Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8027113-23.2023.8.05.0080, tendo como Apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e Apelado CARLOS ALBERTO SANTANA SENA. 

Acordam os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em conhecer e DAR PARCIAL provimento À APELAÇÃO, nos termos do voto do relator.  

Sala das Sessões, na data registrada no sistema de processo eletrônico. 

  

PRESIDENTE 

  

DES. ANTONIO ADONIAS AGUIAR BASTOS 

Relator 

  

Trata-se de Apelação, com pedido de efeito suspensivo, interposta pela SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, contra a sentença de Id. 92238025 proferida no processo n.º 8027113-23.2023.8.05.0080, que julgou os pedidos autorais procedentes, nos seguintes termos: 

“Por todo o exposto, com fundamento nos arts. 47 e 51, IV, do CDC, na jurisprudência do STJ e do Egrégio Tribunal de Justiça, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial e EXTINTO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO (CPC, art. 487, I), para: a) CONFIRMAR a decisão que antecipou os efeitos da tutela no ID 440112274; b) CONDENAR a ré ao custeio INTEGRAL do tratamento prescrito no relatório médico (ID 418674655) NA REDE REFERENCIADA PELA DEMANDADA, afastando-se livre escolha, sem justificativa amparada legalmente, pela parte autora; c) CONDENAR a parte acionada, também, ao pagamento da importância de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de danos morais, corrigidos pelo IPCA, desde a data do arbitramento (Súmula 362 do STJ), e acrescidos de juros de mora, desde a citação, com base na variação da Selic, deduzido do IPCA, nos termos dos arts. 389, parágrafo único, e 406, §1º, ambos do Código Civil, de acordo com a redação conferida pela Lei nº 14.905, de 2024. 

Condeno a ré, ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre a totalidade da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC.” 

Em suas razões (Id. 92238031), a Apelante sustenta (i) a ocorrência de cerceamento de defesa, em razão da ausência da realização da perícia técnica requerida; (ii) a legalidade do parecer da Junta Médica, que analisou de forma desfavorável os procedimentos cirúrgicos e materiais requeridos pelo autor; (iii) ofensa ao princípio do mutualismo; (iv) inexistência de ato ilícito que justifique a condenação em danos morais. 

Subsidiariamente, requer a redução da quantia de indenização por danos morais, pontuando que “o valor requerido de R$ 8.000,00 (oito mil reais), mostra-se elevado e não guarda qualquer respeito aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.” 

Requer que a base de cálculo dos honorários advocatícios seja fixada “sobre o valor dos danos morais ou por equidade.”  

Ainda, requer que seja afastada a multa por oposição de Embargos de Declaração protelatórios.  

Pugna pelo provimento do recurso, com a reforma da sentença recorrida.  

Preparo recursal recolhido (Ids. 92238032 e 92238033). 

Intimado, o apelado apresentou contrarrazões (Id. 92238035), pugnando o improvimento do recurso. 

É o relatório. Inclua-se em pauta. 

Salvador, na data registrada no sistema de processo eletrônico. 

  

DES. ANTONIO ADONIAS AGUIAR BASTOS 

Relator 

Trata-se de Apelação, com pedido de efeito suspensivo, interposta pela SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, contra a sentença de Id. 92238025 proferida no processo n.º 8027113-23.2023.8.05.0080, que julgou os pedidos autorais procedentes. 

  DA ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA 

Em suas razões recursais (Id. 92238031), a seguradora apelante se insurge contra a validade da sentença, tendo em vista a rejeição do pedido de produção de prova pericial pelo juízo de primeiro grau. 

O julgamento antecipado do mérito consiste em técnica de abreviamento do processo, autorizada pelo sistema processual civil pátrio, em homenagem ao princípio da razoável duração do processo, positivado pelo art. 5º, LXXVIII da CF/1988 e pelo art. 4º do CPC/2015. “Cuida-se de amoldamento do procedimento ao evento do processo com vistas a autorizar a imediata prolação de decisão”, como já tivemos a oportunidade de explicar em sede doutrinária (BASTOS, Antonio Adonias. A razoável duração do processo. Salvador: Faculdade Baiana de Direito, 2009, p. 65). 

Ele deve ser realizado pelo juiz nas hipóteses do art. 355 do CPC/2015: 

Art. 355. O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando: 

I - não houver necessidade de produção de outras provas; 

II - o réu for revel, ocorrer o efeito previsto no art. 344 e não houver requerimento de prova, na forma do art. 349. 

Da leitura do comando legal, depreende-se que ele tem cabimento em duas situações: quando não houver necessidade de produção de outras provas, além daquelas já acostadas à inicial e à defesa, para a prolação de uma decisão de mérito, estando os fatos suficientemente provados a ponto de tornar a fase instrutória do feito desnecessária (art. 355, I do CPC/2015) ou quando tiver ocorrido os efeitos da revelia e não houver requerimento de produção de prova (art. 355, II do CPC/2015). 

A respeito da matéria, esclarecem Luiz Guilherme Marinoni, Sérgio Cruz Arenhart e Daniel Mitidiero (Código de processo civil comentado [livro eletrônico]. 9. ed. São Paulo: Thomson Reuters Brasil, 2023): 

“O pressuposto essencial para que caiba o julgamento imediato do pedido é o convencimento judicial a respeito das alegações de fato da causa. Vale dizer: não pode o juiz julgar de maneira imediata o pedido alçando mão da regra do ônus da prova na sua acepção de regra de julgamento (art. 373, CPC). Se o pressuposto para incidência do art. 355, CPC, é estar o feito bem instruído, evidentemente não pode o juiz julgá-lo de maneira imediata quando há insuficiência probatória, contingência que o forçaria a formalizar o seu julgamento com a aplicação do art. 373, CPC. De duas, uma: ou o feito está bem instruído e julga-se de maneira imediata o pedido ou observam-se todas as etapas do procedimento, utilizando-se ao seu final, como última medida para o julgamento da causa, a norma do ônus da prova na sua acepção de regra de julgamento (art. 373, CPC)”. 

Não sendo o caso de julgamento antecipado total ou parcial do mérito, o juiz deverá, em decisão de saneamento e de organização do processo, proceder às condutas definidas no artigo 357 do CPC/2015: 

Art. 357. Não ocorrendo nenhuma das hipóteses deste Capítulo, deverá o juiz, em decisão de saneamento e de organização do processo: 

I - resolver as questões processuais pendentes, se houver; 

II - delimitar as questões de fato sobre as quais recairá a atividade probatória, especificando os meios de prova admitidos; 

III - definir a distribuição do ônus da prova, observado o art. 373 ; 

IV - delimitar as questões de direito relevantes para a decisão do mérito; 

V - designar, se necessário, audiência de instrução e julgamento. 

Assim, para que o julgamento antecipado da lide seja cabível, é imprescindível a observância do requisito objetivo previsto no art. 355 do CPC/2015, qual seja a desnecessidade de produção de outras provas, sob pena de os autos subirem, em grau de recurso, com conjunto probatório insuficiente, impedindo a completa apreciação da demanda pelo Tribunal. 

Veja-se o entendimento da doutrina a respeito do tema: 

“Essa possibilidade de abreviação do procedimento deve ser utilizada com cautela e parcimônia, não só porque pode implicar restrição ao direito à prova, mas também porque, sem a audiência de instrução e julgamento, podem os autos subir ao tribunal, em grau de recurso, com insuficiente conjunto probatório. Como não é praxe, em órgãos colegiados, a realização de atividade de instrução probatória complementar (não obstante isso não esteja vedado pelo sistema, conforme se vê do arts. 932, I, e 938, § 3º, CPC), é possível que, diante de um processo mal instruído, o tribunal resolva anular a sentença, para que se reinicie a atividade probatória - e isso não é desejável”. (DIDIER JUNIOR, Fredie. Curso de direito processual civil: introdução ao direito processual civil, parte geral e processo de conhecimento. 21. ed. - Salvador: Ed. Jus Podivm, 2019, p. 797) 

Se existe necessidade de dilação probatória para dirimir aspectos relevantes da causa, não é cabível o julgamento antecipado da lide. 

No caso, o juízo de origem indeferiu o pedido de produção de prova formulado pela ré, “uma vez que, conforme entendimento da jurisprudência, versando a controvérsia sobre o procedimento/técnica a ser utilizado no tratamento da paciente/autora, é suficiente para o julgamento do mérito a análise das provas documentais juntadas pelas partes, em especial os relatórios médicos.” (Id. 92238025). 

No caso, o relatório médico (Id. 92236906) e os exames apresentados pelo demandante (Id. 92236907) são suficientes para constatar o direito do autor, porquanto descrevem pormenorizadamente a condição de saúde do paciente, indicando a necessidade do procedimento cirúrgico, em razão de lesões graves nos ombros, que causam dores ao demandante e o incapacita para as atividades diárias. 

Nesse sentido, confira-se o julgado desta Corte: 

APELAÇÃO CÍVEL E REEXAME NECESSÁRIO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. DESNECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE OUTRAS PROVAS. AFASTADA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. APLICABILIDADE DAS NORMAS DO CDC. ENTENDIMENTO SUMULADO PELO STJ À ÉPOCA DO DECISUM. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. NOVO ENTENDIMENTO DE SÚMULA STJ. NECESSIDADE DE MODULAÇÃO DA ALTERAÇÃO DE JURISPRUDÊNCIA. PRINCÍPIO DA SEGURANÇA JURÍDICA. NÃO APLICAÇÃO DO NOVO ENTENDIMENTO À RELAÇÃO PROCESSUAL ESTABILIZADA. PRECEDENTES DESTE E. TRIBUNAL NO CORPO DO VOTO. SEGURADO PORTADOR DE QUADRO CLÍNICO DE POLIPOSE NASAL COM RINOSSINUSITE CRÔNICA. NECESSIDADE DE CIRURGIA COM A UTILIZAÇÃO DE LÂMINA SHAVIR. RELATÓRIO MÉDICO QUE EVIDENCIA A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO. SENTENÇA CONFIRMADA. 1 - Preliminar de cerceamento de defesa desacolhida. Inexistindo necessidade de produção de outras provas, como no caso, pode o juiz proferir o julgamento antecipado da lide, conforme disciplina art. 330, inc. I, do CPC/73, correspondente ao art. 355, inc. I, do CPC/15. 2 - Na hipótese, tem-se que a demanda foi ajuizada em novembro de 2009 e sentenciada em maio de 2013. Ou seja, durante todo o processamento do feito, havia a incidência do entendimento da Súmula Nº 469 STJ, pela aplicação do CDC aos contratos de saúde de autogestão. Apenas em abril de 2018, quando a demanda já estava sentenciada, sobreveio a edição da nova Súmula, Nº 608 STJ. Com isso, imperioso invocar o quanto estabelecido no § 3º, do Art. 927 do CPC, que trata da modulação dos efeitos da alteração de jurisprudência, no interesse social e no da segurança jurídica. Assim, sob pena de suprimir a segurança jurídica, entendo pela aplicação do CDC à demanda em revista. Precedentes deste E. Tribunal de Justiça, no mesmo sentido, no corpo do Voto. 3 - Dos autos, colhe-se que a Autora, ora Apelada, estava em acompanhamento médico, por ser portadora de quadro clínico de polipose nasal com rinossinusite crônica. O relatório médico acostado aos autos se mostra fundamental ao desenlace do feito e dá guarida ao pleito autoral, na medida em que destaca ser necessária a realização de procedimento cirúrgico com a utilização de lâmina Shavir para melhorar o tempo cirúrgico, diminuir o sangramento e obtenção de melhor resultado pósoperatório, inclusive considerando-se que se trata de uma paciente idosa, que, à época, já contava com 71 anos de idade. 4 – AFASTADA A PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA. RECURSO IMPROVIDO. CONFIRMADA A SENTENÇA EM REEXAME NECESSÁRIO. (TJBA, Apelação nº 0153573-31.2009.8.05.0001, Segunda Câmara Cível, Relator: Desª. Maria do Socorro Barreto Santiago, Data de julgamento: 11/01/2019). 

Portanto, rejeito a arguição de cerceamento de defesa. 

  

DA COBERTURA OBRIGATÓRIA 

De acordo com o relatório médico de Id. 92236906, subscrito pelo Especialista em Ortopedia e Traumatologia, Dr. Lucas Fraga, CRM/BA – 22124, o Apelado foi diagnosticado com Tendinopatia e Artropatia degenerativa acromioclavicular nos ombros direito e esquerdo. O médico solicita o procedimento com brevidade, em razão “da gravidade do caso, da não melhora com tratamento conservador, do risco de novas complicações e da piora do quadro álgico e funcional”. 

No caso dos autos, os documentos acostados demonstram que a demandante possui plano “Mega I”, com cobertura “AMBULATORIAL + HOSPITALAR + OBSTETRICIA”, conforme dados da carteirinha do plano de saúde (Id. 92236910 – p.02).  

De acordo com o art. 10, § 12 da Lei n.º 9.656/1998, cuja redação foi dada pela Lei nº 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui referência básica para os planos de saúde. O § 13 do mesmo art. 10 estabelece que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente não previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pelo plano desde que: (i) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 01 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 

Em 18/09/2025, o STF realizou o julgamento da ADI 7.265, que questionava a constitucionalidade da Lei n.º 14.454/2022. A referida demanda versou sobre a obrigatoriedade, ou não, do custeio pelos planos de saúde somente dos tratamentos ou procedimentos que não estão no rol da ANS. 

Os procedimentos vindicados – BLOQUEIO ANESTÉSICO SIMPÁTICO, BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO, MICRONEURÓLISE e PUNÇÃO OU INFILTRAÇÃO ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA, ORIENTADA OU NÃO POR MÉTODO DE IMAGEM – são de cobertura obrigatória aos tipos de plano Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia, estando previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS1, não incidindo a decisão da ADI 7.2652. 

Encontrando-se a parte autora em situação de desigualdade frente ao Recorrente, afigura-se pertinente interpretar a situação sob comento, privilegiando os princípios da função social, boa-fé e cooperação do contrato, positivados pelos arts. 113, 421 e 422 do CC/2002 e que devem ser inseridos na relação negocial ora examinada, visando a reequilibrá-la. 

Ao discorrer sobre a boa-fé,Flávio Tartuce (Manual de Direito Civil: volume único. 10. ed. Rio de Janeiro: Forense; São Paulo: Método, 2020 [livro eletrônico])destaca: 

“a boa-fé objetiva, conceituada como exigência de conduta leal dos contratantes, está relacionada com os deveres anexos ou laterais de conduta, que são ínsitos a qualquer negócio jurídico, não havendo sequer a necessidade de previsão no instrumento negocial. São considerados deveres anexos, entre outros: Dever de cuidado em relação à outra parte negocial; Dever de respeito; Dever de informar a outra parte sobre o conteúdo do negócio; Dever de agir conforme a confiança depositada; Dever de lealdade e probidade; Dever de colaboração ou cooperação; Dever de agir com honestidade; Dever de agir conforme a razoabilidade, a equidade e a boa razão.” 

Estando o contrato de saúde submetido também ao CDC, suas cláusulas devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor, consoante o disposto no seu art. 47, tendo-se por abusivas e nulas as cláusulas contratuais que o coloquem em desvantagem exagerada (art. 51, IV e § 1°, II). 

A teor do art. 2º, II da Resolução Normativa n.º 424/2017 da ANS, a junta médica ou odontológica consiste na formação colegiada de profissionais médicos ou cirurgiões-dentistas para avaliar a adequação da indicação clínica do profissional assistente que foi objeto de divergência técnico-assistencial pelo profissional da operadora. Verificada a urgência, o art. 3º, I da mesma Resolução não admite a realização de junta médica ou odontológica. 

Conforme consta no relatório, o médico assistente atesta expressamente a necessidade de realização dos procedimentos com urgência, devido à gravidade do caso, ineficácia com tratamento conservador, risco de novas complicações e piora do quadro álgico e funcional (Id. 92236906). 

Ademais, a indicação do tratamento adequado ao paciente cabe ao médico, não devendo a operadora do plano intervir ou impor restrições à recomendação médica, negando-se a amparar os procedimentos e os exames solicitados para o tratamento necessário ao paciente (STJ - AgInt no AREsp: 1308667 DF 2018/0144105-1, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 11/12/2018, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/02/2019). 

Em caso de divergência entre a indicação do médico assistente e a junta médica do plano de saúde, não pode a decisão dessa se sobrepor àquela, uma vez que é o médico assistente o responsável pela orientação terapêutica adequada ao paciente. 

Nesse sentido, assente o Tribunal de Justiça da Bahia: 

RELAÇÃO DE CONSUMO. AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE LOMBOCIATALGIA E RADICULOPATIA EM DOIS NÍVEIS. MATÉRIA INCONTROVERSA. SUBMISSÃO A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA. ALEGAÇÃO DE NECESSIDADE DE SUBMISSÃO A JUNTA MÉDICA DO PLANO DE SAÚDE. INADMISSIBILIDADE. ENTENDIMENTO CONSOLIDADO PELOS EGRÉGIOS TRIBUNAIS DE JUSTIÇA PÁTRIOS. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. Da detida análise dos autos, observa-se que é incontroverso que a agravada é portadora de lombociatalgia e radiculopatia em dois níveis associadas à claudicação neurogênica ciatalgia recorrente diária, causando-lhe diminuição de força, flexão e extensão do Háluz e dores que limitam o seu movimento, bem como hérnia discal lombar e estenose foraminal, necessitando se submeter a procedimento cirúrgico. Nesses termos, vislumbra-se que a negativa de sua cobertura é conduta abusiva, eis que coloca em risco o objeto do contrato, ou seja, a preservação da saúde da usuária. 2. No caso, tem-se como inadmissível a agravante deixar de assumir o risco pelo tratamento de determinada doença e restringir sua responsabilidade em relação ao procedimento e material que se mostram indispensáveis para a manutenção da saúde da agravada, sob pena de comprometer, com essa atitude, o objeto do contrato. 3. Na situação em tela, tendo em vista que o médico que acompanha a recorrida fixou os materiais necessários para o procedimento cirúrgico, cabe ao plano de saúde cumpri-lo, independente de nova avaliação médica com o objetivo de reduzir custos com o fornecimento de menos materiais cirúrgicos. 4. Assim, havendo previsão contratual para o tratamento de determinada doença, conclui-se pela abusividade da conduta de negativa da cobertura de custeio de tratamento nos termos solicitados pelo profissional que acompanha a agravada, restando vislumbrado o fumus boni iuris e o periculum in mora em favor da ora recorrida. 5. Frise-se, ademais, que a decisão proferida pela Junta Médica solicitada pela agravante não pode se sobrepor à indicação médica daquele que acompanha toda a situação de saúde da agravada, conforme entendimento pacífico dos Egrégios Tribunais de Justiça Pátrios. 6. Ante o exposto, vota-se no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao presente agravo de instrumento, mantendo-se a decisão agravada em todos os seus termos. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos de Agravo de Instrumento nº. 8003094-33.2022.805.0000, da Comarca de Salvador, em que são agravante e agravado, respectivamente, AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A e EDNA GOMES CAVALCANTI NASCIMENTO. Acordam os Desembargadores da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, NEGAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento, nos termos do voto do Relator adiante expostos. Sala de Sessões, de de 2022. PRESIDENTE JOSEVANDO SOUZA ANDRADE RELATOR PROCURADOR DE JUSTIÇA 

(TJ-BA - AI: 80030943320228050000 Desa. Maria do Socorro Barreto Santiago, Relator: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 22/03/2022) (grifos nossos) 

  

AÇÃO OBRIGAÇÃO FAZER C/CPEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. REQUISITOS TUTELA DE URGÊNCIA. EXISTÊNCIA DE RELATÓRIO MÉDICO PROCEDIMENTO CIRURGICO. NEGATIVA DE COBERTURA PELOPLANO DE SAÚDE. ILEGALIDADE. PREVALÊNCIA DOPRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA PELO JUIZ QUO. MANUTENÇÃO DO DECISUM. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Da análise situação fática descrita, no âmbito da tutela de urgência, reconhece-se a verossimilhança das alegações e o periculum in mora, pois é incontroverso os agravantes possuem um vínculo contratual. 2. Restou exaustivamente demonstrada através da documentação carreada aos autos a necessidade de realização do procedimento cirúrgico em questão (doc. Id de nº doc. Id de nº 164501683, pág. 2, 3 e 5). 3. Seguro de saúde é facultado ofertar a cobertura a doenças específicas (eventos) e nunca estipular qual é o melhor tratamento ao segurado, porque é o médico assistente é quem decide sobre o tratamento do doente. 4. A hipótese dos autos, evidencia-se que, de maneira alguma, a concessão da tutela poderá causar dano maior do que o que se pretende evitar, ressaltando-se que o risco do réu, ora agravante, com o deferimento da medida, é de longe menor que o risco do autor com o indeferimento, considerando-se a saúde como um bem inestimável. 5. O Quantum fixado em decisão deste juízo, a título de multa diária que se revela proporcional às peculiaridades do caso concreto. 6. Para de que o cálculo da multa não se perpetue, atendendo-se ao fim coercitivo a que se destina, e sem caracterizar enriquecimento ilícito, mantém-se o valor diário de R$ 400,00 (quatrocentos reais) deferido em decisão deste juízo, fixando, de ofício, seu limite até R$ 40.000,00 (quarenta mil reais). Necessidade de dilação probatória para auferir o real desequilíbrio econômico contratual. 7. Recurso Improvido. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8000805-30.2022.8.05.0000, em que figuram como apelante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e como apelada CAROLINA RODRIGUES SACRAMENTO. ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE, em NEGAR PROVIMENTO, nos termos do voto do relator. Salvador. (TJ-BA - AI: 80008053020228050000, Relator: IVANILTON SANTOS DA SILVA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/05/2022) (grifos nossos) 

Em relação aos materiais indicados pelo profissional que acompanha a parte recorrida, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória nos casos em que forem ligados à intervenção cirúrgica, afinal o art. 10, VII da Lei 9.656/1998 exclui do rol de procedimentos e eventos obrigatoriamente assegurados pela operadora de saúde apenas o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios que não sejam ligados ao ato cirúrgico.  

O relatório médico indicou 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes,atendendoà exigência dispostano art. 7º, II daResoluçãon° 424/2017 da ANS, que determina:  

Art. 7º No tocante à cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde, deverão ser observadas as seguintes disposições:  

II - o profissional assistente deve justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas.  

No caso dos autos, os materiais negados pelo plano de saúde visam à realização do procedimento, constando no relatório médico que eles são imprescindíveis para tanto (Id. 92236906). É incumbência do profissional de saúde indicar os materiais necessários ao procedimento que necessita o paciente, não devendo a operadora do plano intervir ou impor restrições à recomendação médica. (STJ - REsp: 1914799 SP 2021/0003440-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação: DJ 19/02/2021). 

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça. Confira-se: 

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PREVISTO NA LISTA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS E SOLICITADO PELO MÉDICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA N. 83/STJ. REVISÃO. SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.1. A conclusão adotada na origem encontra-se em perfeita harmonia com a jurisprudência desta Corte Superior, a qual admite que a operadora possa limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, pois a limitação prevista no contrato não pode acarretar a excludente do custeio dos meios e dos materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar, devidamente prescrito pelo médico. Súmula n. 83/STJ. 2. A revisão do julgado quanto à previsão do procedimento indicado no rol da ANS, conforme consignado no acórdão, exigiria reexame de provas, o que não se admite em recurso especial (Súmula n. 7/STJ). 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.057.788/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023.) 

  

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg. Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.) 

 

Desse modo, a negativa de fornecimento dos materiais indicados pelo assistente técnico se afigura indevida.   

Em situações nas quais há risco à vida ou à saúde do consumidor, devem ser concedidas medidas que garantam a proteção a tais direitos fundamentais tutelados pelo art. 5º da CF/1988, evitando prejuízos irreversíveis, como acertadamente decidido pelo juízo de origem. 

 

DOS DANOS MORAIS 

O art. 186 do CC/2002 dispõe que “aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito”. Por sua vez, o art. 927 do mesmo Código estatui: 

Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo. 

 

Parágrafo único. Haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua natureza, risco para os direitos de outrem. 

Gustavo Tepedino, Aline de Miranda Valverde Terra e Gisela Sampaio da Cruz Guedes (Fundamentos do direito civil: responsabilidade civil – 2. ed. – Rio de Janeiro: Forense, 2021, livro eletrônico) apontam os elementos da responsabilidade civil: 

“Contemporaneamente, apontam-se três elementos para a responsabilidade civil: ato culposo ou atividade objetivamente considerada, dano e nexo de causalidade. 

O ato culposo encerra elemento da responsabilidade civil subjetiva. 

Entendida em sua acepção normativa, a culpa se revela na ideia de desvio de conduta, vale dizer, de inadequação da conduta do agente ao padrão de comportamento esperado em concreto. Cuida-se, com efeito, de comparar a conduta concretamente adotada pelo ofensor com aquele standard de comportamento desejado em situação equivalente. 

Já a atividade objetivamente considerada assume relevância no âmbito da responsabilidade civil objetiva. Assim, tratando-se de atividade de risco, nos termos do parágrafo único do art. 927 do CC, ou de hipótese específica em que o legislador imputa ao agente responsabilidade objetiva pelos danos causados, não se perquirirá de sua culpa, bastando verificar se o sujeito praticou, de fato, a atividade legalmente vinculada ao dever de indenizar. 

Elemento central da responsabilidade civil, o dano sofreu profunda transformação nos últimos anos. Em primeiro lugar, abandonou-se noção cunhada a partir da chamada Teoria da Diferença em favor de noção normativa, e passou-se a entendê-lo como a lesão a qualquer interesse jurídico merecedor de tutela. Reconheceu-se, assim, a necessidade de conceber a responsabilidade civil como um sistema aberto, assumindo especial relevância, nesse cenário, a análise da injustiça do dano, de modo a atribuir o dever de indenizar não só àquele que violasse modelos legais pré-determinados, mas também aos que, praticando condutas lícitas, causassem lesão a interesse juridicamente tutelado. 

No ordenamento jurídico brasileiro, duas são as categorias de dano: o patrimonial e o moral. O primeiro distingue-se em danos emergentes, assim entendido o que efetivamente se perdeu – seja em razão da diminuição do ativo ou do aumento do passivo –, e lucros cessantes, definido como aquilo que razoavelmente se deixou de ganhar. O dano moral, por sua vez, é a lesão a qualquer aspecto da dignidade da pessoa humana”. 

No caso, o ato praticado pela parte ré se caracteriza como ilícito, pois ela descumpriu o dever de custear o tratamento de saúde da parte Autora. 

O nexo causal também pode ser identificado, tendo em vista que o ilícito em que incorreu a parte acionada provocou o dano sofrido pelo consumidor. 

A respeito do conceito de dano moral, Carlos Roberto Gonçalves (Direito Civil Brasileiro 4 – Responsabilidade Civil. v. 4. 17. ed. São Paulo: SaraivaJur, 2022, p. 491-492) explica: 

“Dano moral é o que atinge o ofendido como pessoa, não lesando seu patrimônio. É lesão de bem que integra os direitos da personalidade, como a honra, a dignidade, a intimidade, a imagem, o bom nome etc., como se infere dos arts. 1º, III, e 5º, V e X, da Constituição Federal, e que acarreta ao lesado dor, sofrimento, tristeza, vexame e humilhação”.   

Gustavo Tepedino, Aline de Miranda Valverde Terra e Gisela Sampaio da Cruz Guedes (Fundamentos do direito civil: responsabilidade civil – 2. ed. – Rio de Janeiro: Forense, 2021, p. 84) asseveram que o dano moral “consiste, de forma geral, na lesão a direitos de conteúdo não pecuniário ou não comercialmente redutível a dinheiro, como é o caso dos direitos da personalidade”.  

No mesmo sentido, Pablo Stolze Gagliano e Rodolfo Pamplona Filho (Manual de Direito Civil: volume único. 6. ed. São Paulo: SaraivaJur, 2022, p. 1345) explicitam: 

“O dano moral consiste na lesão de direitos, cujo conteúdo não é pecuniário, nem comercialmente redutível a dinheiro. Em outras palavras, podemos afirmar que o dano moral é aquele que lesiona a esfera personalíssima da pessoa (seus direitos da personalidade), violando, por exemplo, sua intimidade, vida privada, honra e imagem, bens jurídicos tutelados constitucionalmente". 

No caso, a parte Ré deve ser condenada a indenizar os danos morais, uma vez que a parte autora experimentou mais do que um mero dissabor, tendo em vista que teve o seu tratamento de saúde, de cobertura obrigatória pela seguradora, negado indevidamente.  

O presente caso versa sobre relação de consumo, atraindo a aplicação do parágrafo único do art. 927 do CC/2002, já transcrito, bem como do art. 6º, VI do CDC, que assim dispõe: 

“Art. 6º São direitos básicos do consumidor: (...) 

VI - a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos (...)” 

A teor do art. 14 do CDC, a responsabilidade civil do fornecedor de bens/prestador de serviços é objetiva. Presentes o ato ilícito, o nexo causal e o dano, cabe à parte demandada o dever de indenizar, independentemente de culpa. 

Assim, estão configurados todos os elementos referentes à responsabilização civil da parte ré, sendo devida a indenização por dano moral. 

A respeito do tema, confira-se o posicionamento dos tribunais pátrios: 

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido. 

(STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020) 

 

EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DECISÃO ATACADA QUE DEFERIU PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, CONSUBSTANCIADO NA AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM FAVOR DE BENEFICIÁRIO. EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. URGÊNCIA CARACTERIZADA. RISCO DE DANO GRAVE À PARTE AGRAVADA. INEXISTÊNCIA DE ELEMENTOS CAPAZES DE ALTERAR AS CONCLUSÕES DA DECISÃO ATACADA. MANUTENÇÃO DO DECISUM. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-RN - AI: 08040068220238200000, Relator: DILERMANDO MOTA PEREIRA, Data de Julgamento: 30/06/2023, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 01/07/2023) 

Em relação ao valor da indenização por danos morais, nosso ordenamento jurídico não traz parâmetros jurídicos objetivos para a determinação do respectivo valor.  

Cuida-se de questão que deve observar os critérios estabelecidos pela jurisprudência e pela doutrina. Deve o órgão julgador arbitrar o valor de forma que não provoque o enriquecimento sem causa da parte ofendida, nem estabeleça um valor insignificante, o que incentivaria a conduta ilícita do devedor. 

A indenização também deverá ser fixada em valor consentâneo com a gravidade da lesão, bem como as condições econômicas e o grau de culpa do lesante, de modo que a indenização propicie uma satisfação para o ofendido. 

A respeito do tema, transcreve-se a lição de Flávio Tartuce (Manual de Direito Civil: volume único. 12. ed. Rio de Janeiro: MÉTODO, 2022, p. 1.177): 

“Feitos esses esclarecimentos, na esteira da melhor doutrina e jurisprudência, na fixação da indenização por danos morais, o magistrado deve agir com equidade, analisando: a extensão do dano; as condições socioeconômicas e culturais dos envolvidos; as condições psicológicas das partes; o grau de culpa do agente, de terceiro ou da vítima. Tais critérios podem ser retirados dos arts. 944 e 945 do CC/2002, bem como do entendimento dominante, particularmente do Superior Tribunal de Justiça.” 

Para os professores Gustavo Tepedino, Aline de Miranda Valverde Terra e Gisele Sampaio da Cruz Guedes (Fundamentos do direito civil: responsabilidade civil. 2. ed. Rio de Janeiro: Forense, 2021 [livro eletrônico]): 

“Na ausência de critérios legais e parâmetros fixos para a quantificação do dano moral, caberá ao juiz arbitrar seu valor. Nesse amplo espaço de atuação, nota-se que alguns específicos critérios objetivos são utilizados e aplicados pelos magistrados brasileiros, quais sejam: (i) o grau de culpa ou a intensidade do dolo do ofensor; (ii) a situação econômica do ofensor e da vítima; (iii) a intensidade do sofrimento da vítima; (iv) o lucro auferido pelo agente ofensor; (v) as condições pessoais do ofendido e (vi) a dimensão do dano. A conveniência na utilização de tais critérios, no entanto, não é pacífica. 

(...) 

Por outro lado, a dimensão do dano e as condições pessoais da vítima podem servir, de fato, para o estabelecimento de critério objetivo para a estipulação do dano moral, o qual deve levar em consideração primordialmente o princípio da reparação integral do dano e o da dignidade da pessoa humana. Para a correta valoração, deve-se, inicialmente, diferenciar os interesses merecedores de proteção do ordenamento jurídico daqueles interesses que representam meros aborrecimentos. Em seguida, a lesão aos interesses merecedores de tutela deve ser configurada, em toda a sua extensão, a partir de suas consequências na esfera material ou imaterial da vítima, independentemente de a conduta do ofensor ter sido mais ou menos grave. Uma vez configurada a lesão, a tutela dos interesses violados deve se dar quando a consequência da lesão na esfera do lesado for resultado de uma violação a um dever de respeito, isto é, de não lesar (alterum non laedere). Para que a reparação do dano moral, em toda a sua extensão, seja realizada respeitando seu fundamento principal, a dignidade humana, as condições pessoais da vítima revelam-se como importante critério para a valoração do montante indenizatório. Isso porque, desde que essas condições pessoais representem aspectos do patrimônio moral do ofendido, deverão ser atentamente analisadas, de modo que a reparação seja estipulada de acordo com a singularidade de quem sofreu o dano, sob a égide do princípio de isonomia substancial.” 

Caio Mário da Silva Pereira entende que o quantum “deve ser moderadamente fixado, pois, não pode ter o objetivo de provocar o enriquecimento ou proporcionar ao ofendido um avantajamento, por mais forte razão deve ser equitativa a reparação do dano moral para que se não converta o sofrimento em modo de captação de lucro (de lucro capiendo)” (PEREIRA, Caio Mário da Silva. Responsabilidade Civil. 2. ed. Rio de Janeiro, Forense, 1990. p. 325). 

Os Tribunais Pátrios têm entendido que “a indenização deve ser fixada em termos razoáveis, não se justificando que a reparação enseje enriquecimento indevido, com manifestos abusos e exageros, devendo o arbitramento operar-se com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao porte financeiro das partes, orientando-se o julgador pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, valendo-se de sua experiência e bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso” (STJ, REsp 305.566/DF, Rel. Ministro SÁLVIO DE FIGUEIREDO TEIXEIRA, QUARTA TURMA, julgado em 22.05.2001, DJ 13.08.2001 p. 167). 

Levando em consideração a tríplice finalidade da indenização decorrente dos danos morais - sancionar a empresa ofensora, inibir a reiteração da conduta ilícita e reparar o prejuízo extrapatrimonial suportado pela vítima, a quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais) está aquém ao que geralmente é arbitrado em casos semelhantes. Confira-se: 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DA COLUNA VERTEBRAL. AUTOR COM DIAGNÓSTICO DE LOMBOCIATALGIA CRÔNICA, TRANSTORNOS DE DISCOS LOMBARES, INDICAÇÃO MÉDICA CIRÚRGICA - DISCECTOMIA PERCUTÂNEA E BLOQUEIO FACETÁRIO - CID X: M54.4 + M54 .5. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS AUTORAIS, CONFIRMANDO A TUTELA ANTERIORMENTE DEFERIDA E CONDENANDO A RÉ AO PAGAMENTO DE REPARAÇÃO PELOS DANOS MORAIS, NA IMPORTÂNCIA DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). INSURGÊNCIA DA OPERADORA RÉ. ALEGAÇÃO DE DIVERGÊNCIA ENTRE A PRESCRIÇÃO MÉDICA E JUNTA MÉDICA DA OPERADORA DE SAÚDE E PEDIDO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO DOS DANOS MORAIS - OPERADORA DE SAÚDE QUE AUTORIZOU PARCIALMENTE A COBERTURA DOS PROCEDIMENTOS PRESCRITOS, BEM COMO PARA OS MATERIAIS CIRÚRGICOS ESPECÍFICOS, APÓS A ANÁLISE DA JUNTA MÉDICA INSTAURADA - ANÁLISE DA JUNTA MÉDICA DO PLANO DE SAÚDE QUE NÃO PODE SE SOBREPOR À PRESCRIÇÃO MÉDICA - NEGATIVA QUE REPRESENTA VERDADEIRA RESTRIÇÃO DE DIREITO, INCOMPATÍVEL COM A NATUREZA DO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE - DANOS MORAIS INCONTESTES, POIS DECORRENTES DA NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DOS ENUNCIADOS Nº 211 E Nº 340 DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. CLÁUSULA LIMITATIVA DE COBERTURA CONSIDERADA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS Nº 209 E 339 DO TJRJ. QUANTUM FIXADO EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 343 DESTE E. TJRJ. RECURSO AO QUAL SE NEGA PROVIMENTO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS MAJORADOS, EM CONFORMIDADE COM O QUE DISPÕE O ARTIGO 85, § 11, DO CPC. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 08514870220228190001 202400166324, Relator.: Des(a). VITOR MARCELO ARANHA AFONSO RODRIGUES, Data de Julgamento: 01/08/2024, DECIMA NONA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 25ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 02/08/2024). 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DA COLUNA. HERNIA DE DISCO. ACESSO POR VIA ENDOSCÓPIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO. ABUSIVIDADE. SÚMULA 54/ TJPE. DANOS MORAIS REDUZIDOS. 1. A controvérsia dos autos versa sobrea legalidade da negativa de cobertura de material cirúrgico indicado pelo médico assistente, bem como o cabimento de indenização por danos morais. 2. De acordo com relatório médico, a autora foi diagnosticada com LOMBOCIATALGIA associada com dor incapacitante em membro inferior, sem melhora com uso de tratamento conservador, sendo-lhe prescrito procedimento cirúrgico na coluna, por via endoscópica, para tratamento de hérnia de disco e descompressão cauda equina, tratamento de canal estreito lombar e radioscopia para acompanhamento cirúrgico. 3 .Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. 4. Observo que o profissional especialista justificou a utilização do material cirúrgico requerido, indicando três marcas referenciadas no mercado em atendimento à Resolução nº 424/2017 da ANS. Desta forma, considero ilegal e abusiva a negativa do material cirúrgico supra mencionado por parte da seguradora, uma vez que tal atitude fere o princípio da boa-fé e vai de encontro à própria finalidade do contrato, restringindo direitos/obrigações fundamentais do negócio jurídico e impondo desvantagem excessiva ao beneficiário. 5. É abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde (Súmula nº 54 /TJPE). 6. A recusa arbitrária da operadora do plano de saúde em custear o material cirúrgico requerido pelo médico assistente enseja a compensação por danos morais, inteligência da Súmula 35 deste Tribnual de Justiça. 7. A indenização serve a propósito punitivo e preventivo, não podendo, porém, exorbitar da compensação efetivamente devida, para não restar configurado o enriquecimento sem causa. Assim, dadas as nuances do caso concreto, tem-se por razoável valor arbitrado de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 8. Recurso parcialmente provido. (TJ-PE - Apelação Cível: 01326454920238172001, Relator.: VALERIA BEZERRA PEREIRA WANDERLEY, Data de Julgamento: 09/01/2025, 7ª Câmara Cível Especializada - 1º (7CCE-1º)) 

Ocorre que apenas a parte ré interpôs recurso e a reformatio em pejus é vedada pelo ordenamento jurídico brasileiro, conforme se extrai dos arts. 141 e 492 do CPC/2015, abaixo transcritos:  

Art. 141. O juiz decidirá o mérito nos limites propostos pelas partes, sendo-lhe vedado conhecer de questões não suscitadas a cujo respeito a lei exige iniciativa da parte.  

Art. 492. É vedado ao juiz proferir decisão de natureza diversa da pedida, bem como condenar a parte em quantidade superior ou em objeto diverso do que lhe foi demandado.  

Sobre o tema, consulte-se julgados deste Tribunal de Justiça:  

RECURSO INOMINADO. PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE PREENCHIDOS. CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. INSCRIÇÃO INDEVIDA NOS ÓRGÃOS DE PROTEÇÃO AO CRÉDITO. FALHA OU DEFEITO NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESPONSABILIDADE CIVIL. ¿QUANTUM¿ INDENIZATÓRIO ARBITRADO PELO JUÍZO A QUO EM R$ 2.500,00 (DOIS MIL E QUINHENTOS REAIS). PEDIDO DE MAJORAÇÃO DOS DANOS MORAIS. NEGATIVAÇÕES ANTERIORES. SENTENÇA MANTIDA EM RAZÃO DO PRINCÍPIO DA VEDAÇÃO A REFORMATIO IN PEJUS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJBA, Quarta Turma Recursal, Classe: Recurso Inominado, Número do Processo: 0121320-72.2018.8.05.0001, Relator(a): MARY ANGELICA SANTOS COELHO, Publicado em: 01/08/2019) (grifou-se)  

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO E INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. SENTENÇA QUE CONDENOU A EMPRESA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS EXTRAPATRIMONIAIS, EM RAZÃO DE INSCRIÇÃO INDEVIDA NOS CADASTROS DE RESTRIÇÃO AO CRÉDITO. PLEITO DE MAJORAÇÃO DO QUANTUM FIXADO. NÃO OCORRÊNCIA DE DANO MORAL. ANOTAÇÕES PREEXISTENTES. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 385 DO STJ. VEDAÇÃO AO REFORMATIO IN PEJUS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. APELO NÃO PROVIDO. 1. Apesar da condenação por danos morais imposta na sentença, entende-se, data venia, que, no caso em exame, não haveria a incidência de tais danos, em razão de anotação preexistente em cadastro de restrição ao crédito, com fundamento no disposto na Súmula 385 do STJ o qual dispõe que "da anotação irregular em cadastro de proteção ao crédito, não cabe indenização por dano moral quando preexistente legítima inscrição, ressalvado o direito ao cancelamento". 2. Contudo, em atenção ao princípio da proibição da reformatio in pejus, há de se manter o valor fixado na sentença a título de danos morais, uma vez que apenas o autor recorreu. 3. Recurso desprovido. (TJBA, Primeira Câmara Cível, Classe: Apelação, Número do Processo: 0544443-05.2016.8.05.0001, Relator(a): PILAR CELIA TOBIO DE CLARO, Publicado em: 13/06/2019) (grifou-se).  

Diante disso, deve ser mantido o valor fixado pelo juízo a quo a título de indenização por danos morais. 

Os consectários legais foram fixados adequadamente pelo juízo de primeiro grau. 

DA APLICAÇÃO DE MULTA POR OPOSIÇÃO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PROTELATÓRIOS 

Em face da sentença, o ora Recorrente opôs embargos de declaração (Id. 92238026).  

Os embargos foram rejeitados, tendo a Embargante sido condenada ao pagamento de multa, em razão do reconhecimento do  intuito protelatório pelo Juízo de 1º Grau, nos seguintes termos (Id. 92238029):  

“Por tais razões, ao tempo em que REJEITO, como acima exposto, OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO OPOSTOS PELA RÉ, reconheço o intuito protelatório do recurso, condenando a embargante a pagar multa de 1% do valor atualizado da causa”.  

A Recorrente requer seja afastada a condenação.  

De acordo com o art. § 2º do art. 1.026 do CPC/2015:  

Art. 1.026. (...)  

§ 2º Quando manifestamente protelatórios os embargos de declaração, o juiz ou o tribunal, em decisão fundamentada, condenará o embargante a pagar ao embargado multa não excedente a dois por cento sobre o valor atualizado da causa.  

A penalidade prevista no art. 1.026, § 2º do CPC/2015 visa a coibir a utilização abusiva dos embargos declaratórios como meio de procrastinar o andamento do processo. Sua aplicação, contudo, exige a demonstração inequívoca do intuito protelatório. 

No caso, observo que o embargante requereu a reforma da sentença no tocante à base de cálculo dos honorários advocatícios. 

Nos termos do art. 1.022 do CPC/2015, os embargosdedeclaraçãopossuem objeto restrito, prestando-se apenas a conferir completude, clareza e coerência à decisão recorrida quando se vislumbre a ocorrência de omissão,contradição, obscuridade ou erro material no julgado embargado. Eles consistem num instrumento integrativo, não se prestando a veicular a insatisfação da parte quanto à conclusão adotada pelo Órgão julgador. 

Muito embora a parte não tenha alegado qualquer dos fundamentos previstos no artigo 1.022 do CPC/2015, é possível a arguição de matéria de ordem pública em Embargos Declaratórios, até por ser tal matéria cognoscível de ofício pelo Magistrado, não precluindo enquanto não houver o trânsito em julgado da decisão e a matéria não tiver sido decidida. 

Eis julgados a respeito do tema: 

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO INTERPOSTO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE USUCAPIÃO. NULIDADE DA CITAÇÃO POR EDITAL. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA ARGUIDA EM EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. AUSÊNCIA DE PRECLUSÃO. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3 aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. As questões de ordem pública são insusceptíveis de preclusão nas instâncias ordinárias, razão pela qual nelas podem ser conhecidas a qualquer tempo e grau de jurisdição, de ofício ou mediante provocação da parte, ainda que arguidas em recurso de embargos de declaração. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1826724 MG 2019/0208173-7, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 25/05/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/05/2020) 

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. LIMINAR ANTERIORMENTE DEFERIDA. PRECLUSÃO. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. OMISSÃO CONFIGURADA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. EFEITOS INFRINGENTES. POSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA N. 283/STF. DECISÃO MANTIDA. 1. "De acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico desta Corte Superior, é possível a atribuição de efeitos infringentes aos embargos de declaração, em situações excepcionais, para corrigir premissa equivocada no julgamento, bem como nos casos em que o acolhimento dos embargos tiver como consectário lógico a alteração da decisão" (AgRg no AREsp n. 622.677, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/3/2016, DJe 1º/4/2016). 2. "As matérias de ordem pública, conhecíveis de ofício pelas instâncias ordinárias, ainda que suscitadas apenas em embargos de declaração, devem ser examinadas pelo Tribunal de origem, sob pena de omissão" (AgInt no AREsp 660.837/CE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Relator para o Acórdão Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 7/3/2017, DJe 16/5/2017). 3. O recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AgInt no REsp: 1278235 SP 2011/0144303-9, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 24/11/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/12/2020) 

 

Nessa perspectiva, não se pode atribuir caráter protelatório a embargos de declaração que buscam a análise de matéria que o próprio julgador poderia conhecer independentemente de provocação da parte. Ao contrário, trata-se do exercício regular do direito de defesa e do devido processo legal, sendo incabível a aplicação da penalidade prevista no art. 1.026, § 2º do CPC/2015. 

Ausente o intuito manifestamente procrastinatório, impõe-se o afastamento da multa indevidamente aplicada, com a consequente reforma da sentença nesse particular. Portanto, assiste razão ao Apelante.  

Deste modo, reformo a sentença, a fim de afastar a condenação ao pagamento de multa decorrente da oposição de Embargos de Declaração considerados protelatórios. 

 DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS 

Em suas razões recursais, a Apelante aduz que os honorários advocatícios devem fixados sobre o valor dos danos morais ou por equidade, em razão do alto custo do valor da condenação. 

A teor dos §§ 2º e 8º do art. 85 do CPC/2015, o legislador tornou objetiva a determinação da verba sucumbencial, introduzindo uma ordem de vocação para fixação da base de cálculo dos honorários, na qual a subsunção do caso concreto a uma das hipóteses legais prévias impede o avanço para a categoria subsequente. 

O art. 85, § 2º do CPC/2015 dispõe que: 

Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor. 

(...) 

§ 2º Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos: 

I - o grau de zelo do profissional; 

II - o lugar de prestação do serviço; 

III - a natureza e a importância da causa; 

IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço. 

O art. 85, § 8º do CPC/2015 estabelece a possibilidade de fixação dos honorários sucumbenciais por apreciação equitativa nas seguintes hipóteses: 

Art. 85 (...) 

§ 8º Nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, o juiz fixará o valor dos honorários por apreciação equitativa, observando o disposto nos incisos do § 2º. 

No julgamento do REsp 1850512/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1076), o STJ estabeleceu que a fixação dos honorários por apreciação equitativa não é permitida nos casos em que o valor da condenação, o valor da causa ou o proveito econômico da demanda forem elevados, apenas sendo aplicável nas hipóteses em que tais quantias forem inestimáveis ou irrisórias. Confira-se: 

Tema 1076  

“i) A fixação dos honorários por apreciação equitativa não é permitida quando os valores da condenação, da causa ou o proveito econômico da demanda forem elevados. É obrigatória nesses casos a observância dos percentuais previstos nos §§ 2º ou 3º do artigo 85 do CPC - a depender da presença da Fazenda Pública na lide -, os quais serão subsequentemente calculados sobre o valor: (a) da condenação; ou (b) do proveito econômico obtido; ou (c) do valor atualizado da causa. 

ii) Apenas se admite arbitramento de honorários por equidade quando, havendo ou não condenação: (a) o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório; ou (b) o valor da causa for muito baixo”. 

Em síntese, o STJ afirma que deve ser observada “a seguinte ordem de preferência: (I) primeiro, quando houver condenação, devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o montante desta (art. 85, § 2º); (II) segundo, não havendo condenação, serão também fixados entre 10% e 20%, das seguintes bases de cálculo: (II. a) sobre o proveito econômico obtido pelo vencedor (art. 85, § 2º); ou (II. b) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2º); por fim, (III) havendo ou não condenação, nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou em que o valor da causa for muito baixo, deverão, só então, ser fixados por apreciação equitativa (art. 85, § 8º)” (REsp n. 1.746.072/PR, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Raul Araújo, Segunda Seção, julgado em 13/2/2019, DJe de 29/3/2019)”. 

Aplicando-se a referida ordem de vocação, a verba honorária deve ser fixada sobre o valor da condenação.  No presente caso, trata-se de demanda de saúde, na qual a parte Autora pleiteia custeio de procedimento cirúrgico. 

Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento de que “O título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado na compensação dos danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações. Nessas hipóteses, o montante econômico da obrigação de fazer se expressa pelo valor da cobertura indevidamente negada” (STJ, RECURSO ESPECIAL Nº 1.738.737 – RS, Relator: Ministra Nancy Andrighi, Data do julgamento: 8/10/2019, Data de publicação: 11/10/2019) (grifou-se).  

Assim, o teor econômico do objeto da ação é imediatamente aferível e pode ser mensurado pelo valor da cobertura indevidamente negada. 

Eis os julgados deste tribunal:  

PROCESSO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELADE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO OBESIDADE. DIREITO À SAÚDE. RECUSA NA PRESTAÇÃO DO TRATAMENTO. CONDUTAABUSIVA. IMPROVIMENTO DO RECURSO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS INCIDENTES SOBRE PROVEITO ECONÔMICO. MAJORAÇÃO. APELO PROVIDO. Trata-se de Apelações Cíveis simultâneas interpostas por GEISA CARILANE MARQUES MOURA e PROMÉDICA - PROTEÇÃO MÉDICA A EMPRESAS S.A. em face da sentença proferida pela M.M. Juíza de Direito da 11ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/Ba, nos autos AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, tombada sob o nº 0560333-13.2018.8.05.0001 In casu, da análise detida dos autos, observa-se que o decisum recorrido condenou a empresa apelada ao cumprimento de obrigação de fazer, fixando honorários sucumbenciais em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, entretanto a sentença deve ser reparada para que os honorários sejam fixados sobre o valor do proveito econômico obtido pela parte autora, ora recorrente, nos moldes do art. 85, § 2º, do CPC. Com efeito, os honorários advocatícios de sucumbência devem ser fixados sobre o proveito econômico obtido pela parte autora, que corresponde ao tratamento que lhe foi deferido judicialmente, cujo valor é plenamente mensurável. Apelo provido. Sendo inquestionável a necessidade do tratamento solicitado nos laudos médicos, a sua negativa agravará ainda mais o estado de saúde da apelada importando em dano irreparável e irreversível à própria vida configurando se em ofensa aos princípios da Constituição Federal. O entendimento jurisprudencial desta Corte ratifica no sentido de que os planos de saúde devem arcar com os custos dos tratamentos que têm por finalidade combater a obesidade mórbida, em clínica em referência e especializada com inscrição no CRM. Recurso improvido. (TJBA, Segunda Câmara Cível, Apelação, Número do Processo: 0560333-13.2018.8.05.0001, Relator(a): MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO, Publicado em: 17/06/2020) (grifos acrescidos).  

PROCESSO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO OBESIDADE. DIREITO À SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INDICAÇÃO MÉDICA. CLÍNICA DEOBESIDADE REGULARMENTE INSCRITA NO CONSELHOREGIONAL DE MEDICINA. DEVER DE PRESTAÇÃODOTRATAMENTO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. HONORÁRIOS DESUCUMBÊNCIA. BASE DE CÁLCULO. VALOR DOPROVEITO ECONÔMICO OBTIDO. VERBASHONORÁRIAS REDIMENSIONADOS. APELO DAAUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DO RÉUPROVIDO EM PARTE. SENTENÇA REFORMADA. 1. É da essência da relação de consumo, plenamente configurada na hipótese dos autos, a característica da hipossuficiência do consumidor, mormente em casos de contrato de adesão, sendo certo que a questão sub examine envolve plano de saúde. 2. Sendo a saúde – objeto dos contratos de plano de saúde– bem de suma importância, elevado pela Constituição da República à condição de direito fundamental do ser humano, possuem as administradoras o dever redobrado de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração do pacto e na execução do contrato (...) 8. No presente caso, em existindo um valor inerente à obrigação de pagar, não cumpre argumentar acerca da impossibilidade de mensuração do proveito econômico. Logo, deve ser atendido o pleito da parte autora para que os honorários advocatícios passem a ser arbitrados levando em conta o somatório do valor concernente ao período de internação que é perfeitamente aferível, devendo sobre este incidir o percentual de 10% (art. 85, § 2º, NCPC). (TJBA, Primeira Câmara Cível, Apelação, Número do Processo: 0319958-95.2011.8.05.0001, Relator(a): MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR, Publicado em: 19/05/2020) (grifos acrescidos).  

Portanto, mantenho a base de cálculo dos honorários advocatícios, conforme consta no comando sentencial.  

 

CONCLUSÃO 

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO APELO, a fim de retirar a condenação por multa por oposição de Embargos de Declaração com caráter protelatório. 

Deixo de majorar a verba honorária com base no § 11 do art. 85 do CPC/2015, por ter o recurso sido parcialmente provido. 

Sala das Sessões, na data registrada no sistema de processo eletrônico. 

 

DES. Antonio Adonias Aguiar Bastos 

Relator