PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. GIGANTOMASTIA. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CONFORME RELATÓRIO DE MÉDICO ASSISTENTE. EXISTÊNCIA DE PEDIDO NA VIA ADMINISTRATIVA. NEGATIVA SEGUIDA DE CONDUTA DESIDIOSA. ATO ILÍCITO PRATICADO PELO PLANO DE SAÚDE. DIREITO DA AUTORA DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DE MAMOPLASTIA. DANO MORAL. ARBITRAMENTO EM R$ 8.000,00 (OITO MIL REAIS). VALOR MANTIDO. PRECEDENTES TJBA. RECURSOS NÃO PROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas contra sentença proferida pela 9ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador que, em ação cominatória c/c indenizatória, julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando liminar para custeio da cirurgia de mamoplastia redutora e condenando solidariamente as rés ao pagamento de R$ 8.000,00 a título de danos morais.

A operadora de saúde apelou buscando afastar a obrigação de custear o procedimento e a condenação por danos morais, alegando tratar-se de cirurgia estética e não prevista no rol da ANS.

A parte autora interpôs apelação visando à majoração do valor dos danos morais, sustentando que o montante fixado é insuficiente diante da gravidade da conduta da ré.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgia de mamoplastia redutora prescrita para tratamento de dorsalgia e cervicalgia associadas à gigantomastia bilateral; (ii) verificar se o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) fixado a título de danos morais comporta majoração ou redução.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A mamoplastia redutora, no caso concreto, possui finalidade terapêutica e funcional, pois visa a aliviar dores e limitações físicas decorrentes de gigantomastia, não se tratando de intervenção estética, sendo abusiva a negativa de cobertura baseada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS.

A negativa administrativa de cobertura, em descompasso com a indicação médica, conforme relatórios médicos anexos aos autos (IDs 81223007, 81223008 e 81223011), viola o dever de boa-fé objetiva, coloca em risco a saúde e a dignidade da consumidora e caracteriza ato ilícito nos termos do art. 51, IV, do CDC.

A imposição de óbice à realização de cirurgia prescrita por profissionais habilitados, à míngua de motivação plausível, caracteriza ilegalidade do ato impugnado e violação ao direito da Apelada, que vem adimplindo regularmente a obrigação pecuniária correspondente ao serviço contratado, devendo-lhe ser assegurado o acesso ao tratamento médico de que necessita, às expensas do plano de saúde.

Devida é, portanto, a cobertura pretendida pela Autora, sendo injusta a recusa feita pela Ré. Levando em conta sua condição de saúde, a recusa do plano ao tratamento determinado pelo médico que acompanha a paciente, coloca-a em risco de agravamento das comorbidades, caracterizando conduta ilícita e ocasionando dano moral passível de indenização.

O valor arbitrado em R$ 8.000,00 (oito mil reais) mostra-se adequado, observados os critérios de razoabilidade, proporcionalidade e os precedentes do TJBA em casos análogos, cumprindo função reparatória e pedagógica sem ensejar enriquecimento sem causa.

IV. DISPOSITIVO

Recursos desprovidos.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Recurso de Apelação Cível nº 8026238-96.2023.8.05.0001, em que figuram simultaneamente como apelantes e apelados DANIELA SOUZA DA SILVA e UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA.

ACORDAM os(as) Senhores(as) Desembargadores(as) integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, conforme certidão de julgamento, em NEGAR PROVIMENTO A AMBOS OS RECURSOS, nos termos do voto do relator.

Salvador/BA, Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Negou-se provimento aos apelos, à unanimidade.

Salvador, 16 de Março de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Cuidam-se de apelações cíveis simultâneas interpostas contra sentença prolatada pelo Juízo da 9ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR que, na ação cominatória c/c danos morais e tutela de urgência interposta por DANIELA SOUZA DA SILVA em face de UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL e QUALICORP ADM. E SERV. LTDA, julgou parcialmente procedentes os pedidos, conforme a seguinte transcrição (ID 81226143):

“Posto isto, JULGO PROCEDENTE, o pedido, extinguindo o feito com resolução de mérito, com fulcro no art. 487, I, do CPC, para tornar definitiva a medida liminar deferida no ID sob o n° 377584275 e condenar as acionadas, em solidariedade, ao pagamento no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), atualizados pelo INPC e com incidência de juros de 1% (um por cento) ao mês, desde a intimação desta decisão até a data do efetivo pagamento.

Condeno os réus, em solidariedade, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 15% (quinze por cento) do valor da condenação, nos termos do artigo 85 do CPC, em face da complexidade da causa e grau de zelo profissional.”

Irresignada, a UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA interpôs recurso de apelação cível (ID 81226146), sustentando, em síntese, que “diferente do que a sentença concluiu a parte autora não apresenta qualquer laudo médico que ateste a necessidade de intervenção cirúrgica reparatória com a correção de hipertrofia mamário, mas sim para fins estéticos e de correção, ou seja, a parte autora não juntou aos autos nenhum exame médico demostrando ser realmente ser portadora de dorsalgia e cervicalgia intensas e crônicas.”

Afirma que “o Parecer Técnico nº 19/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece critérios para cobertura de procedimentos relacionados à mama e ao sistema linfático, restou expressamente consignado que “o procedimento MASTOPLASTIA OU MAMOPLASTIA PARA CORREÇÃO DA HIPERTROFIA MAMÁRIA (procedimento realizado para corrigir o gigantismo mamário) não consta do Rol e, portanto, não possui cobertura obrigatória.””

Argumenta que “a decisão judicial impõe à operadora a obrigação de custear um procedimento que não se encontra elencado como de cobertura obrigatória, em manifesta violação ao princípio da legalidade e ao equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de planos de saúde, desconsiderando que cabe exclusivamente à ANS, na forma da Lei nº 9.656/98, regulamentar os serviços e tratamentos de cobertura obrigatória. Logo, a UNIMED-RIO não praticou qualquer ato ilícito, uma vez que não possui obrigação de custear procedimentos cirúrgicos de natureza meramente estética”

Ressalta que “a mamoplastia para correção de assimetria mamária não está prevista no rol da ANS. Nos termos do rol de cobertura obrigatória e do parecer técnico nº 19, atualizado em 2024, a parte autora não apresenta diagnóstico de câncer de mama, lesões traumáticas, tumores mamários ou qualquer condição decorrente dessas hipóteses, situações em que a mamoplastia redutora teria cobertura obrigatória.” Aduz que “a flacidez e o tamanho, embora possa causar desconforto, não caracteriza uma condição de urgência ou risco vital, mas sim um problema de natureza estética.”

Em relação ao pleito de indenização por danos morais, defende que “a configuração desse tipo de responsabilidade exige a demonstração inequívoca de que os fatos alegados pela parte autora resultaram em violação a direitos de personalidade, como a honra, a imagem, a intimidade ou a dignidade. Contudo, no presente caso, inexiste qualquer elemento capaz de comprovar que a conduta da Unimed Rio tenha causado efetivo abalo moral à Autora.”

Ao final, requer que “seja o presente recurso processado, bem como seja dado provimento integral ao final para reforma da r. sentença ora recorrida, afastando-se integralmente a obrigação imposta, bem como os danos morais arbitrados.”

A autora também interpôs recurso de apelação (ID 81226149), sustentando que “o valor de danos morais fixado é incapaz de produzir sua dupla finalidade, de modo a não só garantir à parte que o postula a recomposição do dano em face da lesão experimentada, mas igualmente deve, servir de reprimenda àquele que efetuou a conduta ilícita.”

Argumenta que “considerando que o Réu ultrapassou os limites razoáveis do exercício de seu direito, afetando seriamente a dignidade do Autor o expondo ao ridículo, devida a majoração da indenização por danos morais.”

Pugna, ao final, pela “procedência do recurso para reformar a decisão recorrida e determinar a majoração dos valores atribuídos a título de danos morais conforme pleito realizado em peça inicial.”

A ré e a autora apresentaram contrarrazões nos Ids 81226153 e 81226155, pugnando pelo improvimento dos recursos contrários.

Assim, examinados os autos, lancei o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria da Segunda Câmara Cível, nos termos do art. 931, do Código de Processo Civil, admitida a sustentação oral, com esteio no art. 187, I, do RITJBA.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

(assinado eletronicamente)

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Conforme relatado, cuidam-se de apelações cíveis simultâneas interpostas contra sentença prolatada pelo Juízo da 9ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR que, na ação de obrigação de fazer interposta por DANIELA SOUZA DA SILVA em face de UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL e QUALICORP ADM. E SERV. LTDA, julgou parcialmente procedentes os pedidos tornando definitiva a medida liminar que deferiu o custeio da cirurgia, bem como condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$8.000,00 (oito mil reais).

Os relatórios dos IDs 81223007, 81223008 e 81223011, subscritos por médicos que vêm acompanhando a autora, indicaram a presença de comorbidades ocasionadas pelo quadro de saúde da demandante, vejamos: “paciente supracitada é portadora de dorsalgia e cervicalgia intensas e crônica, sem melhora ao uso das medicações, evoluindo com piora progressiva e grande desconforto ao uso do sutiã e comprometimento das atividades diárias. Evidencia gigantomastia bilateral, com equimose nos ombros. Oriento mamoplastia como parte fundamental para o tratamento ortopédico para melhora do quadro álgico apresentado.”

Fica, assim, evidenciado que a cirurgia indicada não possui caráter estético, mas finalidade terapêutica, voltada à correção de problemas ortopédicos na região cervical, ombros e coluna lombar. A negativa de autorização para o procedimento prescrito por profissional habilitado, sem motivação plausível, caracteriza conduta abusiva da operadora do plano de saúde, que violou o direito da paciente, regularmente adimplente com suas obrigações contratuais, devendo-lhe ser assegurado o acesso ao tratamento médico de que necessita, às expensas do plano de saúde.

Ora, não cabe ao plano de saúde questionar a necessidade da cirurgia prescrita pelo médico, pois este, além de conhecer o histórico clínico do paciente, detém a qualificação técnica necessária para indicar o melhor tratamento.

Devida é, portanto, a cobertura pretendida pela Autora, sendo injusta a recusa feita pela Ré. Reconhecida a ilicitude da negativa, tem-se por configurado o dano moral, uma vez que a recusa indevida de cobertura médica agrava a aflição e a angústia do paciente e coloca-a em risco de agravamento das comorbidades, sendo presumido o dano moral, Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. CÂNCER DE MAMA. RECUSA INADMISSÍVEL. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label). AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 22/08/2019) 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 3. Verificada ofensa clara a direitos da personalidade, deve ser reconhecida a existência de dano moral. 4. Não se pode reputar, diante do caso concreto, como excessiva a quantia fixada, qual seja, R$ 10.000,00 (dez mil reais) 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020) Grifos nossos

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA ASSISTENCIAL. DANO MORAL IN RE IPSA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. VALOR RAZOÁVEL. EXORBITÂNCIA. INEXISTÊNCIA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 2. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante em relação aos danos decorrentes da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado. 3. Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no REsp: 1830726 SP 2019/0232481-4, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/05/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/06/2020) Grifos nossos

AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL PRESUMIDO. 1. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano in re ipsa. 2. Agravo regimental não provido.” (STJ - AgRg no REsp: 1553382 SP 2015/0216658-2, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 17/12/2015, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/02/2016) Grifos nossos

Ademais, o valor arbitrado na sentença, de R$ 8.000,00 (oito mil reais), mostra-se razoável e proporcional, atendendo às funções compensatória, sancionatória e pedagógica da indenização. A autora, ao contratar o plano de saúde, nutria legítima expectativa de receber o tratamento necessário quando dele precisasse. A negativa injustificada de cobertura, em desconformidade com a prescrição médica e em contexto de comprovado comprometimento da saúde, revela comportamento que deve ser reprovado, por afrontar a boa-fé objetiva e os deveres de lealdade e confiança que regem as relações contratuais.

Não obstante o sofrimento experimentado pela paciente, o valor fixado na origem não se mostra excessivo nem irrisório, guardando correspondência com o padrão adotado em casos análogos e com a gravidade do dano experimentado, como demonstra precedente desta Corte em situação semelhante:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE MAMOPLASTIA REDUTORA. GIGANTOMASTIA BILATERAL COM COMPROMETIMENTO ORTOPÉDICO. TRATAMENTOS ANTERIORES SEM SUCESSO. NEGATIVA DO TRATAMENTO. ABUSIVIDADE. EXCEÇÃO À TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. INCIDÊNCIA DO ART. 51, INCISO IV DO CDC. ILEGALIDADE. DIREITO À SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA. VERBA SUCUMBENCIAL MAJORADA. RECURSO IMPROVIDO. Nos ditames da súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Tratando-se o caso de demanda na qual cabe a incidência do Código de Defesa do Consumidor, imperioso verificar se as cláusulas vão de encontro ao estabelecido no art. 51, inciso IV do código consumerista que estabelece serem nulas de pleno direito as obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. Assim, são nulas de pleno direito as cláusulas que excluem tratamentos, uma vez que pode o plano de saúde estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento alcançado para a respectiva cura. Malgrado o Superior Tribunal de Justiça tenha alterado o entendimento acerca do rol de procedimentos previstos na lista na ANS, passando a entender como taxativo, fixou situações especiais que os planos devem custear procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. O interesse patrimonial da seguradora de obtenção de lucro, deve, por seu turno, ser resguardado, por se tratar de um direito que lhe assiste, desde que, devidamente prestado o serviço ao qual se obrigou, isto é, desde que receba o segurado o tratamento adequado para a promoção, proteção e recuperação de sua saúde, com o procedimento médico ou cirúrgico necessário para tanto. A negativa do plano de saúde, nas circunstâncias trazidas aos autos, fere o princípio da dignidade humana e em muito desbordou os limites do considerado razoável, atingindo de maneira direta a honra da Autora/Apelada, tendo que se socorrer às instâncias judiciárias para fazer jus à sua pretensão. Portanto, a situação é passível de reparação moral e o valor arbitrado pelo magistrado a quo em R$ 8.000,00 (oito mil reais) deve ser mantido pois razoável e proporcional ao caso. Vistos, discutidos e relatados estes autos de Apelação Cível nº 8004950-18.2021.8.05.0113 da Comarca de Itabuna/Bahia, em que figuram como Apelante - ASSOCIAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE ITABUNA – PANSUL e Apelada – FLÁVIA TARCYLA OTAVIANO BRANDÃO. ACORDAM os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade de sua Turma Julgadora, em negar provimento ao apelo, , nos termos do voto da Relatora. Salvador, Sala de Sessões, 7 (TJ-BA - APL: 80049501820218050113 1ª V DOS FEITOS DE REL. DE CONS. CÍVEIS COMERCIAIS E ACID. TRAB. DE ITABUNA, Relator: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/11/2022)

Assim, mantém-se integralmente a sentença, inclusive quanto ao valor da indenização por danos morais, por se revelar compatível com os parâmetros jurisprudenciais e com as circunstâncias do caso concreto.

Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO A AMBOS OS RECURSOS, mantendo a sentença em todos os seus termos.

Diante do improvimento dos recursos, majoro os honorários advocatícios fixados em desfavor do réu para o percentual de 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11 do CPC.

Salvador/BA, Sala das Sessões, data registrada no sistema.

PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD

DESEMBARGADOR RELATOR

02/BI