PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO TAVI COM LITOTRIPSIA INTRAVASCULAR E CATETER SHOCKWAVE. IDOSO COM ESTENOSE AÓRTICA GRAVE. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. URGÊNCIA MÉDICA. MITIGAÇÃO DO ROL DA ANS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto por BRADESCO SAÚDE S/A contra decisão da 13ª Vara de Relações de Consumo de Salvador/BA, que deferiu tutela provisória para compelir a operadora de plano de saúde a autorizar, em cinco dias úteis, a realização do procedimento médico denominado TAVI (Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica), com uso de litotripsia intravascular periférica e cateter Shockwave, conforme prescrição do médico assistente do autor, idoso com grave patologia cardíaca. A decisão impôs, ainda, sanção de bloqueio via SISBAJUD em caso de descumprimento. A agravante sustenta ausência de cobertura contratual e ausência de urgência, requerendo a reforma da decisão.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a determinação judicial de custeio, por plano de saúde, de procedimento e materiais não incluídos no rol da ANS; (ii) apurar se estão presentes os requisitos legais para a concessão da tutela provisória de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A concessão da tutela provisória exige a presença simultânea da probabilidade do direito e do perigo de dano (CPC, art. 300), requisitos que se encontram preenchidos diante da gravidade do quadro clínico do agravado e da indicação médica fundamentada como única alternativa terapêutica eficaz e segura.

A prescrição médica é clara ao indicar que o procedimento TAVI com uso de litotripsia e cateter Shockwave constitui a única abordagem viável ao agravado, em razão da contraindicação à cirurgia convencional, dada sua idade e comorbidades.

A jurisprudência do STJ admite mitigação do rol taxativo da ANS quando há ausência de substituto terapêutico, prescrição fundamentada por profissional responsável e eficácia comprovada do procedimento à luz da medicina baseada em evidências, como decidido nos EREsp nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP e reafirmado no AREsp nº 2.602.054/RN.

O argumento da ausência de urgência não se sustenta diante da documentação médica que evidencia risco iminente de agravamento do estado de saúde do agravado, inclusive com possibilidade de óbito em caso de postergação do tratamento.

A negativa de cobertura revela-se abusiva quando contraria recomendação médica devidamente justificada e compromete o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:

O plano de saúde não pode recusar cobertura de procedimento prescrito por médico assistente com base apenas na ausência no rol da ANS, quando presentes os critérios de urgência, inexistência de alternativa terapêutica eficaz e prescrição fundamentada.

A tutela provisória de urgência é cabível quando demonstradas a probabilidade do direito à cobertura do tratamento e o risco de agravamento grave à saúde do beneficiário em caso de atraso na realização do procedimento.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196; CPC, art. 300; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022.

 Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, AREsp nº 2.602.054/RN, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 09.06.2025, DJEN 12.06.2025.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8029835-08.2025.8.05.0000, em que figuram como agravante BRADESCO SAUDE S/A e como agravada ORMEL ROSSI.

ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO, nos termos do voto da relatora. 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 21 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por BRADESCO SAÚDE S/A, operadora de plano de saúde de natureza privada, contra decisão proferida pelo Juízo da 13ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela provisória ajuizada por ORMEL ROSSI, processo nº 8075979-37.2025.8.05.0001.

Na origem, o autor, pessoa idosa, acometida por grave patologia cardíaca, ajuizou ação com pedido de urgência em face da negativa administrativa da ré em autorizar a realização do procedimento médico denominado TAVI (Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica), com uso de litotripsia intravascular periférica e cateter Shockwave, conforme expressamente indicado por seu médico assistente. O autor sustentou que, diante da gravidade do quadro clínico e da ineficácia das abordagens convencionais, a terapêutica prescrita constituía única alternativa segura e eficaz, sendo a negativa da operadora abusiva e atentatória à sua dignidade, saúde e vida.

A decisão recorrida deferiu pedido de tutela provisória de urgência, determinando que a operadora de plano de saúde autorizasse integralmente os procedimentos e materiais indicados por médico assistente, destinados ao tratamento de estenose valvar aórtica grave, no prazo de cinco dias úteis, sob pena de adoção de medidas coercitivas, inclusive bloqueio de ativos via SISBAJUD, diante da caracterização da urgência médica. 

A agravante, em suas razões recursais, alega que os procedimentos e materiais médicos solicitados – notadamente a litotripsia e o cateter Shockwave – não possuem cobertura contratual nem constam do rol de procedimentos da ANS, tratando-se de tecnologias não incorporadas nem avaliadas tecnicamente por órgãos reguladores. 

Defende que, nos termos da legislação e jurisprudência consolidada, a obrigatoriedade de cobertura não pode extrapolar o que está previsto contratualmente, salvo em hipóteses excepcionais que não estariam configuradas. 

Afirma, ainda, que não restou evidenciada situação de urgência, pois houve lapso de tempo considerável entre a emissão dos exames médicos e o ajuizamento da demanda, o que enfraqueceria o requisito do perigo de dano.

Requereu, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo para suspender os efeitos da decisão agravada até o julgamento final do recurso, e, ao final, o provimento do agravo para que seja reformada a decisão de primeiro grau.

Comprovação do recolhimento do preparo recursal acostada aos autos sob ID 83026944.

Regularmente distribuído, o recurso teve seu pedido de efeito suspensivo indeferido por esta Relatoria (ID.83270021), sob o fundamento de que, à luz da cognição sumária própria da fase liminar, não se verificou demonstração inequívoca de ilegalidade ou teratologia na decisão impugnada, tampouco risco de dano irreparável à esfera jurídica da operadora, ante a natureza essencial da prestação de saúde e a gravidade do quadro clínico do agravado.

Apresentadas contrarrazões, nas quais o agravado defende a manutenção da decisão, ressaltando a urgência do procedimento, a legitimidade da prescrição médica e o caráter abusivo da negativa de cobertura por parte da operadora. Argumenta que a própria ANS já incorporou o procedimento TAVI ao seu rol de cobertura obrigatória, por meio da Resolução Normativa nº 465/2021, ainda que mediante diretriz de utilização, e que a Lei nº 14.454/2022 passou a admitir expressamente a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, desde que presentes critérios técnicos mínimos de evidência científica, os quais estariam preenchidos no caso concreto.

O Ministério Público, por meio da Procuradoria de Justiça, manifestou-se pela não intervenção, ante a natureza eminentemente privada e individual da controvérsia.

Com o relatório lançado, restituo os autos à Secretaria para inclusão em pauta de julgamento, nos termos do art. 931 do CPC. 

Publique-se. Intime-se. Cumpra-se.

Salvador/BA, 10 de junho de 2025.

 Desa. Maria do Socorro Santa Rosa de Carvalho Habib 

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Presentes os pressupostos processuais de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge-se a controvérsia à análise da legalidade da decisão interlocutória que, em sede de tutela de urgência, determinou que a operadora de saúde agravante custeie integralmente procedimento cirúrgico específico, com utilização de materiais e técnicas não padronizadas, indicado pelo médico assistente do agravado para tratamento de estenose valvar aórtica grave, diante da contraindicação para cirurgia convencional.

De plano, é imprescindível rememorar que o art. 300 do CPC exige, para o deferimento da tutela provisória, a conjugação dos elementos de probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso em tela, entendo que ambos os requisitos encontram-se suficientemente demonstrados.

O juízo de primeiro grau, ponderando os documentos médicos acostados à inicial, sobretudo os laudos que descrevem risco elevado de complicações, deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a operadora autorizasse, no prazo de cinco dias úteis, o procedimento indicado, com cobertura integral de todos os materiais e métodos discriminados, ainda que não previstos no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, sob pena de bloqueio de valores via SISBAJUD.

O relatório médico apresentado na origem descreve minuciosamente o histórico clínico do paciente, sua idade avançada, as comorbidades associadas e os exames que evidenciam a gravidade da estenose aórtica, concluindo que o procedimento minimamente invasivo, via cateter, é a única abordagem segura e indicada. As alternativas convencionais, mais agressivas, foram formalmente descartadas, o que reforça a probabilidade do direito invocado pelo autor.

 O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, firmou tese segundo a qual o rol da ANS é taxativo em regra, mas admite mitigação quando presentes certos requisitos, como a inexistência de substituto terapêutico, a indicação médica fundamentada, a eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidências, e a recomendação por órgãos de renome técnico.

E mais: o recente julgado da Terceira Turma do STJ, AREsp nº 2.602.054/RN, publicado em 12/06/2025, reafirma a orientação de reconhecer a abusividade da negativa de cobertura do procedimento TAVI quando indicado com base em critérios clínicos técnicos e urgentes. Neste sentido, colaciona-se o aresto:

AGRAVOS EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPLANTE PERCUTÂNIO DE VÁLVULA AÓRTICA - TAVI. ROL DA ANS. MITIGAÇÃO. ANEXO II. PREVISÃO DA COBERTURA. ABUSIVIDADE CONSTATADA. DANO MORAL RECONHECIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. VALOR TOTAL DA CONDENAÇÃO.

1. O acórdão recorrido está em harmonia com a orientação firmada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios, conforme determinação no julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Súmula nº 568/STJ.

2. O STJ possui firme entendimento de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, mesmo para as entidades de autogestão, e de que cabe ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. Precedentes.

3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que, na sentença que impõe obrigação de fazer com valor mensurável e também fixa indenização por danos morais, os honorários advocatícios de sucumbência devem incidir tanto sobre o valor da condenação em dinheiro quanto sobre a obrigação de fazer.

4. O termo condenação, previsto no art. 85, § 2º, do CPC/2015, não se restringe à determinação de pagar quantia, mas também àquelas que possam ser quantificadas ou mensuradas.

5. Agravo em recurso especial da Geap Auto-Gestão em Saúde conhecido para negar provimento ao recurso Especial. Agravo em recurso especial de Maria Ione de Lima conhecido para dar provimento ao recurso especial.

(AREsp n. 2.602.054/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/6/2025, DJEN de 12/6/2025.)

Ademais, o perigo de dano resta configurado pelo risco evidente de agravamento do quadro cardíaco do agravado, cuja postergação do tratamento pode implicar danos irreversíveis ou mesmo óbito. O argumento da agravante quanto à ausência de urgência não se sustenta frente à robusta documentação médica que atesta a progressividade e severidade da doença.

Neste cenário, o deferimento da tutela provisória de urgência mostra-se medida prudente, razoável e necessária, fundada na jurisprudência consolidada e nos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana, proteção à saúde e boa-fé contratual.

Do exposto, VOTO no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, mantendo-se íntegra a decisão agravada, por seus próprios e jurídicos fundamentos.

É como voto.

Sala de sessões. Salvador/BA,             de             de 2025.

 Desa. Maria do Socorro Santa Rosa de Carvalho Habib 

Relatora