PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA DEFERIDA NA PRIMEIRA INSTÂNCIA. EXISTÊNCIA DOS REQUISITOS PREVISTOS NOS ARTS. 300 E SEGUINTES DO CPC. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. PACIENTE IDOSO, ACAMADO E COM SEQUELAS GRAVES DE AVC. ROL DA ANS DE CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer c/c pedido de antecipação de tutela e indenização por dano moral, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar a cobertura de tratamento médico específico indicado para paciente em estado clínico grave, sob pena de multa diária.

II. Questão em discussão

2. Há três questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico por plano de saúde sob o fundamento de ausência nas Diretrizes de Utilização da ANS; (ii) saber se a indicação médica é suficiente para determinar o fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS; e (iii) saber se planos de autogestão estão isentos das obrigações previstas no CDC.

III. Razões de decidir

3. A negativa de cobertura baseada no rol da ANS é abusiva quando o tratamento é prescrito por médico habilitado para doença coberta contratualmente, sendo o rol exemplificativo, conforme pacífica jurisprudência do STJ.

4. O estado clínico do agravado, idoso, acamado, com sequelas neurológicas graves e risco iminente à saúde, justifica a urgência da medida concedida.

5. Não cabe à operadora do plano de saúde, nem ao Judiciário, substituir a equipe médica na escolha do tratamento adequado.

6. O direito à saúde e à vida deve prevalecer sobre eventuais cláusulas contratuais limitativas e valores econômicos.

7. O caráter de autogestão da operadora não afasta, no caso concreto, a aplicação dos princípios da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.

IV. Dispositivo e tese

Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura de tratamento médico prescrito por profissional habilitado, sob fundamento de ausência no rol da ANS, revela-se abusiva quando se tratar de doença coberta pelo contrato. 2. O rol da ANS tem caráter exemplificativo, não exaustivo. 3. A dignidade da pessoa humana e o direito à saúde devem prevalecer sobre cláusulas contratuais restritivas em hipóteses de risco à vida ou agravamento do quadro clínico do paciente.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CPC, arts. 300, 370 e 371; CDC, arts. 6.º, I e 14.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1837756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 31.08.2020; STJ, AgInt no REsp 1925823/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 16.11.2021; TJ-BA, AI 8003094-33.2022.8.05.0000, Rel. Des. Josevando Souza Andrade, j. 22.03.2022.

Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento n.º 8049190-04.2025.8.05.0000, em que figura como Agravante Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Nordeste do Brasil e agravado T. F. J. M., representado por sua genitora, Gilson Menezes, representado por sua curadora provisória, Samea Soares Menezes.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, nos termos do voto da Relatora.

Sala das Sessões,  28 de janeiro  de 2026.

PRESIDENTE

Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus

RELATORA

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

JG22

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 28 de Janeiro de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de agravo de instrumento interposto por Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Nordeste do Brasil, contra decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de antecipação de tutela e indenização por dano moral, proposta por Gilson Menezes, representado por sua curadora provisória, Samea Soares Menezes.

A decisão recorrida, lançada ao ID 495046730 e ID 495046734, deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência para determinar que a parte ré autorizasse, no prazo de cinco dias, a realização dos procedimentos prescritos por profissional médico e indicados nas respectivas guias, consistentes em desbridamento cirúrgico de ferida, troca de curativo em centro cirúrgico sob sedação, instalação de terapia por pressão negativa e utilização de cobertura primária com malha impregnada com prata, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00, limitada a R$ 15.000,00, respeitada a coparticipação contratual.

Fundamentou-se a decisão na probabilidade do direito alegado e no perigo de dano, ressaltando a indicação médica específica, a condição clínica do autor — paciente idoso, acamado, com sequelas graves de AVC isquêmico extenso e risco elevado para lesões por pressão — e a abusividade da negativa de cobertura por parte do plano de saúde, considerada incompatível com a função social do contrato e com o princípio da boa-fé objetiva.

Em suas razões recursais (ID 88819599), a agravante sustenta a ausência dos pressupostos legais para a concessão da medida liminar, alegando que o tratamento solicitado não possui cobertura contratual, pois se encontra fora das Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme DUT n.º 148.

Defende que o procedimento em questão somente é de cobertura obrigatória para casos de úlcera de pé diabético grau 3 ou superior, não sendo este o diagnóstico do agravado. Argumenta que a decisão agravada carece de fundamentação jurídica adequada, uma vez que desconsidera as limitações contratuais e as regras da ANS, além de não ter exigido caução idônea nos termos do art. 300 do CPC.

Afirma, ainda, que a CAMED é uma entidade de autogestão, sem fins lucrativos, à qual não se aplicam as regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

Por fim, postula atribuição de efeito suspensivo, e, no mérito o provimento do recurso para revogar definitivamente a decisão agravada.

O efeito suspensivo foi indeferido, conforme decisão de ID 88930774.

Devidamente intimada a parte agravada não apresentou contrarrazões conforme certidão de ID 90672053.

A Douta Procuradoria de Justiça manifestou-se pelo improvimento do recurso através do parecer de ID  92898653.

É o relatório.

Em cumprimento ao art. 931, do CPC, restituo os autos à Secretaria, salientando tratar-se de recurso passível de sustentação oral, nos termos do art. 937 do CPC.

Salvador/BA, 04 de dezembro de 2025.

 Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus 

Relatora

JG22

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de agravo de instrumento interposto por Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Nordeste do Brasil, contra decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de antecipação de tutela e indenização por dano moral, proposta por Gilson Menezes, representado por sua curadora provisória, Samea Soares Menezes.

O exame deste recurso revela a necessidade de manutenção da decisão agravada, notadamente ante aos argumentos aventados, que são insuficientes para viabilizar o efeito suspensivo pretendido pela agravante.

Isto porque a medida visa assegurar o direito à saúde da parte agravada, que, conforme relatório médico acostado ao ID 495046724 dos autos de origem, encontra-se em estado clínico gravemente debilitado, em decorrência de acidente vascular cerebral isquêmico extenso, apresentando sequelas neurológicas severas, estando totalmente restrita ao leito, com necessidade de cuidados assistenciais integrais, ventilação mecânica por traqueostomia, nutrição enteral e presença de lesão por pressão em região glútea, com risco elevado de infecção, conforme indicado pela escala de Braden e avaliação multidisciplinar.

A probabilidade do direito (fumus boni iuris) restou caracterizada ao pleitear-se direito concreto amparado por indicação médica, cuja não realização pode trazer implicações gravosas à saúde das pacientes.

O periculum in mora restou caracterizado, tendo em vista que a agravada depende do tratamento médico solicitado para melhoria do seu quadro de saúde e qualidade de vida, bem jurídico que deve ser priorizado em um juízo de ponderação de valores.

Demais disso, impende destacar que o plano de saúde tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças e, nesse aspecto, a seguradora não pode recusar a cobertura assistencial contratada, tampouco decidir qual o melhor tratamento para o agravado, tarefa de competência da equipe médica assistente.

Nesta linha de entendimento, tem se manifestado a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ.

1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ.

2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento."

2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ.

3. Agravo Interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Publicação: DJe 04/09/2020).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) , reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.

5. Agravos internos não providos.

(STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Publicação: DJe 22/11/2021) (grifos nossos).

Além disso, a decisão da Junta Médica solicitada pela agravante não tem a aptidão para desconstituir a solicitação do médico assistente do Agravado, tendo em vista que este conhece o histórico clínico do paciente, além de deter a qualificação técnica necessária para indicar o melhor tratamento.

Em casos similares o nosso Egrégio Tribunal de Justiça proferiu as seguintes decisões:

RELAÇÃO DE CONSUMO. AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE LOMBOCIATALGIA E RADICULOPATIA EM DOIS NÍVEIS. MATÉRIA INCONTROVERSA. SUBMISSÃO A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA. ALEGAÇÃO DE NECESSIDADE DE SUBMISSÃO A JUNTA MÉDICA DO PLANO DE SAÚDE. INADMISSIBILIDADE. ENTENDIMENTO CONSOLIDADO PELOS EGRÉGIOS TRIBUNAIS DE JUSTIÇA PÁTRIOS. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Da detida análise dos autos, observa-se que é incontroverso que a agravada é portadora de lombociatalgia e radiculopatia em dois níveis associadas à claudicação neurogênica ciatalgia recorrente diária, causando-lhe diminuição de força, flexão e extensão do Háluz e dores que limitam o seu movimento, bem como hérnia discal lombar e estenose foraminal, necessitando se submeter a procedimento cirúrgico. Nesses termos, vislumbra-se que a negativa de sua cobertura é conduta abusiva, eis que coloca em risco o objeto do contrato, ou seja, a preservação da saúde da usuária.

2. No caso, tem-se como inadmissível a agravante deixar de assumir o risco pelo tratamento de determinada doença e restringir sua responsabilidade em relação ao procedimento e material que se mostram indispensáveis para a manutenção da saúde da agravada, sob pena de comprometer, com essa atitude, o objeto do contrato.

3. Na situação em tela, tendo em vista que o médico que acompanha a recorrida fixou os materiais necessários para o procedimento cirúrgico, cabe ao plano de saúde cumpri-lo, independente de nova avaliação médica com o objetivo de reduzir custos com o fornecimento de menos materiais cirúrgicos.

4. Assim, havendo previsão contratual para o tratamento de determinada doença, conclui-se pela abusividade da conduta de negativa da cobertura de custeio de tratamento nos termos solicitados pelo profissional que acompanha a agravada, restando vislumbrado o fumus boni iuris e o periculum in mora em favor da ora recorrida.

5. Frise-se, ademais, que a decisão proferida pela Junta Médica solicitada pela agravante não pode se sobrepor à indicação médica daquele que acompanha toda a situação de saúde da agravada, conforme entendimento pacífico dos Egrégios Tribunais de Justiça Pátrios.

6. Ante o exposto, vota-se no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao presente agravo de instrumento, mantendo-se a decisão agravada em todos os seus termos.

(TJ-BA - AI: 80030943320228050000 Des. Relator: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Publicação: 22/03/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. PLANO DE SAÚDE. JUIZ DESTINATÁRIO DAS PROVAS. ARTIGOS 370 E 371, DO CPC. REALIZAÇÃO DE ANÁLISE TÉCNICA POR JUNTA MÉDICA. DESNECESSIDADE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO QUE DETÉM QUALIFICAÇÃO TÉCNICA NECESSÁRIA PARA INDICAR O MELHOR TRATAMENTO DA PACIENTE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. A documentação acostada aos autos demonstra que o risco alegado pela agravante não supera aquele suportado pela agravada caso seja deferida a suspensividade da liminar, pois se de um lado aquele teme, em caso de improcedência da ação, a dificuldade de execução das despesas no custeio do tratamento, por outro, esta ficará sujeito a dano irreversível à sua saúde.

2. Os argumentos da seguradora não se mostram suficientes para desconstituir o que fora atestado nos relatórios médicos acostados aos autos, onde se verifica que a agravada fora diagnosticada com dores e dormências na região da coluna lombar, sendo realizados alguns tratamentos não invasivos e paliativos para amenizar o problema e que há mais de 03 (três) meses, as dores se intensificaram, havendo a indicação médica para realização de ''descompressão medular e ou cauda equina; tratamento cirúrgico para hérnia de disco cervical e artrose coluna via ant ou post lat.'

3. Desnecessária a realização de análise técnica por junta médica, haja vista que cabe ao juiz, destinatário final da prova, em sintonia com o sistema de persuasão racional adotado pelo CPC, dirigir a instrução probatória e determinar a produção das provas que considerar necessárias à formação do seu convencimento. (art. 370 e 371, CPC).

4. Não cabe, pois, ao magistrado questionar o tratamento prescrito pelo médico, pois este, além de conhecer o histórico clínico do paciente, detém qualificação técnica necessária para indicar o melhor tratamento, de modo que o indeferimento de provas (perícia), a sua valoração e o exame da conveniência em sua produção, não configura cerceamento de defesa, ou violação à ampla defesa.

5. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS versa a cobertura “mínima” obrigatória para os planos de saúde, apesentando rol exemplificativo, de forma que, havendo indicação médica para a realização de exame ou tratamento relativos a doença coberta pelo plano, não se justifica a recusa por parte deste.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

(TJ-BA - AI: 80294977320218050000, Relatora: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Publicação: 17/02/2022)(grifos nossos).

Portanto, não cabe ao plano de saúde ou ao judiciário definir o tratamento do paciente, essa função é do profissional de saúde que o acompanha.

Assim, prevalece o valor da vida, decorrente do Princípio da Dignidade da Pessoa Humana, fundamento do Estado Democrático de Direitos, consagrado no art. 1.º, inc. III da CF/88, em face de valor econômico.

Na hipótese dos autos, evidencia-se que, de maneira alguma, a concessão da tutela poderá causar dano maior do que o que se pretende evitar, ressaltando-se que o risco da ré, ora agravante, com o deferimento da medida, é de longe menor que o risco do autor com o indeferimento, considerando-se a saúde como um bem inestimável.

Ante o exposto, voto no sentido de negar provimento ao agravo de instrumento.

Salvador/BA,  28 de janeiro  de 2026.

 Desa. Joanice Maria Guimarães de Jesus 

Relatora

JG22