PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). NEGATIVA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. SÚMULA 12, DO TJBA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA.

1.    Nos termos da Súmula nº 12, do TJBA, havendo recomendação pelo médico responsável, considera-se abusiva a recusa do plano de saúde em custear tratamento home care, ainda que pautada na ausência de previsão contratual ou na existência de cláusula expressa de exclusão.

2.    A indenização no patamar de R$ 12.000,000 (doze mil reais), conforme arbitrada na sentença, se mostra adequada, cumprindo com razoabilidade a dupla finalidade de inibir a reiteração da conduta ilícita e, de outro lado, reparar o dano moral suportado, sem representar enriquecimento ilícito do autor. Tal patamar, inclusive, está em consonância com os parâmetros adotados por este Egrégio Tribunal em casos análogos.

APELO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO CÍVEL Nº. 8180469-18.2022.8.05.0001, em que figuram como apelante HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA e apelada MARIVALDA SILVA SANTOS CAL.

Acordam os Desembargadores integrantes desta Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO APELO, e o fazem nos termos do voto da Relatora.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 28 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se, na origem, de ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais c/c pedido de tutela de urgência, proposta por MARIVALDA SILVA SANTOS CAL, excepcionalmente representada pelo cônjuge, JOSÉ ANTÔNIO GUIMARÃES CAL contra HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA.

Sobreveio sentença (ID 73875869) e integrativa de embargos de ID 73875884, da lavra do Juízo da 15ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, cujo relatório adoto como próprio, acrescentando que a magistrada singular julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, a fim de: a) tornar definitiva a tutela de urgência concedida no ID 369321892; b) determinar, de imediato, a intimação da parte acionada para efetuar o pagamento da multa, na importância de R$ 21.000,00 (-), no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de acréscimo de 10% de multa, conforme estipulado no §1º do art. 523 do CPC. Após o transcurso desse período, terá início um novo prazo de 15 (quinze) dias para eventual apresentação de impugnação, sem necessidade de uma intimação adicional, conforme previsto no art. 525, caput, do CPC; e c) condenar a empresa acionada a pagar, a título de indenização por danos morais, a importância de R$ 12.000,00 (-), devendo, sobre a importância, incidir correção monetária, pelo INPC, a partir da prolação desta sentença, acrescida de juros de mora, de 1% ao mês, a partir da citação. Observa-se a ausência de demonstração de realização de gastos pela parte autora no curso do processo. Condenou, ainda, a empresa ré ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios em 17% do valor da condenação atualizada, levando-se em conta do grau de zelo do profissional, o tempo exigido para o seu serviço e a complexidade da causa, nos termos do disposto no §2º, do art. 85, do CPC.

Irresignada, a ré apelou (ID 73875896), alegando, em síntese, que não houve falha na prestação do serviço, pois sempre forneceu à beneficiária os atendimentos contratualmente previstos, como exames e consultas.

Sustenta que o pedido de home care não tem amparo contratual e não se caracteriza como internação domiciliar em substituição à hospitalar, mas sim como cuidados em domicílio, cuja responsabilidade, segundo entende, é da família.

Argumenta que o rol de procedimentos da ANS é taxativo e que o serviço solicitado não está previsto como de cobertura obrigatória.

Reforça que a negativa de cobertura decorreu de cláusula contratual válida e da inexistência de imposição legal, de forma que não se pode configurar dano moral.

Por fim, requer a reforma da sentença para excluir a obrigação de fornecer o tratamento domiciliar, bem como a indenização por danos morais e a revisão da multa fixada por descumprimento da liminar.

Contrarrazões (ID 73876179).

Com vista dos autos (ID 79737715), a douta Procuradoria de Justiça lançou parecer pelo desprovimento do recurso.

         Em cumprimento ao art. 931, do NCPC, restituo os autos à Secretaria, com relatório, ao tempo em que peço dia para julgamento, ressaltando a possibilidade de sustentação oral, nos termos do art. 937, I, do mesmo diploma legal.

Salvador, 04 de julho de 2025.

Rosita Falcão de Almeida Maia

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso, recebendo-o em seu efeito devolutivo.

Insurge-se a apelante contra sentença que, confirmando a medida liminar deferida, determinou-lhe a obrigação de fazer consistente na prestação do serviço de internação domiciliar (home care) à autora, bem como a condenação por danos morais.

A parte autora, idosa, diagnosticada com Alzheimer em estágio avançado, pleiteou judicialmente a cobertura do tratamento médico domiciliar indicado por neurologista, diante da negativa da operadora de plano de saúde, que alegou ausência de previsão contratual e legal para cobertura do referido tratamento.

Como é cediço, o advento da Constituição Federal de 1988 e do Código de Defesa do Consumidor revolucionou as relações jurídicas negociais privadas, conferindo especial prevalência aos direitos e garantias fundamentais (eficácia horizontal), à dignidade da pessoa humana, à função social dos contratos e aos princípios da boa-fé objetiva, equivalência material entre as prestações e repulsa ao abuso de direito, flexibilizando sensivelmente o princípio da força obrigatória dos contratos (pacta sunt servanda).

Sobre o tema, manifesta-se com propriedade Cláudia Lima Marques:

“Segundo a nova visão do direito, o contrato não pode mais ser considerado somente como um campo livre e exclusivo para a vontade criadora dos indivíduos. Hoje a função social do contrato, como instrumento basilar para o movimento das riquezas e para a realização dos legítimos interesses dos indivíduos, exige que o contrato siga um regramento legal rigoroso. A nova teoria contratual fornecerá o embasamento teórico para a edição de normas cogentes, que traçarão o novo conceito e os novos limites da autonomia da vontade, com o fim de assegurar que o contato cumpra a sua função social.” (Contatos no Código de Defesa do Consumidor. 3ª ed. São Paulo: Revista dos Tribunais, p. 118 ).

A flexibilização referida opera-se de maneira ainda mais contundente nos contratos de plano de saúde, por envolverem a saúde e a vida, bens jurídicos essenciais à dignidade da pessoa humana, fundamento da República Federativa do Brasil (art. 1º, III, da CF/88).

Fixadas estas premissas, é fácil vislumbrar, a partir da análise do arcabouço fático-probatório carreado aos autos, que a conduta da apelante contrariou frontalmente as regras e princípios norteadores das relações de consumo, classificando-se como abusiva e desarrazoada, a ponto de frustrar a própria essência do contrato entabulado entre as partes: a proteção à vida e à saúde do assistido.

Os relatórios médicos atualizados (ID´s 73876189 - 73876193) é claro ao apontar a necessidade de manutenção da internação domiciliar com acompanhamento técnico especializado, em regime integral, com vistas à estabilização do quadro clínico, segurança e dignidade da paciente.

A operadoras tem o dever de garantir a prestação efetiva dos serviços de saúde, respeitando os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva e da função social do contrato, previstos nos artigos 421 e 422 do Código Civil.

Destaque-se, ainda, os seguintes dispositivos do Código de Defesa do Consumidor:

Art. 6º São direitos básicos do consumidor:

I - a proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos;

V - a modificação das cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou sua revisão em razão de fatos supervenientes que as tornem excessivamente onerosas;

Em sendo assim, é perfeitamente possível que o julgador afaste cláusulas contratuais abusivas dos direitos do consumidor, para prestigiar a finalidade precípua dos contratos de plano de saúde, que é a proteção à vida. A cláusula contratual que exclui cobertura de tratamento necessário é, portanto, abusiva e nula de pleno direito, conforme dispõe o artigo 51, inciso IV, do CDC.

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;

Não se desconhece que o art. 10, inciso VI, da Lei nº. 9.656/98, e o art. 16, § 1º, VI, da Resolução Normativa nº. 211, da ANS, possibilitam a exclusão da cobertura contratual ao tratamento domiciliar.

Todavia, não é possível interpretar os dispositivos de modo a considerar válida toda e qualquer cláusula de exclusão do tratamento home care, independentemente das circunstâncias fáticas de cada caso concreto, sob pena de legitimar-se o abuso de direito, ato ilícito reprimido pelos arts. 186 e 187, do CC/02:

Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.  

Art. 187. Também comete ato ilícito o titular de um direito que, ao exercê-lo, excede manifestamente os limites impostos pelo seu fim econômico ou social, pela boa-fé ou pelos bons costumes.

Ainda que a operadora sustente a ausência de obrigatoriedade do procedimento por não constar do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, este entendimento não encontra respaldo consolidado na jurisprudência. O entendimento majoritário dos tribunais é de que o referido rol tem caráter exemplificativo, e não taxativo, servindo como referência mínima para a cobertura contratual, sem excluir a obrigatoriedade de procedimentos não elencados, desde que essenciais à preservação da saúde e da vida do beneficiário.

A alegação de que o tratamento corresponderia apenas a cuidados básicos e não à internação é infundada. A prescrição médica especifica o regime integral com técnico de enfermagem 24h, fisioterapia diária, fonoterapia, nutricionista e terapeuta ocupacional. Trata-se de verdadeira substituição à internação hospitalar, amparada por fundamentos técnicos e jurídicos robustos.

Obviamente, não se exige que as operadoras de planos de saúde arquem com toda e qualquer despesa requisitada pelo assistido, o que, em última instância, implicaria no desequilíbrio econômico-financeiro dos contratos e na atrofia da atividade no país, contrariando o próprio interesse público.

Não obstante, se a doença não se encontra expressamente excluída da cobertura contratual, é vedado à operadora recusar o tratamento prescrito pelo médico encarregado ou impor a sua substituição por outra modalidade curativa, porque este profissional dispõe de melhores condições para decidir sobre as alternativas mais adequadas para o paciente.

Saliento que este entendimento já foi pacificado no âmbito do Tribunal de Justiça da Bahia, sendo, inclusive, sumulado pela Seção Cível de Direito Privado, em 29/04/2014:

Súmula nº 12 - Havendo recomendação pelo médico responsável, considera-se abusiva a recusa do plano de saúde em custear tratamento “home care”, ainda que pautada na ausência de previsão contratual ou na existência de cláusula expressa de exclusão.

 É importante registrar que não cabe à operadora do plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, pois este, além de conhecer o histórico clínico da paciente, detém a qualificação técnica necessária para indicar o melhor tratamento.

 Por oportuno:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. RATIFICAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. DANOS MORAIS . REEXAME. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Com efeito, a jurisprudência desta Terceira Turma já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". Ademais, o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp n. 708.082/DF, Relator Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 2. Existência de precedente da Quarta Turma no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 3. Ratificação do entendimento firmado pela Terceira Turma quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedente. 4. A alteração da conclusão adotada pela Corte de origem acerca da inexistência de dano moral demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme o óbice previsto na Súmula 7 deste Tribunal Superior. 5. Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 1912467 SP 2020/0337256-6, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 29/03/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/04/2021)       

Quanto ao pleito indenizatório, conforme pacífica jurisprudência do STJ, a recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar tratamento é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade.

Senão, vejamos:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. DANOS MORAIS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Consoante a jurisprudência do STJ, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. 2. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte, tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 10 .000,00 (dez mil reais), em decorrência da falha na prestação de serviço, em razão do cancelamento injustificado da cirurgia e, ainda, não houve uma nova data para a cirurgia em prazo razoável. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2808973 SP 2024/0466349-0, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 05/05/2025, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJEN 12/05/2025)

A situação descrita nos autos revela sofrimento que extrapola o mero dissabor rotineiro, pois a negativa de autorização do internamento prescrito gerou inegável abalo emocional, donde, efetivamente, surge o dano moral passível de indenização.

Sobre o tema, colhe-se o seguinte precedente:

ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 12 DO TJBA. DANO MORAL CONFIGURADO. MULTA DIÁRIA. VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÃO CONHECIDA E NÃO PROVIDA. 01. Consoante dispõe a Súmula n. 12 do TJBA: "Havendo recomendação pelo médico responsável, considera-se abusiva a recusa do plano de saúde em custear tratamento “home care”, ainda que pautada na ausência de previsão contratual ou na existência de cláusula expressa de exclusão ." 02. O dano moral in re ipsa resta configurado quando denegada a cobertura ao tratamento médico imprescindível à manutenção da vida e da saúde do segurado, e mostrando-se adequado o valor arbitrado à título de tal indenização, conforme entendimento majoritário e parâmetros adotados por esta Corte, deve ser mantido. SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÃO CONHECIDA E NÃO PROVIDA. (TJ-BA - Apelação: 05006928520178050080, Relator.: LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 02/10/2024).

Consideradas as particularidades do caso concreto, verifica-se que a indenização no patamar de R$ 12.000,00 (doze mil reais), conforme arbitrada na sentença, se mostra adequada, cumprindo com razoabilidade a sua dupla finalidade, isto é, a de inibir a reiteração da conduta ilícita e, de outro lado, a de reparar o dano moral suportado, sem representar enriquecimento ilícito do autor.

De igual modo, as astreintes foram estipuladas dentro dos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se a resistência da ré ao cumprimento da ordem judicial e o número de dias em mora.

Neste contexto, à luz dos princípios constitucionais que norteiam o ordenamento jurídico pátrio, em especial o Princípio da Dignidade da Pessoa Humana e o Princípio da Proporcionalidade, temos que o direito à vida deve se sobrepor a qualquer relação jurídica.

Pelo exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, para manter a sentença vergastada. Majoro os honorários advocatícios para 18%, nos termos do art. 85, §11º do CPC.

Sala das Sessões,        de                   de 2025.

Presidente

Rosita Falcão de Almeida Maia

Relatora