civil, salientando que o presente recurso é passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, do CPC e art. 187, I, do RITJBA.

Salvador, 30 de setembro de 2024.

Desª. Maria de Lourdes Pinho Medauar

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso interposto.

Cuida-se, na origem, de ação ordinária ajuizada por ANSELMO SANTOS BARBOSA, em face da HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA., objetivando a condenação da acionada para realização de procedimento cirúrgico de urgência, e LAMINETOMIA + ARTRODESE L3 A L5e demais procedimentos necessários à realização da cirurgia e consequentemente ao restabelecimento da saúde do Autor, bem como indenização por danos morais.

É imperioso consignar que os planos de assistência à saúde, via de regra, estão submetidos às disposições contidas no Código de Proteção e Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), consoante enunciado da Súmula 608, do STJ:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, a interpretação contratual deve se dar de maneira mais favorável ao aderente (art. 47, do CDC), parte hipossuficiente na relação.

Ao tratar dos direitos básicos do consumidor, o art. 6º do CDC inicia pela proteção à vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços, em razão de ser a vida o bem máximo e condição primeira a ser observada, e a saúde, o principal instrumento mantenedor da vida, positivando, desta forma, os princípios constitucionais de proteção à vida e à saúde, para que não reste dúvida ao intérprete do dever de fornecer e zelar por estes bens jurídicos.

Registre-se que a saúde, como bem de extraordinária relevância à vida e à dignidade da pessoa humana, foi alçado pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem, manifestando o legislador constituinte constante preocupação em garantir a todos uma existência digna, a teor da interpretação conjunta dos arts. 170 e 193 da CF/88.

Nesse diapasão, o plano de saúde não deve ter como único objetivo buscar o tratamento de determinadas doenças, mas, sim, a manutenção da saúde como um todo e da própria vida dos seus segurados.

E, ainda que o contrato de plano de saúde firmado entre as partes se submeta a uma regulamentação específica, consistente na Lei nº 9.656/98, esta deve ser aplicada em conjunto com as regras do CDC, de modo que a interpretação das cláusulas contratuais se dê de forma mais favorável à consumidora, até porque a própria lei acima indicada dispõe expressamente em seu art. 35-G sobre a aplicabilidade do diploma consumerista, sobretudo para evitar que as disposições da legislação especial acarretem prejuízos ao consumidor.

Pois bem.

Na hipótese dos autos, infere-se que o segurado é portador de hérnia discal foraminal direita com relato de parestesia e hipoestesia na perna direita, consoante se extrai do relatório médico acostado aos autos (id 392999080, sendo indicado: “procedimento cirúrgico com indicação de nova abordagem LAMINETOMIA +ARTRODESEL3AL5. CID : M51.1 ; R52.1; Material Necessário:2 Barra longitudinal p/parafuso pendicularesmonoou poliaxiais; 6 Bloqueador contra parafuso; 1 Broca cortante; 1Cross link transversal; 2Enxerto 5G; 6 Parafuso pendicular poliaxial p/coluna.“.

Ao negar cobertura a determinados tipos de procedimentos, o plano de saúde atenta contra direitos absolutos, de saúde e vida dos segurados, e tal disposição deve ser tida por abusiva, exatamente porque descumprida a função social do contrato.

A saúde, como bem intrinsecamente relevante à vida e à dignidade humana, foi elevada pela atual Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem e, desta forma, não pode ser tratada como simples mercadoria.

Acerca do tema, vale a apresentação de arestos da jurisprudência pátria:

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR. FORNECIMENTO DE BOMBA DE INSULINA. RECOMENDAÇÃO TÉCNICA DE SEU USO. LEI N.º 14.454/2022. REQUISITOS COMPROVADOS. RECURSO NÃO PROVIDO. - De acordo com a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, os planos de saúde podem ser compelidos a fornecer medicamento não previsto pelo rol da ANS perante comprovação de sua eficácia ou recomendação técnica de seu uso. - Havendo indicação médica de tratamento associado à doença coberta pelo contrato, não deve prevalecer negativa de cobertura quando o fato impede ao agravante o acesso ao tratamento da saúde e contraria a própria finalidade do contrato de plano de saúde. - Hipótese na qual o relatório médico demonstra que a menor foi diagnosticada com diabetes tipo 1 - CID E10 e que por manter labilidade, alterando hiperglicemia com hipoglicemia, inclusive na madrugada, com risco de morte, foi indicado tratamento com bomba de infusão contínua de insulina para tratamento do descontrole da glicemia, juntamente com os insumos associados ao seu uso.” (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.21.254477-9/002, Relator(a): Des.(a) Roberto Apolinário de Castro (JD Convocado), 1ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 25/04/2023, publicação da súmula em 26/04/2023)

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - BOMBA DE INFUSÃO CONTÍNUA SUBCUTÂNEA DE INSULINA - TRATAMENTO NECESSÁRIO À PRESERVAÇÃO DA INTEGRIDADE FÍSICA E SOBREVIVÊNCIA CONDIGNA DA SEGURADA - NÃO PREVISÃO NO ROL DA ANS - IRRELEVÂNCIA - NEGATIVA ABUSIVA - DEVER DE COBERTURA ASSEGURADO. Comprovado que o tratamento com o uso de bomba de infusão contínua subcutânea de insulina, acoplada ao sensor de monitoramento contínuo de glicose, constitui atualmente o único capaz de garantir a preservação da integridade física e até mesmo da sobrevivência da paciente segurada, portadora de diabetes mellitus tipo 1 com quadros de hipoglicemia assintomática, afigura-se abusiva e ilícita a negativa de cobertura apresentada pela operadora de plano de saúde ré. A abusividade fica ainda mais evidente se considerados a ausência de previsão contratual ou legal que exclua expressamente a cobertura, o caráter meramente exemplificativo do rol da ANS, a absoluta necessidade do tratamento, bem como o fato de que a negativa coloca a contratante em situação de extrema desvantagem, frustra os objetivos da própria assistência médica que fundamenta a existência dos planos de saúde e, ainda, viola os princípios da dignidade da pessoa humana e os demais instituídos pelo CDC.” (TJMG - Apelação Cível 1.0000.21.132043-7/005, Relator(a): Des.(a) Arnaldo Maciel, 18ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 28/03/2023, publicação da súmula em 29/03/2023)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – AUTORA DIAGNOSTICADA COM DIABETES MELLITUS INSULINO-DEPENDENTE – PLANO DE SAÚDE QUE NEGOU CUSTEIO DE BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA – SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO INICIAL – INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ. PEDIDO NO SENTIDO DE AFASTAR O DEVER DE COBERTURA – OPERADORA QUE AFIRMA SER LEGÍTIMA A RECUSA EM RAZÃO DO PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR DO ROL DA ANS – NÃO ACOLHIMENTO – PRONUNCIAMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA SOBRE A TAXATIVIDADE DO ROL (ERESP nº 1.886.929/SP), QUE NÃO TEM EFEITO VINCULANTE – CASUÍSTICA, ADEMAIS, QUE SE AMOLDA ÀS EXCEÇÕES PRECONIZADAS PELO NOVEL ENTENDIMENTO – NOTAS TÉCNICAS FAVORÁVEIS À UTILIZAÇÃO DO PRODUTO, INDICADAS NO BANCO DE DADOS DO CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA (E-NATJUS) – CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE DEVEM SER INTERPRETADAS À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – ABUSIVIDADE DA RECUSA DE FORNECIMENTO DA TERAPÊUTICA NOS CASOS EM QUE HÁ PREVISÃO DE COBERTURA DA DOENÇA – PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL E DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA – DECISÃO MANTIDA. PEDIDO NO SENTIDO DE AFASTAR O DEVER DE COBERTURA POR SE TRATAR DO FORNECIMENTO DE ÓRTESE NÃO LIGADA AO ATO CIRÚRGICO – NÃO ACOLHIMENTO – REGRA QUE DEVE SER EXCEPCIONADA DIANTE DO QUADRO CLÍNICO APRESENTADO PELA PACIENTE – CONFLITO ENTRE DIREITO À VIDA E DIREITOS PATRIMONIAIS – PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA – IMPRESCINDIBILIDADE DA BOMBA DE INFUSÃO DE INFUSÃO DE INSULINA – PATOLOGIA DE DIFÍCIL CONTROLE, CAPAZ DE GERAR DANOS IRREVERSÍVEIS – PRESCRIÇÃO MÉDICA QUE NÃO SE TRADUZ MERA COMODIDADE – SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – MAJORAÇÃO EM SEDE RECURSAL – OBSERVÂNCIA DO ARTIGO 85, § 11, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. RECURSO NÃO PROVIDO.” (TJPR - Apelação Cível 0034290-61.2020.8.16.0182, Relator(a): Des.(a) Gil Francisco de Paula Xavier Fernandes Guerra, 9ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 30/01/2023)

Neste sentido, é improcedente a alegação recursal de que o apelado deve aguardar o parecer conclusivo da auditoria do plano de saúde para realização do procedimento cirúrgico de urgência.

Como já explanado acima, estando a patologia coberta pelo plano, não pode haver restrição ao procedimento necessário ao seu tratamento, sob pena de desvirtuamento da finalidade precípua do contrato.

A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece, em seu art. 10, o denominado plano mínimo de referência, que impõe aos planos de saúde o dever de possuir equipe médico-hospitalar aptas ao restabelecimento do estado de saúde do segurado inerente a todas as doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde – OMS.

Na hipótese dos autos, infere-se que o segurado é portador de a hérnia discal foraminal direita comrelato de parestesiaehipoestesia na perna direita, consoante se extrai do relatório médico acostado ao id. id. 64972117.

Ressalte-se, sobre o tema, que “o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida”. Precedente: AgInt no REsp n. 2.008.201/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 9/11/2022, DJe de 11/11/2022.

Deste modo, constando dos autos relatório médico indicando a terapia adequada para a patologia do segurado, que possui cobertura da operadora de saúde, verifica-se o preenchimento do requisito da probabilidade do direito para a concessão da medida requerida.

Por oportuno:

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de IMPLANTE DE BIOPRÓTESE AÓRTICA POR CATETER (TAVI), prescrita pelo médico, para paciente acometido de aterosclerótica no miocárdio. Sentença de procedência. Insurgência recursal da ré. Não convencimento. Subsunção do caso às normas consumeristas, conforme Súmula 608 do C. STJ. Tratamento que segue a prescrição médica, observada a condição do paciente como de risco para cirurgia nos moldes tradicionais, diante do quadro de saúde debilitado, na fila de transplante de pulmão. Recusa por critério etário abusiva, nos termos do art. 51, IV, CDC. Decisões do C. STJ que, embora tenham reconhecido a natureza taxativa do rol da ANS, não são dotadas de caráter vinculante. Sentença mantida. RECURSO IMPROVIDO.” (TJ-SP - AC: 11338621220218260100 SP 1133862-12.2021.8.26.0100, Relator: Wilson Lisboa Ribeiro, Data de Julgamento: 04/10/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/10/2022)

Conforme narrativa contida na petição inicial, os procedimentos a serem realizados são dotadas de natureza emergencial. A necessidade de imediata autorização foi destacada pelo médico assistente, que apontou risco de agravamento em decorrência do adiamento do tratamento: “A necessidade de realizar o tratamento mostra-se necessária e urgente, tendoem vista que há perigo efetivo de dano irreparável, gerando maiores riscos à saúdedoAutor, não sendo razoável retardar ou mesmo recusar o tratamento e materiais solicitadospeloespecialista.” (id. 6492116 – pág. 6)

Apesar da possibilidade da realização de junta médica, esta não é admitida em situações de urgência ou emergência. Tal previsão encontra-se na própria Resolução Normativa n.º 424/2017 da ANS:

Art. 3º Não se admite a realização de junta médica ou odontológica nas seguintes situações:

I - urgência ou emergência;

Ademais, ainda conforme a Resolução Normativa 424/2017 da ANS, em seu art. 7º, cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos, devendo justificar a sua indicação e oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes. Consta que o comando foi atendido pelo médico, que apontou lista de fornecedores.

Tem-se, assim, que, diante desses argumentos, revelou-se ilegítima a recusa da ré, ora apelante, estando obrigada a custear o fornecimento do tratamento indicado para a parte autora, ora apelada.

Convém salientar que a recusa do plano de saúde, é conduta pautada pela ilicitude, consoante tem decidido o Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECUSA INJUSTIFICADA NA COBERTURA DE TRATAMENTO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Tribunal a quo, após acurada análise do acervo fático-probatório dos autos, concluiu que houve injustificada negativa de cobertura de tratamento de saúde. 2. A jurisprudência desta Corte é pacífica no sentido de que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência, a depender das circunstâncias particulares de cada caso, pode caracterizar afronta aos direitos da personalidade, a ensejar reparação por dano moral, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. 3. In casu, é inequívoco ter havido indevida recusa de cobertura de procedimento médico que foi indicado ao demandante, somente autorizado mediante decisão judicial, circunstâncias que ensejaram manifesto abalo a aspectos de sua dignidade, tendo em vista a urgência que o caso requeria, como devidamente comprovado nos autos. 4. Nesse diapasão, de imposição o reconhecimento do dano moral sofrido pelo autor, visto que a conduta da ré, em muito, transbordou as raias do mero dissabor cotidiano, como assentado na decisão impugnada. 5. Agravo interno desprovido.” (AgInt nos EDcl no REsp 1700770/RS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/04/2018, DJe 03/05/2018)

Diante deste quadro, afigura-se inequívoco o ato ilícito da acionada, assim como a responsabilidade civil pela reparação dos abalos e prejuízos causados.

É válido ressaltar que em relações de consumo, como a que lastreia a pretensão autoral, a responsabilidade do fornecedor de serviços é disciplinada pelo art.14, do Código de Defesa do Consumidor, que preconiza:

“Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.”

Desta forma, a responsabilidade da demandada tem caráter objetivo, ou seja, prescinde de culpa ou dolo, sendo uma consequência inerente ao risco do negócio, que deve ser assumido pelo fornecedor do produto/serviço.

No tocante aos danos morais, resta clara a sua configuração, na medida em que a negativa da fornecedora dos serviços pôs em risco a própria integridade física da consumidora, expondo-a a constrangimentos que transcenderam o mero aborrecimento e atingiram o patamar do efetivo prejuízo subjetivo referido.

Acerca do tema, a jurisprudência sedimentada pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que há direito à indenização por danos morais oriundos da injusta recusa da cobertura securitária médica, pois esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, caracterizado por grave ofensa à dignidade da pessoa humana, vejamos:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DO STJ. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CARACTERIZADOS. REEXAME DE PROVAS. DESCABIMENTO. SÚMULA N.º 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Nos termos da jurisprudência deste Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes. 3. Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação. Incide a Súmula n.º 7 do STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.001.658/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/9/2022, DJe de 28/9/2022.)

O valor dos danos morais deve ser fixado pelo Juiz de acordo com sua livre convicção e bom senso, levando-se em consideração que a indenização deve possuir um caráter punitivo, compensatório e pedagógico, sem que signifique, entretanto, o enriquecimento do ofendido em detrimento do ofensor. Neste compasso, os critérios atinentes à intensidade e gravidade do dano causado, a repercussão da ofensa e a posição social e econômica das partes também devem ser considerados.

É bem verdade que também não pode ser esquecida a função pedagógica da condenação, bem como os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

No entanto, para que seja justa a fixação do valor do dano, além dos critérios acima elencados, a equidade também se apresenta como fator preponderante, ante a ausência de previsão legal que quantifique o valor do dano subjetivo.

Logo, a equidade da indenização deve ser obtida com a estipulação de um valor que não seja irrisório, e ao mesmo tempo não implique em exagero ou especulação.

Desta forma, observando os aludidos critérios, a quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) é consentânea com os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, eis que a conduta da apelante colocou em risco a saúde do apelado, restando demonstrada a ofensa aos direitos da personalidade, como a honra, a dignidade, a imagem e a integridade psíquica ou emocional da pessoa, devendo ser mantido o valor arbitrado pelo magistrado a quo a título de indenização.

Em relação ao termo inicial dos juros de mora, tratando-se de responsabilidade contratual, os juros de mora devem incidir desde a citação (art. 405 do Código Civil), conforme fixado na sentença e, não, a partir do arbitramento da indenização como pleiteia o acionado.

A corroborar essa compreensão, destaca-se o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. CONTRADIÇÃO VERIFICADA. ACIDENTE NO TRANSPORTE PÚBLICO. RESPONSABILIDADE DA CONCESSIONÁRIA POR DANOS MORAIS SUPORTADOS PELO USUÁRIO. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. RELAÇÃO CONTRATUAL. DATA DA CITAÇÃO. INAPLICABILIDADE DA SÚMULA 54/STJ. 1. De acordo com o previsto no artigo 1.022 do CPC/2015, são cabíveis embargos de declaração nas hipóteses de obscuridade, contradição, omissão do acórdão atacado ou para correção de erro material. 2. No presente caso, nota-se que, ao restabelecer a sentença para que os danos morais voltassem a integrar o decreto condenatório, o acórdão embargado incorreu em contradição acerca do termo inicial dos juros de mora, pois, evidenciado o caráter contratual da relação havida entre a concessionária e a vítima, determinou-se a observância da Súmula 54/STJ. 3. Nesse contexto, é o caso de se retomar os termos da sentença no que pertine ao dever de indenizar os danos morais e no que se refere ao seu quantum. Todavia, em relação ao período inicial dos juros de mora incidentes sobre a referida condenação, a data em que houve a citação da parte ré deve ser o marco temporal para o começo da incidência dos referidos juros. 5. Embargos de declaração acolhidos, com efeitos modificativos, para determinar, em relação aos danos morais, que os juros de mora sejam contados a partir da data da citação válida da ré.” (STJ - EDcl no REsp: 1715816 SP 2017/0268928-8, Data de Julgamento: 24/08/2020, T1 - PRIMEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 31/08/2020)

Nesta senda, a incidência de juros a partir da citação, determinada em sentença está em consonância com os termos do art. 405 do CC.

Ante o exposto, NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo a sentença proferida em todos os seus termos.

Sala de Sessões, de de 2024.

Presidente

Desª. Maria de Lourdes Pinho Medauar

Relatora

Procurador(a) de Justiça