PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8050602-67.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| AGRAVANTE: UNIMED DO SUDOESTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA |
| Advogado(s): TAYNARA OLIVEIRA SILVA, RAQUEL FROES BORGES |
| AGRAVADO: VINICIUS MACEDO SANTOS |
| Advogado(s): EMANUELLE SOARES SILVA, PRISCILLA HEINE BATHOMARCO AVILA |
No que toca à arguição de perda superveniente do objeto recursal, anote-se que o fato de ter sido cumprida a decisão agravada não representa a perda do objeto nos moldes alegados, vez que as partes têm o dever de cumprir as decisões judiciais, finais ou provisórias, e não criar embaraços à sua efetivação (CPC , art. 77 , IV ).
A realização do procedimento cirúrgico não implica, por si só, a perda do objeto recursal, quando ainda subsiste interesse na preservação dos efeitos da decisão recorrida, especialmente quanto à responsabilidade pelo custeio dos procedimentos e a validade da tutela concedida. Assim, a efetivação do tratamento não impede o julgamento do agravo que discute a legalidade da decisão que o autorizou, uma vez que subsiste o interesse recursal.
Mesmo com a realização da cirurgia, permanece o interesse processual no exame da legalidade da decisão judicial que determinou a cobertura, especialmente diante da possibilidade de responsabilização financeira da parte recorrente, bem como da preservação dos efeitos jurídicos da tutela deferida. O interesse recursal subsiste enquanto houver repercussão patrimonial, contratual ou principiológica decorrente da decisão impugnada.
Rejeito a preliminar.
Devidamente preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.
No mérito recursal, cinge-se a controvérsia em analisar o acerto da decisão agravada que, em sede tutela de urgência, determinou que a operadora de plano de saúde recorrente custeasse integralmente o procedimento cirúrgico de osteotomia com enxerto ósseo, prescrito ao agravado, incluindo todos os materiais necessários.
A agravante alega que o enxerto ósseo foi expressamente contraindicado por junta médica constituída nos moldes da Resolução Normativa ANS n.º 424/2017, por ausência de indicação clínica segura. Sustenta ainda que a prescrição violaria diretrizes da medicina baseada em evidências e que a negativa se limitou apenas ao referido insumo, não atingindo o procedimento de osteotomia em si.
Dos autos de origem, constata-se que o Autor tem 35 (trinta e cinco) anos e após acidente com fratura grave em fêmur esquerdo e joelho esquerdo, passou a sofrer com dor crônica ao caminhar e “deambula com dificuldade e limitação de aproximadamente 80% (oitenta por cento) para as funções do joelho esquerdo” (ID 514510462 dos autos de origem); sendo prescrito osteotomia no joelho com enxertia óssea do iliaco, apontando o médico cirurgião haver urgência na realização do procedimento, pois o paciente “não obteve resposta com o tratamento conservador e postergar a cirurgia acarretará perda óssea adicional, dor incapacitante e incapacidade para andar” (ID 514506357 dos autos de origem).
A cirurgia foi parcialmente autorizada pela Recorrente, sendo negado especificamente o enxerto ósseo, com base em parecer de junta médica que alegou não haver “necessidade imediata de enxerto ósseo. Esse recurso pode ser necessário em segundo tempo cirúrgico, após controle da infecção, caso reste um defeito ósseo que comprometa a consolidação. A utilização de enxertia óssea é formalmente contra-indicada nos casos de: presença ativa de infecção sem controle (culturas positivas, trajeto istuloso ativo, sem desbridamento completo); quando ainda há material necrótico ou sequestrado sem remoção prévia; e se não houver documentação clara de perda óssea significativa.”(ID 514506358 dos autos de origem)
Cabe pontuar que o agravado é beneficiário do plano de saúde da Agravante, inexistindo controvérsia a respeito da vigência do contrato e nem sobre o adimplemento das mensalidades. Além disso, a patologia e o tratamento médico prescrito estão, aparentemente, comprovados através da documentação carreada aos autos de origem.
Conforme se extrai dos autos, o procedimento de osteotomia com enxerto ósseo foi prescrito por profissional médico assistente e tem finalidade reparadora e corretiva, visando tratamento de lesão óssea complexa no fêmur distal, com quadro de osteomielite crônica.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, por meio do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, prevê expressamente a cobertura obrigatória para o procedimento de osteotomia. Ainda que o enxerto ósseo não esteja listado isoladamente como procedimento autônomo, trata-se de material cirúrgico acessório e indispensável à realização do ato médico principal, conforme reconhecido em diversas manifestações técnico-regulatórias da própria ANS e, ainda, consolidado no entendimento jurisprudencial nacional.
Importante destacar que a jurisprudência predominante entende que a operadora de plano de saúde não pode excluir da cobertura os materiais essenciais à efetivação do procedimento coberto, sob pena de esvaziar sua própria utilidade. A negativa de cobertura do enxerto, neste caso, fere a natureza do próprio ato cirúrgico autorizado, comprometendo seu êxito clínico.
No presente caso, houve divergência de posicionamento entre o médico cirurgião do agravado e do representante do plano de saúde agravante, por isso foi determinada a constituição de uma junta médica para dirimir a controvérsia. Não obstante o parecer desfavorável da junta médica, deve prevalecer o entendimento do profissional que acompanha a paciente, pois detém maior capacidade de estabelecer o tipo de terapêutica apropriada para tratar a enfermidade.
Conforme entendimento pacificado pelo STJ e pelo CDC, a junta médica da administradora de plano de saúde não pode se sobrepor à prescrição do médico assistente, salvo nos casos em que houver indicação expressa de procedimento experimental ou não previsto no rol da ANS, o que não se verifica no presente caso.
No caso concreto, não há qualquer elemento nos autos que comprove tratar-se de procedimento experimental, tampouco que o uso do enxerto ósseo tenha caráter não padronizado ou "off-label". O relatório médico apresentado indica sua necessidade clínica com base em literatura e práticas consagradas, não havendo menção a uso experimental, testes clínicos ou ausência de respaldo técnico. Ademais, a ausência de previsão autônoma do insumo no rol da ANS não implica, por si só, sua natureza experimental, sobretudo quando se destina a viabilizar a execução do procedimento principal, que é coberto.
Ainda que tenha havido parecer contrário da junta médica da operadora, não se pode olvidar que, a prescrição do médico assistente deve prevalecer sobre laudos unilaterais da operadora de saúde, salvo em casos de tratamentos experimentais ou expressamente excluídos do rol da ANS — hipóteses não configuradas na espécie
O CDC resguarda a boa-fé e o equilíbrio contratual, vedando cláusulas que imponham desvantagem exagerada ou limitem indevidamente direitos do consumidor (arts. 6º, IV e VI; 39, V; 47; 51, IV; 54, §§ 3º e 4º) — interpretação teleológica que privilegia a função social do contrato e a proteção da saúde do consumidor vulnerável.
É fato que a ANS permite às operadoras instaurar junta médica em casos de divergência técnico-assistencial, como ocorreu nos autos. No entanto, a legitimidade formal da junta médica não tem o condão de afastar a relevância da prescrição médica fundamentada, sobretudo quando o procedimento indicado está no rol da ANS, como é o caso da osteotomia.
O parecer da junta médica, ainda que técnico, não prevalece sobre a indicação clínica individualizada e específica do médico assistente, que acompanha a evolução do paciente e conhece as peculiaridades do quadro clínico. Tampouco se demonstrou nos autos que o procedimento recomendado seja experimental, sem respaldo científico ou expressamente vedado pelas diretrizes da ANS.
A Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS permite a formação de junta médica em caso de divergência técnica, conferindo legitimidade formal ao procedimento adotado pela operadora. No entanto, tal previsão não confere supremacia absoluta ao parecer emitido, sobretudo quando elaborado com base em critérios genéricos e sem contato clínico direto com o paciente. A jurisprudência tem reiterado que, em havendo prescrição fundamentada por profissional responsável pelo tratamento, este deve prevalecer em razão da proximidade com o caso concreto e do conhecimento aprofundado da situação individualizada.
A negativa parcial de cobertura, ao restringir o fornecimento do enxerto ósseo — material necessário à cirurgia —, constitui prática abusiva à luz do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, por esvaziar o conteúdo da obrigação contratual de cobertura.
A Resolução ANS e o próprio contrato entre as partes reconhecem a obrigatoriedade de cobertura do procedimento de osteotomia. Ainda que o enxerto ósseo não conste de forma autônoma no rol, trata-se de insumo cirúrgico necessário e indissociável da técnica prescrita, como já reconhecido por diversas decisões judiciais.
Logo, a negativa parcial de cobertura, em sede Juízo cabível em agravo de instrumento, reveste-se de abusividade e esvazia a eficácia do próprio procedimento autorizado, afrontando o Código de Defesa do Consumidor.
Os materiais prescritos, à primeira vista, são necessários à preservação da saúde da parte autora, de modo que negar a sua aplicação implica, por via oblíqua, na negativa de cobertura ao tratamento da patologia. A recusa em custear insumos necessários à eficácia do procedimento autorizado revela-se abusiva, por contrariar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção à saúde. Tal conduta impõe desequilíbrio excessivo ao consumidor e compromete a utilidade do contrato, violando normas cogentes do CDC.
A urgência da cirurgia foi atestada em relatório médico que destaca o risco de piora do quadro clínico, perda óssea progressiva e limitação funcional irreversível (ID 514506357 dos autos de origem). Com efeito, configura-se urgência sempre que o adiamento do tratamento puder acarretar agravamento da saúde ou prejuízos à recuperação.
A jurisprudência tem reconhecido que, para fins de cobertura por planos de saúde, a urgência não se restringe a casos de risco imediato de vida, mas abrange situações em que a postergação do tratamento pode gerar piora do quadro clínico ou sequelas irreversíveis, como se verifica no presente caso.
Ressalte-se que a definição da terapêutica adequada ao quadro clínico do paciente incumbe exclusivamente ao médico assistente. À operadora de plano de saúde não compete eleger ou substituir o método indicado pelo profissional responsável pelo acompanhamento direto do beneficiário.
A prescrição médica fundamentada e individualizada deve prevalecer sobre parecer genérico de junta médica da operadora, conforme pacificação do STJ.
Destarte, na ótica do CDC, atentando-se ao próprio objeto do contrato, consistente em plano de saúde por meio do qual se pretende a assistência à saúde do contratante, aparentemente, não se reveste de legitimidade a negativa de tratamento prescrito.
O perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo está configurado diante do possível comprometimento do estado geral de saúde do Recorrido, caso o tratamento não seja realizado.
A análise dos elementos normativos e fáticos revela que a osteotomia está expressamente prevista no rol da ANS, o que impõe a sua cobertura obrigatória.
A jurisprudência majoritária considera abusiva a negativa de insumos essenciais à realização de procedimento autorizado, mesmo que não listados autonomamente.
O contrato de plano de saúde está submetido ao CDC, sendo nulas as cláusulas que excluam insumos essenciais e comprometam a eficácia do tratamento.
A decisão de 1º grau observou a urgência clínica e a hipossuficiência do autor, fundamentos adequados à concessão da tutela de urgência.
Ademais, importante ressaltar que não compete ao plano de saúde indicar qual o melhor método de tratamento a ser adotado para o segurado, sendo esta atribuição de competência do médico que assiste o paciente.
Diante do exposto, voto por CONHECER do recurso e, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo-se a decisão agravada por seus próprios fundamentos, os quais ora se complementam.
Salvador, datado e assinado por meio eletrônico.
Desembargador EDUARDO CARICCHIO
Relator
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