PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Ementa. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ONCOLÓGICO COM USO DE TÉCNICA ROBÓTICA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. PACIENTE IDOSO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DAS COOPERATIVAS DO SISTEMA UNIMED. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME.

1. Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (UNIMED FERJ) contra decisão que, nos autos da Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com pedido de tutela de urgência, determinou a autorização e custeio integral, no prazo de 48 horas, do procedimento cirúrgico de Esplenectomia Total por Videolaparoscopia com Auxílio Robótico, indicado para paciente idoso (82 anos) com diagnóstico de neoplasia esplênica (CID-10 C261). A decisão reconheceu o risco de morte e fixou multa diária em caso de descumprimento. A agravante alegou ilegitimidade passiva, ausência de previsão contratual e legal para cobertura da técnica robótica, contrato não regulamentado e desproporcionalidade das astreintes. O pedido de efeito suspensivo foi indeferido. A sentença foi mantida pelo colegiado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO.

2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se a UNIMED FERJ possui legitimidade passiva para figurar na demanda, apesar de alegada transferência do contrato à Unimed Nacional; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico robótico é legítima à luz do Rol da ANS e da legislação aplicável; (iii) determinar se o contrato "não regulamentado" exclui a operadora das obrigações previstas nas normas da ANS e do CDC; (iv) avaliar a razoabilidade e proporcionalidade da multa diária (astreintes) imposta.

III. RAZÕES DE DECIDIR.

3. As cooperativas que integram o sistema UNIMED respondem solidariamente perante o consumidor, em razão da atuação conjunta sob a mesma marca, do compartilhamento da rede assistencial e da aplicação da Teoria da Aparência, nos termos do CDC e da jurisprudência consolidada do STJ.

4. A técnica cirúrgica indicada pelo médico assistente, quando essencial ao tratamento da doença coberta, deve ser custeada pela operadora, independentemente de previsão expressa no Rol da ANS, cuja natureza é exemplificativa, conforme a Lei nº 14.454/2022.

5. A recusa da operadora em custear procedimento oncológico recomendado por médico especialista, especialmente em paciente idoso e com risco de morte, configura prática abusiva e afronta ao direito fundamental à saúde, caracterizando ilícito contratual.

6. O fato de o contrato ser anterior à Lei nº 9.656/98 não impede a aplicação das normas do CDC, que prevalecem para proteção do consumidor, inclusive para afastar cláusulas abusivas e garantir tratamento adequado à moléstia coberta.

7. A multa diária fixada pelo juízo de origem é adequada e proporcional diante do risco à vida do paciente e do descumprimento reiterado das ordens judiciais, observando os critérios do art. 537 do CPC.

IV. DISPOSITIVO.

8. Recurso desprovido.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; Lei nº 14.454/2022; CDC, arts. 7º, parágrafo único; 25, § 1º; 47 e 51, IV; CPC, art. 537, § 1º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2108528/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 12.08.2024; STJ, AgInt no REsp 2136426/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 18.11.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8069989-68.2025.8.05.0000, em que figuram como Agravante UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (UNIMED FERJ) e como Agravado RAIMUNDO ARAUJO DE ALMEIDA.

Acordam os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

 Desa. Andréa Paula Matos Rodrigues de Miranda 

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 11 de Fevereiro de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (UNIMED FERJ) contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1ª Vara dos Feitos Relativos às Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Registro Público da Comarca de Lauro de Freitas/BA, nos autos da Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência (Processo nº 8011500-73.2025.8.05.0150), movida por RAIMUNDO ARAÚJO DE ALMEIDA.

A decisão agravada (ID 94240144) deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que as rés, UNIMED FERJ e UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL (UNIMED CNU), solidariamente, autorizassem e custeassem integralmente, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas, o procedimento cirúrgico de Esplenectomia Total por Videolaparoscopia com Auxílio Robótico, incluindo todos os honorários da equipe médica, materiais, exames e internação. A medida foi fundamentada na probabilidade do direito do Agravado, paciente idoso (82 anos) diagnosticado com neoplasia esplênica (CID-10 C261), cuja cirurgia robótica foi indicada como a técnica mais segura e eficaz, conforme relatório médico (ID 526159987). O perigo de dano foi reconhecido em face do risco iminente à vida do paciente. Foi fixada multa diária (astreintes) no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$ 90.000,00 (noventa mil reais), em caso de descumprimento.

Inconformada, a UNIMED FERJ interpôs o presente Agravo de Instrumento (ID 94240068), requerendo a atribuição de efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso para reformar a decisão. Preliminarmente, arguiu sua ilegitimidade passiva, sustentando que a responsabilidade pelo atendimento do Agravado, em situação de intercâmbio, teria sido transferida para a CENTRAL NACIONAL UNIMED a partir de 01/07/2025. No mérito, alegou ausência de ato ilícito, argumentando que o procedimento por via robótica não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Resolução Normativa nº 465/2021), sendo uma técnica opcional e de custo elevado, cuja cobertura dependeria de previsão contratual expressa. Invocou o princípio do mutualismo e do equilíbrio contratual, bem como a não imputabilidade de despesas particulares à operadora, aduzindo que o Agravado optou por atendimento particular para um procedimento eletivo, mesmo havendo rede credenciada. Defendeu, ainda, que o contrato seria "não regulamentado" (anterior à Lei nº 9.656/98), não se submetendo às normas da ANS. Por fim, questionou o valor das astreintes, considerando-o excessivo e desproporcional, requerendo sua redução ou exclusão.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido pela decisão monocrática (ID 94386870), que refutou as teses da Agravante, mantendo a decisão de primeiro grau.

O Agravado apresentou contrarrazões (ID 95643176), refutando as alegações da Agravante e informando fatos supervenientes, como o descumprimento reiterado das liminares e a realização da cirurgia somente após bloqueio judicial de valores, conforme relatório médico final (ID 95643178).

A Procuradoria de Justiça, em parecer (ID 95964076), opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso, ratificando a solidariedade das operadoras do sistema UNIMED, a natureza exemplificativa condicionada do Rol da ANS (Lei nº 14.454/2022) e a prevalência do direito à vida e à saúde, além de considerar as astreintes adequadas.

É o relatório.

Encontrando-se o recurso apto para julgamento, devolvo os autos à Secretaria da Câmara e solicito sua inclusão em pauta, nos termos do art. 931, do Código de Processo Civil. 

Salvador/BA, 12 de janeiro de 2026

 Desa. Andréa Paula Matos Rodrigues de Miranda 

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

O recurso é tempestivo e cabível, nos termos do art. 1.015, inciso I, do Código de Processo Civil, por impugnar decisão interlocutória que deferiu tutela provisória de urgência.

A preliminar de ilegitimidade passiva arguida pela Agravante não merece acolhimento. O sistema UNIMED, embora composto por cooperativas com personalidades jurídicas distintas, apresenta-se ao consumidor como um grupo econômico coeso, sob uma marca única, oferecendo cobertura assistencial integrada em âmbito nacional. A jurisprudência pátria, inclusive a do Superior Tribunal de Justiça, tem consolidado o entendimento de que há responsabilidade solidária entre as cooperativas que integram o sistema UNIMED, aplicando-se a Teoria da Aparência e as normas do Código de Defesa do Consumidor (art. 7º, parágrafo único, e art. 25, § 1º, do CDC). A Súmula 608 do STJ é expressa ao reconhecer a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde. A transferência administrativa interna do contrato, ocorrida em 08/10/2025, não pode ser oposta ao consumidor para eximir a operadora original de sua responsabilidade, especialmente quando esta participou da análise e negativa inicial do procedimento. A proteção da confiança legítima do consumidor impede que arranjos internos sejam invocados para frustrar o cumprimento de obrigações já constituídas.

A tese da Agravante de que o procedimento por via robótica não estaria previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e, portanto, não seria de cobertura obrigatória, não se sustenta diante da legislação e da interpretação jurisprudencial atual. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/98, estabelecendo que o Rol da ANS constitui a referência básica, mas não é exaustivo, prevendo a cobertura de procedimentos não listados desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendações de órgãos técnicos específicos.

No caso concreto, o relatório médico detalhado (ID 526159987) e o relatório técnico final (ID 95643178) são categóricos ao justificar a necessidade e a superioridade da técnica de Esplenectomia Total por Videolaparoscopia com Auxílio Robótico para o Agravado, paciente idoso (82 anos) com neoplasia esplênica volumosa e aderências. O médico assistente destacou a maior precisão, menor trauma, menor risco de sangramento e complicações, além de recuperação mais rápida, fatores cruciais para o quadro clínico e a idade avançada do paciente. O relatório técnico final (ID 95643178) explicitou que a abordagem laparoscópica convencional seria inviável e insegura neste cenário.

O entendimento consolidado dos tribunais superiores é de que, se a doença possui cobertura contratual, a operadora não pode limitar ou escolher o tipo de tratamento ou a técnica cirúrgica indicada pelo médico assistente como a mais adequada e segura para o paciente. A escolha da técnica cirúrgica, quando devidamente justificada pelo profissional de saúde, integra o tratamento da doença coberta e não pode ser negada sob a alegação de ausência de previsão expressa no rol da ANS. A recusa em custear o método mais eficaz, sob tal pretexto, configura conduta abusiva, pois restringe o direito do consumidor ao tratamento da moléstia coberta, desvirtuando a própria finalidade do contrato de plano de saúde. Nesse sentido: 

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AFRONTA AOS ARTS. 489 E 1 .022 DO CPC/2015. FUNDAMENTAÇÃO RECURSAL DEFICIENTE. SÚMULA N. 284/STF . CITAÇÃO DE ARTIGOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO AGRAVADA . FUNDAMENTOS. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N . 182/STJ. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. CIRURGIA . NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. CUSTEIO. POSSIBILIDADE . ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. REEMBOLSO INTEGRAL . SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1 . Conforme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, é deficiente a fundamentação recursal que alega ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015, de forma genérica, sem apontar claramente os supostos vícios de fundamentação existentes no aresto impugnado. Precedentes . 2. É "impossível o conhecimento do recurso pela alínea 'a', já que citação de passagem de artigos de lei não é suficiente para caracterizar e demonstrar a contrariedade a lei federal, posto ser impossível identificar se o foram citados meramente a título argumentativo ou invocados como núcleo do recurso especial interposto" (REsp n. 1.853 .462/GO, Relator Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, SEGUNDA TURMA, julgado em 24/11/2020, DJe 4/12/2020), o que ocorreu. 3. É inviável o agravo previsto no art. 1 .021 do CPC/2015 que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada (Súmula n. 182/STJ). 4. Para a jurisprudência do STJ, no caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora . Precedentes. 5. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico. Precedentes .5.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, da cirurgia integrante do tratamento de câncer da parte agravada (prostatectomia robótica), conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 6 . Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 7. O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente . Precedentes.7.1. A Corte local condenou a empresa agravante ao reembolso integral das despesas médicas, ante sua recusa indevida da cobertura médica . Caso de aplicação da Súmula n. 83/STJ. 8. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido 

(STJ - AgInt no REsp: 2108528 SP 2023/0372752-0, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 12/08/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2024)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA . PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE . ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA ABUSIVA . DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE . REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1 . Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde do procedimento de prostatectomia radical robótica para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de custeio. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS.Precedentes . 3. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 4. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, afastando a pretensão de compensação por danos morais, o que não é o caso dos autos . 5. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante a título de danos morais fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que arbitrada indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 6 . Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 2136426 DF 2024/0130406-0, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/11/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2024)

O argumento do mutualismo e do equilíbrio econômico-atuarial, embora relevante para a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar, não pode prevalecer sobre o direito fundamental à vida e à saúde do beneficiário, especialmente em casos de urgência e necessidade médica comprovada. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento do Tema 1.236, reafirmou a prevalência do direito fundamental à vida e à saúde (art. 196 da Constituição Federal) sobre o balanço econômico da operadora. O contrato de plano de saúde possui função social e não pode ser interpretado de forma a esvaziar sua finalidade precípua de garantir a assistência à saúde em momentos críticos.

A alegação de que as despesas particulares não seriam imputáveis à operadora, por suposta opção do Agravado por atendimento particular para um procedimento eletivo, é refutada pelos fatos. A decisão de primeiro grau e o relatório médico enfatizam a urgência do procedimento e os riscos concretos decorrentes da demora. Em situações de urgência e emergência, ou quando a rede credenciada não oferece o tratamento adequado ou a técnica específica e justificada pelo médico assistente como a mais segura e eficaz, o reembolso integral das despesas pode ser devido, conforme o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98. A mera existência de uma rede credenciada não garante que ela ofereça a técnica robótica, que foi considerada a única via segura e viável para o caso do Agravado. A recusa abusiva da operadora em cobrir a técnica essencial justifica a busca por tratamento particular e o consequente reembolso.

A tese de que o contrato seria "não regulamentado" e, portanto, não estaria sujeito às normas da ANS, incluindo o Rol de Procedimentos, também não afasta a probabilidade do direito do Agravado. Mesmo para contratos anteriores à Lei nº 9.656/98, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor é pacífica, e as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). Cláusulas que impliquem restrição de direitos ou que desvirtuem a própria finalidade do contrato de plano de saúde, como a que impede o tratamento da doença coberta pelo método mais adequado, são consideradas abusivas e nulas de pleno direito (art. 51, IV, do CDC). A proteção à vida e à saúde do beneficiário é um princípio fundamental que permeia todo o sistema de saúde suplementar, independentemente da data de contratação do plano.

Quanto à fixação das astreintes, o valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia, limitado a R$ 90.000,00 (noventa mil reais), não se mostra, prima facie, exorbitante ou desproporcional, especialmente considerando a urgência do tratamento e o risco à vida do Agravado. A multa cominatória possui caráter coercitivo, visando compelir o devedor ao cumprimento da obrigação de fazer, e não indenizatório. O limite imposto pelo Juízo de origem já serve como baliza para evitar o enriquecimento sem causa, e o art. 537, § 1º, do CPC, permite a modificação do valor ou da periodicidade da multa, de ofício ou a requerimento, caso se torne insuficiente ou excessiva, o que pode ser reavaliado em momento oportuno.

Os fatos supervenientes, noticiados nas contrarrazões (ID 95643176) e corroborados pelo relatório médico final (ID 95643178), de que a Agravante descumpriu reiteradamente as liminares e que a cirurgia só foi realizada após bloqueio judicial de valores, reforçam a necessidade e a adequação da multa para garantir a efetividade da tutela jurisdicional em casos que envolvem a saúde e a vida.

Diante do exposto, não se vislumbra a probabilidade de provimento do recurso da Agravante. Pelo contrário, os fundamentos da decisão de primeiro grau se mostram robustos e alinhados com a legislação e a orientação jurisprudencial aplicáveis à matéria. O perigo de dano grave, de difícil ou impossível reparação, milita em favor do Agravado, cuja vida e saúde são bens jurídicos de valor inestimável que devem ser resguardados com primazia.

Pelo exposto, voto no sentido de CONHECER do Agravo de Instrumento e NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo incólume a decisão proferida pelo Juízo de primeiro grau em todos os seus termos.

É como voto.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

 Desa. Andréa Paula Matos Rodrigues de Miranda 

Relatora