PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8013150-11.2024.8.05.0274 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE |
| Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA |
| APELADO: EDUARDO DE SOUZA CARQUEIJA |
| Advogado(s): JULIANA PENEDA HASSE TOMPSON DE GODOY |
Presentes os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso.
Trata-se, na origem, de ação de obrigação de fazer ajuizada por EDUARDO DE SOUZA CARQUEIJA, ora apelado, em desfavor da SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, ora apelante, na qual o autor narra, em síntese, que é beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial administrado pela ré, e, após sofrer um grave acidente motociclístico, com sucessivas infecções, foi diagnosticado com osteomielite, o que resultou na amputação transfemoral esquerda em 11/11/2023, tendo o médico assistente indicado a prótese adequada, cuja cobertura foi negada.
Após o regular trâmite processual, o Juízo a quo julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, nos seguintes termos:
"(…) Ante o exposto, julgo procedentes os pedidos formulados na inicial para confirmar a decisão que deferiu a tutela de urgência (ID 455452378) e condenar a ré à obrigação de fazer consistente no custeio integral da prótese para amputação transfemoral prescrita ao autor, conforme relatório médico (ID 455262661) e especificações dos orçamentos apresentados, incluindo todos os componentes, bem como o tratamento de reabilitação e fisioterapia necessários à sua adaptação, sob pena de bloqueio da quantia necessária e da multa fixada na decisão que antecipou os efeitos da tutela.
Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.
P.R.I."
Irresignada, a ré interpôs o presente recurso de apelação, nos termos já relatados.
Feita esta pequena digressão, necessária a correta compreensão da lide, passa-se a análise do mérito recursal.
A controvérsia recursal cinge-se à regularidade da rescisão do plano de saúde e à legalidade da recusa da operadora de saúde em fornecer prótese prescrita para o tratamento do apelado.
É cediço que o plano de saúde coletivo é aquele contratado por uma empresa, conselho, sindicato ou associação junto à operadora de planos de saúde para oferecer assistência médica e/ou odontológica às pessoas vinculadas a essa empresa e aos dependentes dessas pessoas.
Conforme entendimento firmado pelo E. STJ “O contrato de plano de saúde coletivo estabelece o vínculo jurídico entre uma operadora de plano de saúde e uma pessoa jurídica, a qual atua em favor de uma classe (coletivo por adesão) ou em favor de seus respectivos empregados (coletivo empresarial). Esse contrato caracteriza-se como uma estipulação em favor de terceiro, em que a pessoa jurídica figura como intermediária da relação estabelecida substancialmente entre o indivíduo integrante da classe/empresa e a operadora.” (REsp 1704610/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/02/2018, DJe 23/02/2018).
Desse modo, quanto ao beneficiário, verifica-se que o plano coletivo de assistência à saúde encontra-se no mesmo patamar das demais relações contratuais de consumo, vez que se trata de negócio jurídico no qual uma das partes assume a obrigação de prestar serviços em favor de pessoa indicada pelo outro contratante (estipulante), mediante remuneração, enquadrando-se, por conseguinte, perfeitamente nos conceitos legais de consumidor e fornecedor (artigos 2º e 3º do CDC), que definem a natureza da relação contratual de consumo.
Nesse sentido, inclusive, é o entendimento consolidado no verbete sumular nº 608 do Superior Tribunal de Justiça:
“Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
Destarte, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e consideradas nulas aquelas que colocam o consumidor em desvantagem exagerada, em respeito ao disposto nos arts. 47 e 51, IV, do CDC.
Na hipótese vertente, constata-se que o autor comprova que é beneficiário do plano de saúde, consoante documentos acostados ao ID 98701320 e 98701321, o que afasta a alegação de que jamais possuiu elegibilidade para figurar como beneficiário do plano coletivo empresarial.
Além disso, a apelante não demonstra que notificou o apelado acerca do cancelamento do plano de saúde, ônus que lhe incumbia, nos termos do art. 373, II, do CPC, o que torna indevida a referida rescisão.
Ressalte-se que o art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/1998 estabelece que “a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência”.
Depreende-se da leitura do dispositivo legal supracitado que é assegurado ao beneficiário o direito de ser previamente informado sobre o débito e de ter oportunidade de regularizá-lo antes de sofrer as consequências do cancelamento, em respeito ao princípio da boa-fé objetiva e ao direito à informação previsto no art. 6º, III, do CDC.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça também é consolidada no sentido de que é obrigatória a notificação prévia ao cancelamento do contrato de plano de saúde por inadimplemento. Confira-se:
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CANCELAMENTO INDEVIDO. DANO MORAL. AGRAVO CONHECIDO E RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.
1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial fundamentado no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, proposta por beneficiária de plano de saúde coletivo cancelado indevidamente.
2. A sentença de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, determinando a manutenção da cobertura contratual e condenando as rés ao pagamento de danos morais no valor de R$ 15.000,00, além de custas e honorários. O Tribunal de Justiça manteve a sentença, reconhecendo a falha na prestação do serviço, a inaplicabilidade do art. 13 da Lei 9.656/98 aos contratos coletivos e a necessidade de notificação prévia ao consumidor final.
3. Há quatro questões em discussão: (I) saber se houve negativa de prestação jurisdicional por omissão ou contradição no acórdão recorrido; (II) saber se a rescisão unilateral do contrato coletivo foi lícita, considerando a inadimplência da estipulante e a ausência de notificação ao consumidor final; (III) saber se houve falha na prestação do serviço que ensejasse a condenação por danos morais; e (IV) saber se o valor fixado a título de danos morais foi excessivo, contrariando os critérios de proporcionalidade e razoabilidade.
4. O Tribunal de origem apreciou de forma motivada as questões relevantes, afastando a alegação de negativa de prestação jurisdicional. Não se verificaram omissões ou contradições no acórdão recorrido.
5. A jurisprudência desta Corte Superior é firme no sentido de que, nos termos do art. 13, parágrafo único, II, da Lei 9.656/98, é obrigatória a notificação prévia ao cancelamento do contrato por inadimplemento, sendo ônus da seguradora notificar o segurado.
6. O acórdão recorrido consignou expressamente o descumprimento, por parte da operadora de saúde, da obrigação de notificação prévia em caso de rescisão contratual por inadimplência do segurado. Impugnar a referida conclusão encontraria óbice na Súmula 7 do STJ.
7. O Tribunal de origem consignou, ainda, que a rescisão contratual sem a prévia notificação do segurado agravou seu estado de sofrimento, gerando dano moral indenizável. A modificação do entendimento lançado no v. acórdão recorrido demandaria revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório.
8. O valor fixado a título de danos morais foi considerado proporcional e razoável, não sendo exorbitante ou irrisório, conforme os parâmetros jurisprudenciais do STJ.
9. Agravo conhecido e recurso especial desprovido.
(AREsp n. 2.290.728/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/11/2025, DJEN de 10/11/2025.)
É imperioso destacar ainda que a saúde, como bem de extraordinária relevância à vida e à dignidade da pessoa humana, foi alçada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem, manifestando o legislador constituinte constante preocupação em garantir a todos uma existência digna, a teor da interpretação conjunta dos arts. 170 e 193 da CF/88.
Assim, os ditames da Carta Magna se espraiam por todas as relações jurídicas, quer sejam de direito público ou privado, incidindo, de maneira inconteste e plena, na interação travada entre os litigantes da situação sob exame.
Não se pode olvidar, também, que o princípio da dignidade da pessoa humana pode, e deve, diante do caso concreto, sobrepor-se a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, mormente se tratando de criança ou adolescente, cuja proteção adquire alta densidade na Carta Política.
Nesse diapasão, o plano de saúde não deve ter como único objetivo buscar o tratamento de determinadas doenças, mas, sim, a manutenção da saúde como um todo e da própria vida dos seus segurados.
No caso concreto, analisando detidamente os autos, verifica-se que o relatório médico acostado ao ID 98701324, emitido pelo Dr. Wilian C. Siena, CRM 154.866, atesta que o autor foi submetido a inúmeras cirurgias, sendo necessário realizar o procedimento de amputação transfemural em 11/11/2023, e atualmente deambula com auxílio de muleta canadense bilateral, necessitando de prótese para melhorar sua condição de vida, além de impedir que outros membros sejam afetados a longo prazo.
O médico que acompanha o paciente ressalta ainda que a prótese proposta tem como objetivo restaurar as funcionalidades perdidas e aumentar a independência do paciente em suas tarefas cotidianas, e o uso de uma prótese ortopédica é o único tratamento eficaz para alguém que sofreu uma amputação, sendo fundamental para a conclusão do tratamento de amputação e essencial para a manutenção da vida do indivíduo e para que ele retorne às suas atividades diárias.
Todavia, a ré negou a cobertura da prótese, sob a alegação de inexistência de cobertura contratual para prótese externa.
A despeito do esforço argumentativo da recorrente, não se pode olvidar que o plano de saúde tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças e, nesse aspecto, a seguradora não pode decidir qual o melhor tratamento para a agravada, tampouco limitá-lo – como pretende a recorrente – uma vez que tal atribuição é de competência da equipe médica assistente.
Nesses lindes, o Superior Tribunal de Justiça fixou o entendimento de que “é possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. No caso, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório.” (STJ. 4ª Turma. AgInt no REsp 1.941.905/DF, Rel. Min. Raul Araújo, julgado em 22/11/2021).
Tratando-se de doença com cobertura contratual, é obrigatório o fornecimento da prótese indicada pelo médico assistente como imprescindível a conclusão do tratamento.
Logo, revela-se abusiva a limitação intentada pela recorrente com relação a prótese indicada no relatório médico, mormente por ter sido comprovado que era indispensável para o restabelecimento da saúde do beneficiário.
Na mesma linha intelectiva, são os julgados deste E. Tribunal de Justiça:
"Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CRANIOPLASTIA. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PRÓTESE CUSTOMIZADA (OPME). ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde, contra a sentença que julgou parcialmente procedente Ação Ordinária, condenando-a a autorizar e custear, integralmente, procedimento de cranioplastia, com fornecimento de prótese customizada indicada pelo Médico assistente, bem como ao pagamento de indenização por dano moral, em razão de negativa parcial de cobertura baseada em cláusula contratual de exclusão. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Definir se é lícita a negativa de custeio de prótese customizada indispensável à realização de cranioplastia, sob fundamento de exclusão contratual; e estabelecer se a recusa parcial de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, impondo interpretação das cláusulas de forma mais favorável ao consumidor e vedando restrições que esvaziem a finalidade do contrato. 4. O direito à saúde e à vida prevalece sobre limitações contratuais, sendo abusiva a negativa de cobertura de material indispensável ao tratamento prescrito pelo Médico assistente. 5. Compete exclusivamente ao profissional assistente a indicação das características técnicas das órteses, próteses e materiais especiais necessários ao procedimento, nos termos da regulamentação da ANS, não podendo a operadora substituir-se ao critério médico. 6. A negativa de custeio de OPME essencial ao sucesso da cirurgia caracteriza falha na prestação do serviço e prática abusiva, ainda que haja autorização parcial do procedimento. 7. A recusa injustificada de cobertura, em contexto de procedimento cirúrgico necessário, agrava a angústia e a aflição do paciente, configurando ofensa aos direitos da personalidade e ensejando dano moral indenizável. 8. O valor fixado a título de dano moral observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, cumprindo função compensatória e pedagógica, sem ensejar enriquecimento sem causa. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso desprovido. ____________________________________________________________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CDC, arts. 2º, 3º, 4º, III, 47 e 54, §4º; CC, art. 188, I; CPC, arts. 85, §§2º e 11; Lei nº 9.656/98; Resoluções Normativas ANS nº 424/2017, nº 465/2021 e nº 295/2011. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 469; TJ-SP, Apelação Cível nº 1001457-02.2023.8.26.0695, Rel. Rui Porto Dias, j. 11.01.2025; TJ-DFT, Apelação Cível nº 0728291-56.2021.8.07.0003, Rel. Luís Gustavo B. de Oliveira, j. 23.02.2023. ____________________________________________________________________"
(Apelação/Reexame Necessário 8089743-27.2024.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Lidivaldo Reaiche Raimundo Britto, Primeira Câmara Cível, Disponibilizado no DJEN em 03/03/2026)
"DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. DECISÃO LIMINAR. CUMPRIMENTO. AÇÃO. PERDA DO OBJETO. INOCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MANDÍBULA. TUMOR. RETIRADA. PRÓTESE CUSTOMIZADA. FORNECIMENTO. RECUSA INJUSTIFICADA. ILEGALIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. SENTENÇA. REFORMA PARCIAL. I - A declaração de hipossuficiência firmada por pessoa natural tem presunção relativa de veracidade e somente pode ser afastada se houver nos autos elementos que evidenciem a capacidade financeira do requerente, o que não ocorreu no caso, razão pela qual deve ser mantido o benefício. IMPUGNAÇÃO REJEITADA. II - O simples cumprimento da liminar concedida em antecipação da tutela não dá ensejo à perda do objeto da ação ou falta de interesse processual, haja vista que a pretensão exordial deve ser objeto de apreciação também no momento da prolação da sentença, para, por consequência, ser confirmada ou não a mencionada medida antecipatória, conferindo às partes a devida entrega da prestação jurisdicional. III - A existência de cobertura contratual para a enfermidade do paciente impõe ao plano de saúde garantir a realização do tratamento indicado como o mais adequado e eficaz à moléstia. IV - Constatada a abusividade na recusa pelo plano de saúde, cabível é a sua condenação ao pagamento de indenização por dano moral, considerando que a Autora foi submetida a risco de consequências estruturais e funcionais relevantes, em razão da negativa injustificada do fornecimento de órtese craniana. V - O valor da indenização deve ser fixado de forma a atender ao duplo escopo de compensar a vítima e abespinhar, razoavelmente, o autor do dano, mantendo seus fins reparadores e educativos, sem ensejar lucro, razão pela qual, mantém-se integralmente o quantum estipulado na sentença. VI - Reforma-se parcialmente a sentença, a fim de desconstituir a extinção do processo sem julgamento de mérito por perda de interesse processual e, em seu lugar, julgar procedente o pleito de fornecimento da prótese customizada reivindicado, mantendo-se a indenização por dano moral e o respectivo quantum fixado pelo magistrado precedente. RECURSO DA AUTORA PROVIDO EM PARTE. APELO DA RÉ DESPROVIDO."
(Apelação/Reexame Necessário 8026301-24.2023.8.05.0001, Rel(a). Des(a). Maria das Gracas Guerra de Santana Hamilton, Quarta Câmara Cível, Disponibilizado no DJEN em 27/02/2026)
Do mesmo modo, a alegação de mutualismo não pode ser utilizada para negar cobertura a tratamento indispensável e decorrente de procedimento cirúrgico coberto, tendo em vista que o desequilíbrio aventado é inerente ao risco do negócio, e a proteção do consumidor, nesse contexto, impõe que a interpretação contratual se incline a favor da preservação da vida e da saúde, bens jurídicos de hierarquia constitucional superior.
Ademais, a insurgência contra a ausência de intimação pessoal da parte ré e aplicação da Súmula nº 410 do STJ, deve ser reservada à fase executiva, sob pena de supressão de instância, porquanto não foi oportunizada a manifestação do Juízo a quo.
Por fim, o argumento de que os honorários devem ser fixos é infundado, na medida em que o Superior Tribunal de Justiça entende que, nas sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais devem incidir sobre as duas condenações. Confira-se:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. CONDENAÇÃO À OBRIGAÇÃO DE PAGAR E DE FAZER. CONDICIONAMENTO DESTA. BASE DE CÁLCULO. AMBAS AS VERBAS. DECISÃO MANTIDA.
1. O título executivo, quanto aos honorários advocatícios, estabeleceu que incidiriam sobre a condenação. Segundo o acórdão, a condenação envolve obrigação de pagar os danos morais e "fazer" (responsabilizar-se pelo débito hospitalar do ato cirúrgico de colocação de "stents").
2. No julgamento dos embargos declaratórios, a segunda obrigação da Unimed foi condicionada, ou seja, somente deveria efetuar o pagamento, caso o débito fosse cobrado do autor.
3. Apesar disso, interpretando o dispositivo e a fundamentação do acórdão que deu origem ao título judicial, verifica-se que ambas as obrigações compõem a condenação para fins da base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais.
4. Em casos semelhantes, mas na fase de conhecimento, a jurisprudência desta Corte definiu que, nas "sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer" (EAREsp n. 198.124/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/4/2022, DJe de 11/5/2022).
5. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp n. 1.759.571/MS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 20/5/2024, DJe de 23/5/2024.)
Por tais razões, forçoso convir que a sentença não merece reparos.
Ante o exposto, NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo a sentença hostilizada incólume, por seus próprios e jurídicos fundamentos.
Por conseguinte, em consonância com o artigo 85, §11, do Código de Processo Civil, majora-se para 15% (quinze por cento) os honorários sucumbenciais arbitrado pelo Juízo a quo.
Sala das Sessões, de de 2026.
PRESIDENTE
DESª. MARIA DE LOURDES PINHO MEDAUAR
RELATORA
PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA