PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Ementa: Direito do consumidor. Agravo de instrumento. Plano de saúde. Recusa de cobertura de procedimento cirúrgico. Relatório médico fundamentado. Prescrição por profissional habilitado. Urgência demonstrada. Credenciamento do médico como condição de autorização. Liminar concedida para custeio do procedimento e fornecimento de materiais. Multa diária fixada. Pretensão de suspensão da decisão e redução da multa. Requisitos legais da tutela de urgência presentes. Interpretação contratual favorável ao consumidor. Boa-fé objetiva. Abusividade da negativa de cobertura. Decisão mantida. Recurso desprovido.

I. Caso em exame

1. Recurso de agravo de instrumento interposto contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou à operadora de plano de saúde que autorizasse e custeasse procedimento cirúrgico indicado por médico credenciado, incluindo o fornecimento dos materiais necessários, sob pena de multa diária. A agravante alegou ausência de urgência, utilização de rede não credenciada, necessidade de perícia médica e excesso na multa fixada, requerendo a revogação da decisão liminar e a concessão de efeito suspensivo.

II. Questão em discussão

2. O cerne da inconformidade reside em (i) verificar a legitimidade da recusa do plano de saúde quanto à autorização de procedimento prescrito por médico assistente, sob alegação de ausência de urgência e de credenciamento do profissional; (ii) examinar a proporcionalidade da multa cominatória fixada em caso de descumprimento da ordem judicial.

III. Razões de decidir

3. As cláusulas contratuais dos planos de saúde devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, nos termos do Código de Defesa do Consumidor, sendo nulas as disposições que imponham desvantagem exagerada ao segurado.

4. É vedado à operadora substituir-se ao médico responsável pela prescrição do tratamento, sendo abusiva a recusa de cobertura quando comprovada a indicação clínica e a doença estiver coberta contratualmente.

5. A jurisprudência do STJ firmou entendimento de que, havendo prescrição médica e cobertura da patologia pelo plano, a operadora não pode negar a realização do procedimento indicado.

6. O relatório médico apresentado está fundamentado em exames e dados clínicos objetivos, demonstrando a existência de dor crônica, limitação funcional e risco à saúde da parte autora, o que justifica a urgência da medida.

7. A decisão impugnada condiciona a autorização do procedimento à verificação de credenciamento do médico e do hospital, não havendo imposição de profissional ou instituição alheios à rede conveniada.

8. A multa diária fixada em R$ 500,00 revela-se proporcional diante do caráter essencial do tratamento e do risco de agravamento do quadro clínico.

9. A insurgência contra o prazo de 15 dias para cumprimento da decisão não merece prosperar, por estar adequado à urgência do caso e à responsabilidade assumida pelo plano de saúde.

IV. Dispositivo e tese

10. Decisão mantida. Agravo interno prejudicado. Agravo de instrumento conhecido e improvido. 

Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de Agravo de Instrumento nº 8028184-38.2025.8.05.0000, em que é agravante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e agravado MURILO OLIVEIRA SOARES.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, a unanimidade de votos, em JULGAR PREJUDICADO o agravo interno, e CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO, nos termos do voto do Relator.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 8 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Vistos, etc.

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, contra decisão proferida pelo Douto Juízo de Direito da 3ª Vara dos feitos de Relação de Consumo, Cíveis e Comerciais de Jacobina, que nos autos da ação pelo rito comum de n° 8001965-62.2025.8.05.0137, ajuizada por MURILO OLIVEIRA SOARES, deferiu o pedido liminar, nos seguintes termos:

Assim, diante da presença dos pressupostos legais DEFIRO a liminar pleiteada, determinando a intimação da Requerida para que, no prazo de 15 (quinze) dias, autorize e custeie os procedimentos indicados pelo médico do Requerente, e forneça todos os materiais médicos que se fizerem necessários aos procedimentos, nos moldes do relatório médico de ID 496441157 e solicitações de ID 496441154, sob pena de imposição de multa diária no valor de R$500,00 (quinhentos reais), limitada ao valor total de R$20.000,00 (vinte mil reais). Determino, ainda, que os procedimentos sejam autorizados diretamente com o médico solicitante Dr. Carlos Eduardo Romeu, CRM/BA 21678, caso seja regularmente credenciado, e em estabelecimento credenciado que o respectivo profissional realize operações.

(ID.496634871 – processo referência)

Em suas razões (ID. 82616292), a parte ré, ora agravante, destaca a inexistência de perigo de dano e a inadequação da via eleita. Para tanto, afirmou que “inexiste qualquer perigo de dano que justifique a manutenção da tutela pretendida, vez que se trata de procedimento eletivo que pode aguardar a instauração do contraditório, razão pela qual se requer a revogação da medida liminar.”

Informa a utilização de rede particular não credenciada e a necessidade de redução da multa diária arbitrada.

Requer a aplicação do efeito suspensivo. Ao final, pede o provimento do recurso para reformar a sentença.

Decisão de indeferimento do efeito suspensivo, ID. 82636373.

Contraminuta ao agravo no ID. 84135244.

Interposto agravo interno pelo recorrente (ID.83578955) visando rediscutir os termos do presente recurso.

Assim, examinados os autos, lancei o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria da Primeira Câmara Cível, nos termos do art. 931, do Novo Código de Processo Civil, salientando que o presente recurso é passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, do CPC/2015 e art. 187, I, do RITJBA.

É o relatório.

Salvador/BA, 10 de junho de 2025. 

DESEMBARGADOR JOSÉ ARAS

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Conheço do recurso de agravo de instrumento, presentes que se encontram os pressupostos de admissibilidade.

Considerando que o agravo interno (ID.83578955) visa a rediscussão dos termos do atual recurso, amplamente debatidos no presente voto, julgo-o prejudicado. 

Inconteste que as relações existentes entre o plano de saúde e o segurado devem observar às normas de ordem pública previstas no Código de Defesa do Consumidor, que objetivam resguardar os direitos básicos do consumidor, nos termos dos arts. 5º, XXXII e 170, V, da Constituição da República.

Com efeito, os planos de saúde estão amplamente sujeitos aos princípios e normas estabelecidas pelo CDC e suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas sempre de maneira mais favorável ao usuário (art.47), tendo-se por abusivas e nulas as que o coloquem em desvantagem exagerada (art. 51, IV e § 1º, II), especialmente na hipótese de Contrato de Plano de Assistência à saúde, enfatize-se, típico contrato de adesão, no qual o hipossuficiente adere, sem ter liberdade de negociar os termos preestabelecidos pelo fornecedor do serviço. Desta maneira, as questões conflituosas que emerjam de contratos de prestação de serviços de saúde devem ser dirimidas à luz do CDC, para assegurar o equilíbrio financeiro e contratual equivalente entre as partes.

Outrossim, os planos privados de saúde encontram regulamento na Lei nº 9.656/98 que estabelece a cobertura médico-ambulatorial e hospitalar nos seguintes termos:

“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; 

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; 

III - inseminação artificial;

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.”

Dos autos detecta-se que, conforme estampado no entendimento médico, a parte autora foi diagnosticada com “um quadro de cervicalgia crônica refratária, com histórico de dor cervical há aproximadamente três anos, com piora progressiva e impacto funcional significativo. Ao exame físico, observa-se dor intensa à palpação difusa da região cervical, com piora acentuada na extensão cervical, confirmando o comprometimento mecânico da coluna cervical” (ID.496441156)

Diante da enfermidade enfrentada, foi requisitado o procedimento básico requerido. Todavia, mesmo diante do quadro citado, a operadora de plano de saúde teria recusado a cobertura de todos os materiais necessários para o procedimento, levando o juízo a quo a conceder a tutela de urgência sob o fundamento de perigo da demora.

O relatório médico encontra-se fundamentado em exames e elementos clínicos objetivos, sendo suficiente, neste momento, para embasar a medida pleiteada. O pedido de realização de perícia médica formulado pela operadora de plano de saúde, nesse momento processual, configura tentativa de retardar injustificadamente a prestação jurisdicional, o que se revela incompatível com a natureza da demanda, que envolve risco à saúde e à integridade física da parte autora.

Importa destacar que o fato da parte relatar dor contínua e limitação funcional significativa reforça a probabilidade do direito alegado, haja vista que tais circunstâncias evidenciam não apenas a urgência da medida, mas também a adequação do procedimento prescrito como meio de mitigação do sofrimento físico e de preservação da dignidade do paciente.

Demais disso, impende destacar que o plano de saúde tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças, não podendo a Ré recusar-se a proceder com a cobertura assistencial, tampouco decidir qual a melhor opção para a parte agravante, tarefa de competência da equipe médica assistente.

No mesmo sentido, compreende o STJ que “quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Precedentes. Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual. (STJ - REsp: 1639018 SC 2016/0305867-3, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 27/02/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/03/2018).

Numa análise sumária dos autos, afere-se, ao menos a priori, a existência dos requisitos legais para a concessão da antecipação dos efeitos da tutela recursal pleiteada, sintetizados nos conceitos da probabilidade do direito autoral e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Na hipótese dos autos, evidencia-se que a concessão da tutela não poderá causar dano maior do que o que se pretende evitar, ressaltando-se que o risco do réu, ora agravante, com o deferimento da medida é, de longe, menor que o risco do autor, considerando a saúde como um bem inestimável e cuja garantia o plano de saúde, réu, assumiu a responsabilidade.

No caso em análise, a parte autora apresentou relatório médico detalhado, emitido por profissional habilitado, atestando a necessidade da realização do procedimento cirúrgico indicado. Tal documento encontra-se fundamentado em exames e elementos clínicos objetivos, sendo suficiente, neste momento, para embasar a medida pleiteada. O pedido de realização de perícia médica formulado pela operadora de plano de saúde configura tentativa de retardar injustificadamente a prestação jurisdicional, o que se revela incompatível com a natureza da demanda, que envolve risco à saúde e à integridade física da parte autora.

Outrossim, ainda que haja um intervalo temporal de alguns meses entre a realização do exame e a busca pelo tratamento, tal lapso revela-se razoável diante das dificuldades cotidianas enfrentadas pelo paciente, bem como dos entraves burocráticos que permeiam o acesso aos serviços de saúde.

Isto posto, não se pode olvidar que, ao conceder a liminar requerida, o prazo e a multa diária para cumprimento devem ser fixados dentro dos parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, bem assim das normas que integram o compêndio das relações concernentes aos planos de saúde.

Considerando a urgência no procedimento, o prazo de 15 dias se mostra razoável, haja vista que cabe à operadora de plano de saúde, apenas, aprovar a realização do procedimento no paciente.

Também, a multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) não comporta redução, se comparado com o grau de importância do procedimento cirúrgico a ser realizado no segurado.

Concluindo a linha argumentativa, a parte insurge-se contra a alegada ausência de credenciamento do médico indicado. No entanto, a simples leitura da decisão revela entendimento diverso. Vejamos:

Determino, ainda, que os procedimentos sejam autorizados diretamente com o médico solicitante Dr. Carlos Eduardo Romeu, CRM/BA 21678, caso seja regularmente credenciado, e em estabelecimento credenciado que o respectivo profissional realize operações.

É certo que a autorização está condicionada à comprovação de que o profissional encontra-se devidamente credenciado junto à rede do plano de saúde, afastando-se, portanto, qualquer alegação de que houve imposição de médico não conveniado.

Pelo exposto, voto no sentido de JULGAR PREJUDICADO o agravo interno, e CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO, mantendo inalterada a decisão combatida.

É o voto.

Sala das Sessões,       de                           de 2025.

PRESIDENTE

DESEMBARGADOR JOSÉ ARAS

Relator 

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA