PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0501912-05.2017.8.05.0150 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. e outros |
| Advogado(s): JOSE CARLOS VAN CLEEF DE ALMEIDA SANTOS |
| APELADO: ALBERT SALEM |
| Advogado(s): JARLENO ANTONIO DA SILVA OLIVEIRA JUNIOR |
PJ8
Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto pela SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. e pela QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A, em face de sentença prolatada pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara dos Feitos Relativos às Relações de Consumo, Cíveis, Comerciais e Registro Público da Comarca de Lauro de Freitas, que, nos autos da Tutela Provisória de Evidência c/c Tutela Principal de Revisão e Indenização de Plano de Saúde e Repetição de Indébito nº 0501912-05.2017.8.05.0150, proposta por ALBERT SALEM, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pelo autor, nos seguintes termos:
“Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados por ALBERT SALEM, extinguindo o processo com resolução de mérito, fazendo-o com fundamento no art. 487, I, do CPC, para:
a) declarar nulos os reajustes anuais (por sinistralidade) aplicados ao contrato nos anos de 2007 a 2017, reduzindo-os aos índices autorizados pela ANS para os planos individuais/familiares para o mesmo período;
b) declarar a nulidade da cláusula de reajuste por faixa etária, na transição dos 54 aos 58 anos para os 69 anos ou mais;
c) condenar as rés a recalcularem as prestações vincendas do plano de saúde do autor, no prazo de 30 dias;
d) condenar as rés a restituírem ao autor, solidariamente, as quantias pagas em desconformidade aos itens anteriores, observada a prescrição trienal, devidamente corrigido a cada desembolso e com juros de mora de 1% da citação, a ser aferido em fase de cumprimento de sentença.
Ante a sucumbência, condeno as rés, também solidariamente, ao pagamento das custas processuais e dos honorários de advogado, em 15% do valor da condenação.
Dou por prequestionados os argumentos e teses trazidas ao bojo destes autos para o fim tão só de EVITAR embargos aclaratórios protelatórios (art. 1.025 do CPC) e força de mandado/ofício/carta a esta.
P.R.I e CUMPRA-SE e arquivem-se com cópia em pasta própria, trânsito em julgado e demais cautelas estilares, inclusive baixa, independente de nova determinação, se as partes interessadas não promoverem os atos necessários no prazo de lei.” (ID. 79540458)
Exsurgem dos fólios a tempestividade do apelo, bem como o atendimento aos demais requisitos de admissibilidade, merecendo, por conseguinte, ser conhecido.
Da análise dos autos, constata-se que a controvérsia recursal cinge-se à legalidade dos índices de reajustes aplicados pela operadora ao plano de saúde coletivo mantido pela parte autora, especificamente em relação aos reajustes anuais e aos reajustes por mudança de faixa etária.
É fato notório que os reajustes periódicos nas mensalidades dos planos de saúde são necessários, tendo em vista a natural elevação dos custos assistenciais e administrativos inerentes à prestação do serviço. Contudo, tais reajustes não podem comprometer o equilíbrio contratual, tampouco implicar onerosidade excessiva ao consumidor, sob pena de configurar-se conduta abusiva.
A jurisprudência pátria tem assentado que ao aplicar um índice acima do previsto pela ANS, a operadora tem que justificar o aumento. É preciso apresentar um balanço das contas e comprovar a necessidade do aumento para não ferir o direito do consumidor, mesmo que ele seja usuário de um plano coletivo, que não é regulamentado pela ANS.
Como é cediço, o contrato de plano de saúde coletivo tem sistemática diversa dos contratos individuais e, por isso, são autorizados reajustes com base no aumento da sinistralidade e reajustes financeiros, que não se vinculam aos índices estabelecidos pela ANS para os planos individuais.
Acrescente-se que, no tocante aos planos coletivos, a ANS não exige autorização prévia para aplicação dos reajustes anuais, conforme dispõe as Resoluções Normativas nº 156/2007 e nº 309/2012, impondo-se apenas o dever de comunicação prévia e justificada às empresas contratantes.
Destarte, os reajustes anuais nos planos coletivos são pactuados livremente entre as empresas contratantes e os planos de saúde contratados. Em igual sentido, o posicionamento dominante no STJ:
AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE ANUAL. SINISTRALIDADE. LIMITAÇÃO AOS ÍNDICES DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES.
(...)
3. O Superior Tribunal de Justiça possui orientação no sentido de que, no plano coletivo, o reajuste anual é apenas acompanhado pela ANS, para fins de monitoramento da evolução dos preços e de prevenção de abusos, não havendo que se falar, portanto, em aplicação dos índices previstos aos planos individuais. Precedentes.
4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1155520/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 07/02/2019, DJe 15/02/2019 – g.n.)
Noutro giro, impende destacar que essa não vinculação dos planos coletivos aos percentuais anuais de reajuste que são divulgados pela ANS não pode ser tida como carta branca para a implementação de reajustes aleatórios que, ao final do processo, submetam o consumidor a desvantagem exagerada e desproporcional na perspectiva do equilíbrio econômico.
Assim, ainda que as cláusulas contratuais que preveem reajustes por sinistralidade e por motivos financeiros sejam, em princípio, legítimas, sua aplicação não pode ocorrer de forma arbitrária ou discricionária. Impõe-se à operadora do plano de saúde o dever de observar rigorosamente os termos pactuados, além de demonstrar, mediante documentação idônea, a efetiva necessidade da majoração do valor da mensalidade.
Embora não se possa concluir que todo reajuste implementado seja abusivo, é preciso salientar que as operadoras não possuem o livre arbítrio na fixação dos percentuais de majoração, apesar da omissão regulamentar da ANS.
Isso dado que deve ser respeitada a disciplina do Código de Defesa do Consumidor, que estabelece, em seus art. 39, X, e 51, IV, a abusividade da elevação injustificada de preços de serviços, bem como a nulidade de pleno direito das cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. Veja-se:
Art. 39. É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços, dentre outras práticas abusivas: (Redação dada pela Lei nº 8.884, de 11.6.1994)
X - elevar sem justa causa o preço de produtos ou serviços.
Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;
Assim, os reajustes deverão ser adequados e razoáveis, implicando necessidade de que o percentual de majoração seja justificado atuarialmente, de modo que seja preservada a continuidade contratual.
Neste sentido, destaco a jurisprudência desta Corte:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PRELIMINAR DE PRECLUSÃO LÓGICA REJEITADA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. ABUSIVIDADE DE REAJUSTE TÉCNICO POR SINISTRALIDADE APLICADO. INEXISTÊNCIA DE PROVA QUE COMPROVE A NECESSIDADE DA INCIDÊNCIA DE REAJUSTES TÃO RELEVANTES. VIOLAÇÃO A NORMAS E PRINCÍPIOS CONSAGRADOS DO CDC. SUBSTITUIÇÃO PELOS ÍNDICES AUTORIZADOS DA ANS PARA OS PLANOS INDIVIDUAIS. SENTENÇA MANTIDA. VERBA SUCUMBENCIAL MAJORADA. APELO IMPROVIDO. O cumprimento da obrigação em razão/virtude de decisão judicial, por não ser voluntário, não importa em preclusão lógica ao direito de recorrer. Preliminar rejeitada. Em planos de saúde coletivos, muito embora não haja, aprioristicamente, ilicitude na cláusula contratual que preveja reajuste anual das mensalidades dada a majoração da sinistralidade ou dos custos operacionais [reajuste técnico], não há prova suficiente que justifique os aumentos da mensalidade no montante aplicado, nem a participação efetiva dos beneficiários individuais no cômputo de tais reajustamentos, o que os torna, em concreto, abusivos. Assim, há que se afastar a aplicação do reajuste por sinistralidade, aplicando-se em lugar apenas o reajuste anual na proporção mensurada pela ANS para os contratos individuais e familiares, respeitada a prescrição trienal, como determinado na sentença, preservados outros reajustes fundados em outros motivos. Considerando que os honorários de sucumbência decorrerem da causalidade, e, tendo em vista a sucumbência recursal do Apelante, majora-se os honorários sucumbenciais para 15% sobre o valor da condenação atualizado, em atenção ao §11º do artigo 85 do CPC/2015. ( Classe: Apelação,Número do Processo: 0563263-38.2017.8.05.0001, Relator(a): LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS,Publicado em: 03/02/2022 - g.n.)
APELAÇÃO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE ANUAL. ADOÇÃO DE FUNDAMENTAÇÃO TÉCNICA PARA A MAJORAÇÃO. AUSÊNCIA. ABUSIVIDADE. CONSTATAÇÃO. REGRAS DO CDC. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE. APLICAÇÃO DOS ÍNDICES DA ANS. MEDIDA RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. DEVOLUÇÃO DOS VALORES PAGOS A MAIOR DE FORMA SIMPLES. APELAÇÃO. IMPROVIMENTO. SENTENÇA. MANUTENÇÃO. (Classe: Apelação,Número do Processo: 0512429-31.2017.8.05.0001,Relator(a): EMÍLIO SALOMÃO PINTO RESEDÁ, Publicado em: 19/03/2021 - g.n.)
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO REVISIONAL. CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE EMPRESARIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE ANUAL. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DOS CRITÉRIOS TÉCNICOS. ABUSIVIDADE EVIDENCIADA. AUSÊNCIA DE CÁLCULO. SENTENÇA MANTIDA. 1.O cerne da demanda cinge-se em analisar a abusividade do reajuste do plano de saúde. 2.Na hipótese, a seguradora limitou-se, na peça contestatória, a alegar a legalidade do seu procedimento em abstrato, deixando de demonstrar, técnica e concretamente, como chegou ao percentual implementado de R$ 131,06%. 3.A toda evidência, era ônus da ré demonstrar que o reajuste não foi implementado de modo aleatório, ou seja, deveria justificá-lo com dados que apontassem o efetivo aumento dos custos a justificar o incremento na contraprestação a cargo do consumidor. 4. In casu, , a Apelante nesse aspecto quedou-se inerte, ficando nítido a ausência de cálculo, bem como, de critérios claros e objetivos. 5. Diante desse contexto, o reconhecimento da abusividade é medida que se impõe. 6. Consequentemente, cabível a restituição simples dos valores pagos a maior, no curso da relação contratual, dada a ausência de má-fé. Apelo improvido. ( Classe: Apelação,Número do Processo: 0554880-37.2018.8.05.0001,Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARÃES DE JESUS,Publicado em: 09/02/2021 - g.n.)
CONSUMIDOR. RECURSOS DE APELAÇÃO. AÇÃO REVISIONAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. AUMENTO OCORRIDO EM 2012, NO PERCENTUAL DE 19,8%. PRELIMINAR DE PRESCRIÇÃO. REJEIÇÃO. REAJUSTE DECORRENTE DA VARIAÇÃO DOS CUSTOS MÉDICO-HOSPITALARES (VCMH) E DA SINISTRALIDADE. AUSÊNCIA DE PROVA DOS FATORES ENSEJADORES DA MAJORAÇÃO. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA DO ÍNDICE APONTADO PELA ANS EM 2012. APELOS CONHECIDOS E IMPROVIDOS. ( Classe: Apelação,Número do Processo: 0336243-95.2013.8.05.0001,Relator(a): LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO,Publicado em: 07/08/2019 – g.n.)
Sendo assim, nada impede que o consumidor prejudicado busque a revisão judicial do contrato, oportunidade em que deve impugnar especificamente as cláusulas reputadas como abusivas a fim de que se possa concluir, a partir das razões apresentadas, se há ou não fundamentos jurídicos que deem sustentação à irresignação.
No caso em tela o autor, beneficiário de plano de saúde coletivo por adesão, alegou a ocorrência de reajustes abusivos em sua mensalidade, tanto por sinistralidade quanto por faixa etária, especialmente após completar 59 anos de idade.
Da análise dos autos, verifica-se que a parte ré, ora recorrente, não se desincumbiu do ônus de comprovar a regularidade dos reajustes aplicados. Os aumentos anuais impugnados não foram acompanhados da devida fundamentação técnica, tampouco foram apresentadas provas suficientes a demonstrar a legalidade dos reajustes por sinistralidade no período controvertido.
Com razão, portanto, o juízo de origem ao concluir que os documentos apresentados pelas apelantes, como os relatórios de auditoria e extratos pormenorizados, abrangem apenas parte do período questionado (2014 a 2022), não sendo suficientes para justificar os reajustes aplicados entre 2007 e 2017, acrescentando, ainda, que não há comprovação que houve comunicação dos reajustes à ANS, conforme exigido pela Resolução ANS nº 309/2012.
Diante desse cenário, constatada a ausência de demonstração técnica idônea a embasar os reajustes anuais aplicados, impõe-se a substituição dos índices utilizados pela operadora pelos percentuais definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para os planos de saúde individuais e familiares.
Constata-se a razoabilidade da solução adotada pelo juízo a quo que, verificando que a acionada não se desincumbiu do ônus probatório que lhe era devido, principalmente quanto à legitimidade técnica dos índices de reajustes aplicados, bem como diante da ausência de índice idôneo e da impossibilidade de não atualização do prêmio do contrato, determinou a substituição dos reajustes aplicados pela acionada pelos índices autorizados pela ANS para reajuste anual de planos individuais e familiares para o período questionado na ação.
Por outro lado, no que se refere aos reajustes por faixa etária, observa-se que a jurisprudência pacificada do Superior Tribunal de Justiça, especialmente nos Temas Repetitivos 952 e 1016, reconhece a validade dessa modalidade de reajuste, desde que atendidos três requisitos essenciais: existência de previsão contratual expressa, conformidade com as normas regulamentares expedidas pelos órgãos competentes, e ausência de aplicação de percentuais excessivos, desproporcionais ou aleatórios que resultem em ônus desarrazoado ao consumidor. Veja-se:
TEMA 952: Discute-se a validade da cláusula contratual de plano de saúde que prevê o aumento da mensalidade conforme a mudança de faixa etária do usuário.
Tese: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.
TEMA 1016: Discute-se a validade de cláusula contratual de plano de saúde coletivo que prevê reajuste por faixa etária; e
ônus da prova da base atuarial do reajuste.
Tese:(a) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC;
(b) A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão 'variação acumulada', referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias.
Deste modo, cabe destacar que o regulamento do plano de saúde do apelado prevê o reajuste por faixa etária. Veja-se:
“3.1. Reajuste por mudança de faixa etária
Os valores mensais do benefício são estabelecidos com base na faixa etária do beneficiário titular e de seu(s) beneficiário(s) dependente(s) e serão reajustados, automaticamente, no mês subsequente ao aniversário de cada beneficiário, ao ocorrer mudança de faixa etária e conforme os percentuais máximos indicados a seguir:
Faixa etária Básico Adesão Tradicional AHO QC
De 0 a 18 anos 0,00%
De 19 a 23 anos 56,55%
De 24 a 28 anos 2,72%
De 29 a 33 anos 1,68%
De 34 a 38 anos 3,03%
De 39 a 43 anos 1,37%
De 44 a 48 anos 43,42%
De 49 a 53 anos 1,60%
De 54 a 58 anos 4,06%
59 anos ou mais 131,73%”
Portanto, à luz das teses repetitivas nº 952 e 1.016 do STJ, vislumbra-se que, embora não haja invalidade da cláusula contratual que estabelece o reajuste por faixa etária, é ônus da apelante demonstrar que o reajuste não foi implementado de modo aleatório.
No caso dos autos, tem-se que o reajuste por faixa etária aplicado ao autor, que atingiu 131,73% ao completar 59 anos, revela-se manifestamente desproporcional, especialmente quando comparado à ausência de reajuste na faixa de 0 a 18 anos. Tal disparidade configura prática discriminatória, violando os princípios da equidade e da função social do contrato, além de comprometer a acessibilidade ao serviço de saúde por parte da população idosa.
Nesse contexto, constata-se que a ausência de informações claras e suficientes acerca da necessidade e da adequação dos reajustes aplicados conduz, de forma inequívoca, ao reconhecimento da abusividade dos aumentos verificados no caso concreto.
Ante ao exposto, o voto é no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, mantendo-se a sentença em todos os seus termos e, por conseguinte, majora-se os honorários sucumbenciais, em sede recursal, para o patamar de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, em consonância com o art. 85, § 11 do CPC.
Sala de Sessões,____de_____________2025.
DES. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE
RELATOR