PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8022358-31.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. |
| Advogado(s): DAVID AZULAY |
| AGRAVADO: TANIA MARIA PERRONI VITA |
| Advogado(s): CAROLINA ROBERTA ROTA |
I – JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE
CONHEÇO do recurso, porque presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. Comprovantes de custas colacionados ao ID 80880213.
II – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA. A REALIZAÇÃO DE ATENDIMENTOS FORA DA REDE CREDENCIADA DA OPERADORA DE SAÚDE CONSTITUI SITUAÇÃO EXCEPCIONAL, SÓ DEVENDO OCORRER QUANDO FOR DEMONSTRADA A INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DO ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL.
Nos termos do relatório médico acostado aos autos originários (ID 491975963), a Agravada foi diagnosticada com Leucemia Promielocítica aguda. Diante de tais fatos, recebeu prescrição médica para realizar tratamento com “Protocolo PETHEMA 2017 - ATRA + ATO (indução de remissão)”, que consiste basicamente na utilização de dois medicamentos: i) trisenox (trióxido de arsênio); e ii) versanoid (Tremnoína).
No relatório médico (ID 491975963) também foi ressaltada a necessidade e a urgência do referido tratamento, nos seguintes termos:
“(…) Diante do exposto, paciente necessita, com urgência, inicial protocolo PETHEMA LPA 2017 para indução de remissão para baixo/intermediário risco, conforme dose abaixo:
(…)
O atraso no início do tratamento pode ocasionar coagulopatia grave com progressão de doença e risco elevado de óbito.”. (Excerto extraído do Relatório Médico de ID 491975963 - destacamos).
Registre-se que o princípio basilar de toda interpretação contratual é o da boa-fé objetiva. Portanto, ainda que o plano de saúde possa estabelecer cláusulas limitativas, não há que se permitir o abuso, ou seja, o estabelecimento de condições que coloquem em risco o bem jurídico tutelado ou que impeçam o tratamento adequado da enfermidade.
Somente o médico que assiste o paciente tem responsabilidade e competência para prescrever o tratamento mais adequado para a enfermidade que o acomete. Assim, havendo prescrição médica idônea, como no caso dos autos, não cabe ao plano de saúde avaliá-la ou questionar sua eficácia.
Segundo o STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui procedimento e material essenciais para garantir a saúde ou a vida do segurado. A propósito:
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura, pelo plano de saúde, de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico. Precedentes. (AgInt no AREsp 2022537/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 09/05/2022, DJe 13/05/2022)
2. O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS.(AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)
Neste mesmo sentido, os julgados a seguir, oriundos do TJBA:
PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. PLANSERV. CDC. GIGANTOMASTIA. NEGATIVA DO PLANO DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ALEGAÇÃO DE CIRURGIA ESTÉTICA. RESTRIÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. NÃO CABIMENTO. NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DA MOLÉSTIA. RELATÓRIOS MÉDICOS. COMPROVAÇÃO. DIREITO À SAÚDE. GARANTIA CONSTITUCIONAL. RISCO DE AGRAVAMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. DEFENSORIA PÚBLICA ESTADUAL. RECEITA DA DEFENSORIA PÚBLICA. AUTONOMIA CONSTITUCIONAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DISPENSADOS POR LEI ESTADUAL. ART. 6º, II, DA LEI COMPLEMENTAR ESTADUAL Nº 26/2006. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. (TJ-BA - APL: 05088968420188050080, Relator: JOSE LUIZ PESSOA CARDOSO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/09/2021) – Destacou-se.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. FORNECIMENTO DE MATERIAL. COBERTURA NEGADA. IMPOSSIBILIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS PRESENTES. RECURSO IMPROVIDO. (TJ-BA - AI: 80256876120198050000, Relator: CYNTHIA MARIA PINA RESENDE, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/04/2020) – Destacou-se.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. FORNECIMENTO DE MATERIAL. COBERTURA NEGADA. IMPOSSIBILIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS PRESENTES. RECURSO IMPROVIDO. (TJ-BA - AI: 80256876120198050000, Relator: CYNTHIA MARIA PINA RESENDE, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/04/2020) – Destacou-se.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA DEFERIDA NA PRIMEIRA INSTÂNCIA. IRRESIGNAÇÃO DO RÉU. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Considerando-se que o feito principal se encontra totalmente instruído, reputa-se prejudicada a apreciação do agravo interno interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, ora agravante, contra a decisão monocrática que não concedeu o efeito suspensivo postulado. 2. Convergindo para a análise dos autos, depreende-se da inicial que o autor é beneficiaria de Plano de Saúde administrado pela empresa agravante, tem diagnóstico de “alteração óssea severa maxilomandibular, alteração funcional de mastigação e respiração. Diagnóstico realizado há 08 meses. Deficiência de terço médio da face, deficiência AP de maxila e Micrognatia severa Rotação horária maxilomandibular. Birretrusão maxilomandibular e estreitamento de face. Apnéia Obstrutiva confirmada por Polissonografia e corrigida com CPAP. 3. Destarte, o relatório médico indica a urgência do procedimento, sob pena de agravar o quadro clínico do paciente. 4. Também há probabilidade do direito do agravado, na medida em que a súmula normativa n.º 11 da ANS estabelece que "2. A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora". 5. Quanto à alegação de excesso de procedimentos, não consta prova alguma de que a divergência tenha sido levada ao conhecimento do profissional que atende ao autor. De qualquer forma, comprovado o exagero dos materiais e procedimentos, após a instrução processual, a agravante poderá reverter o prejuízo financeiro. 6. Vale ressaltar que, no momento atual, cabe apenas verificar se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência, valendo observar que, enquanto não julgada a controvérsia entre as partes, há um bem maior a ser preservado, que é a vida e a saúde do agravado, assegurado pela Constituição Federal, consoante arts. 6.º e 196. Agravo interno prejudicado. Recurso Improvido. (TJ-BA - AI: 80127091820208050000, Relator: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/08/2020) – Destacou-se.
Vislumbra-se, portanto, que cabe ao Plano de Saúde autorizar o tratamento prescrito em favor da Agravada. Contudo, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a realização de atendimentos fora da rede de saúde conveniada pelos planos de saúde constitui situação excepcional, só devendo ocorrer quando for demonstrada a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e a urgência ou emergência do procedimento, in verbis:
PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.(…) 4. Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário - sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a Segunda Seção também firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). (AgInt no AREsp n. 2.083.773/MS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 22/2/2023 – destaques acrescidos)
Assim, quando possível, diante das especificidades do quadro clínico da Agravada, o tratamento deverá ser custeado, preferencialmente, junto à rede credenciada da Agravante e, apenas em caso de inexistência de profissionais/especialidades qualificados pelos métodos prescritos, deverá ser custeado integralmente pelo Plano de Saúde fora da rede credenciada.
III – REDUÇÃO DO VALOR DA MULTA DIÁRIA ARBITRADA EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS) PARA R$ 500,00 (QUINHENTOS REAIS), COM INCIDÊNCIA DIÁRIA, LIMITADA AO TETO DE R$ 50.000,00 (CINQUENTA MIL REAIS), EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.
No que se refere à multa diária estipulada, considerando-se que o objetivo de sua fixação é o de compelir ao cumprimento da determinação judicial, não deve ser excessiva, nem tampouco insuficiente. Trata-se, portanto, de uma sanção processual imposta como meio de coação destinada a vencer a resistência do obrigado em cumprir a decisão, conferindo efetividade ao processo.
Na espécie, a multa arbitrada para a hipótese de descumprimento da decisão não deve ser afastada, considerando seu caráter coercitivo. Entretanto, a cominação de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é excessiva e, diante das peculiaridades do quadro de saúde da Agravada, deve ser reduzida ao valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), com incidência diária, limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Tal montante é mais adequado aos princípios da proporcionalidade, da razoabilidade e ao patamar adotado pelo TJBA em demandas análogas. Neste sentido, a jurisprudência do STJ:
5. "O arbitramento da multa coercitiva e a definição de sua exigibilidade, bem como eventuais alterações do seu valor e/ou periodicidade, exige do magistrado, sempre dependendo das circunstâncias do caso concreto, ter como norte alguns parâmetros: i) valor da obrigação e importância do bem jurídico tutelado; ii) tempo para cumprimento (prazo razoável e periodicidade); iii) capacidade econômica e de resistência do devedor; iv) possibilidade de adoção de outros meios pelo magistrado e dever do credor de mitigar o próprio prejuízo.” (AgInt no AgRg no AREsp 738.682/RJ, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Rel. p/ Acórdão Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/11/2016, DJe 14/12/2016). (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 766.996/MT, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 12/03/2019, DJe 19/03/2019 - Destacou-se).
IV – CONCLUSÃO
Isto posto, voto no sentido de CONHECER DO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL para: i) determinar que, quando possível, diante das especificidades do quadro clínico da Agravada, o tratamento seja custeado, preferencialmente, junto à rede credenciada da Agravante e, apenas em caso de inexistência de hospitais/profissionais qualificados pelos métodos prescritos, seja custeado integralmente pelo Plano de Saúde fora da rede credenciada; e ii) reduzir o valor da multa por descumprimento para R$ 500,00 (quinhentos reais), com incidência diária, limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Mantém-se a decisão em seus demais termos.
Sala das Sessões, __ de _____ de 2025.
PRESIDENTE
DESª. CARMEM LÚCIA SANTOS PINHEIRO
RELATORA
PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA