PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. CIRURGIA RECONSTRUTIVA COMPLEXA DAS VIAS AÉREAS. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. ABUSIVIDADE DA OPERADORA. DESCREDENCIAMENTO HOSPITALAR SUPERVENIENTE. MODULAÇÃO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. REDE CREDENCIADA EQUIVALENTE. PROVIMENTO PARCIAL.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão de primeiro grau que indeferiu pedido de tutela de urgência voltado à obtenção de cobertura integral para procedimento cirúrgico funcional reconstrutivo complexo das vias aéreas superiores, sob o argumento de que a natureza crônica da patologia afastava o perigo de dano imediato.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia consiste em definir se é abusiva a autorização meramente parcial dos procedimentos e OPMEs prescritos pelo médico assistente do paciente; se o perigo de dano em demandas de saúde exige risco de morte iminente; e como deve ser estruturada a obrigação de fazer na hipótese de descredenciamento superveniente do hospital de referência originalmente programado para o ato cirúrgico.

III. Razões de decidir

3. A indicação da técnica cirúrgica, dos materiais indispensáveis e da extensão da abordagem terapêutica cabe exclusivamente ao médico assistente, revelando-se abusiva a ingerência da operadora de saúde na conduta profissional mediante liberação fracionada de ato cirúrgico estrutural e indivisível.

4. O perigo de dano em litígios envolvendo o direito fundamental à saúde não se restringe a situações de emergência de pronto-socorro ou iminência de morte, caracterizando-se pela demonstração de que o atraso no tratamento acarretará sofrimento prolongado, prejuízo significativo à qualidade de vida e agravamento do quadro clínico.

5. Embora a operadora deva custear integralmente o procedimento necessário, o atendimento deve ser realizado preferencialmente na rede credenciada do plano de saúde. O descredenciamento de hospital de referência impõe à operadora o dever de comprovar a disponibilização de prestador equivalente com capacidade técnica para a execução do procedimento. Somente na hipótese de ausência de estabelecimento habilitado ou de recusa injustificada é que se autoriza a realização em prestador particular originalmente indicado.

IV. Dispositivo

6. Recurso conhecido e parcialmente provido para confirmar a decisão que antecipou parcialmente os efeitos da tutela recursal, determinando que a ré autorize e custeie integralmente o procedimento cirúrgico, preferencialmente em hospital de sua rede credenciada que possua equivalente padrão de capacidade técnica para o ato, e, apenas subsidiariamente, em prestador particular indicado pelo autor caso inexista alternativa credenciada apta no prazo assinalado.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12; Lei nº 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor), art. 51, IV. 

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 297; STJ, AgInt no REsp 1.986.692/SP, Rel. Min. Mouraz Moura (em substituição), 3ª Turma, j. 06.06.2022; STJ, AgInt no AREsp nº 2.176.046/MG, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 06.03.2023. 

Vistos, relatados e discutidos estes autos do AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8016018-37.2026.8.05.0000, sendo parte agravante MAURÍZIO MARTINELLI MATOS UCHÔA e parte agravada AMPLA PLANOS DE SAÚDE LTDA.,

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do Relator.

Sala das sessões, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Renato Ribeiro Marques da Costa

Relator

Procurador(a) de Justiça

RM02

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 29 de Junho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por MAURÍZIO MARTINELLI MATOS UCHÔA em face de decisão interlocutória (ID. 546974568) proferida pelo Juízo da 7ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos do processo de número 8014219-53.2026.8.05.0001, no sentido de indeferir o pedido de tutela de urgência formulado em tutela cautelar antecedente contra Ampla Planos de Saúde Ltda.

Em suas razões recursais (ID. 100732482), o agravante defende a necessidade de reforma da decisão vergastada para que seja determinada a autorização e custeio integral do procedimento cirúrgico prescrito por sua médica assistente, incluindo honorários médicos, materiais, taxas hospitalares e todos os insumos necessários à realização do tratamento.

Sustenta o agravante que a decisão agravada partiu da premissa equivocada de que apenas situações emergenciais justificariam a concessão de tutela de urgência, quando, na verdade, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça estabelece que o perigo de dano não se limita a situações de pronto-socorro ou emergência hospitalar, caracterizando-se sempre que o atraso do tratamento puder acarretar agravamento do quadro clínico, prolongamento do sofrimento do paciente ou risco de danos à sua saúde.

Argumenta que, no caso concreto, os relatórios médicos são claros ao indicar que o agravante apresenta falência estrutural da via aérea nasal, com comprometimento respiratório significativo, incluindo obstrução nasal severa, colapso das válvulas nasais, deformidade nasal adquirida decorrente de cirurgia prévia malsucedida e pansinusopatia inflamatória. 

Alega que a postergação do procedimento cirúrgico mantém o paciente em quadro de respiração oral crônica, sinusopatias recorrentes e limitação funcional, não se exigindo risco de morte iminente para a concessão de tutela em matéria de saúde.

Aduz que a decisão agravada substituiu, indevidamente, a avaliação do médico assistente pela interpretação judicial dos relatórios clínicos, quando o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que não compete ao plano de saúde, tampouco ao julgador, substituir a indicação terapêutica realizada pelo médico responsável pelo paciente. Afirma que a operadora não pode interferir na conduta médica nem limitar os meios necessários ao tratamento da doença coberta pelo contrato.

Sustenta que, após o ajuizamento da ação, sobreveio fato superveniente de extrema gravidade, consistente no descredenciamento do hospital onde seria realizado o procedimento pela operadora, circunstância que agravou ainda mais a situação do agravante, que já se encontrava em programação cirúrgica. 

Alega que a legislação que rege os planos de saúde (Lei nº 9.656/98) determina que a substituição de prestadores deve preservar a equivalência da rede assistencial, não havendo demonstração de hospital substituto equivalente, tampouco garantia de manutenção da equipe médica responsável.

Afirma que os requisitos da tutela de urgência encontram-se plenamente demonstrados, estando presente a probabilidade do direito em razão da indicação médica expressa do procedimento, da cobertura contratual da doença e da negativa parcial abusiva da operadora, bem como o perigo de dano em razão do agravamento progressivo do quadro respiratório, da manutenção de condição clínica incapacitante e do risco de atraso indefinido no tratamento.

Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, reputando presentes os seus requisitos.

Por fim, pede que seja dado provimento ao agravo nos seguintes termos:

"[...] b) A concessão de tutela antecipada recursal para determinar que a Agravada autorize e custeie integralmente o procedimento cirúrgico prescrito ao Agravante; c) Que o pedido de tutela recursal seja apreciado de forma urgente pelo Relator em Decisão Monocrática; d) Ao final, o provimento do Recurso para reformar a Decisão agravada e conceder a tutela de urgência."

Em sede de cognição sumária recursal, este Relator deferiu parcialmente o pedido de tutela antecipada de urgência, determinando que a agravada autorize e custeie integralmente o procedimento cirúrgico prescrito, assinalando o prazo de dez dias para que disponibilizasse profissional médico especialista habilitado e estabelecimento hospitalar credenciado equivalente com capacidade técnica para a realização do ato, sob pena de custeio na rede originalmente indicada pelo agravante e incidência de multa diária (ID 100778087).

Regularmente intimada para apresentar contrarrazões ao recurso contra si interposto, a parte agravada manteve-se silente, conforme certificado pela Secretaria da Quinta Câmara Cível (ID 103828373).

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Des. Renato Ribeiro Marques da Costa

Relator

RM02

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

A presença dos pressupostos de admissibilidade já foi objeto de averiguação quando da apreciação do pedido liminar, razão pela qual se passa à análise do mérito.

Inicialmente, destaca-se que a relação jurídica entre as partes se enquadra no âmbito de proteção do Código de Defesa do Consumidor, conforme o entendimento consolidado na Súmula 297 do STJ: "O Código de Defesa do Consumidor é aplicável às instituições financeiras".

A controvérsia cinge-se à verificação da abusividade na negativa parcial de cobertura por parte da operadora de saúde, que autorizou de maneira fracionada os procedimentos cirúrgicos prescritos ao agravante pelo profissional médico responsável pelo seu acompanhamento clínico.

De acordo com os relatórios médicos especializados acostados aos autos, o recorrente apresenta um quadro clínico de acentuada gravidade funcional, caracterizado por falência estrutural da via aérea nasal, desvio septal complexo em formato de "S" com acometimento do segmento anterior membranoso, colapso das válvulas nasais internas e externas com teste de Cottle positivo bilateralmente, além de deformidade adquirida do dorso nasal resultante de intervenção cirúrgica prévia malsucedida (ID 100732855; ID 100732490). Esse comprometimento estrutural severo gera obstrução respiratória crônica refratária, respiração oral persistente, limitação funcional para esforços físicos e episódios recorrentes de pansinusopatia inflamatória frontomaxiloetmoidal (ID 100732855; ID 100732490).

Para a correção desse complexo quadro obstrutivo e funcional, a médica otorrinolaringologista assistente indicou a necessidade de rinosseptoplastia funcional (CBHPM 30501350), tratamento cirúrgico reparador do nariz (CBHPM 30501415), sinusectomia maxilar (CBHPM 30502322), etmoidectomia (CBHPM 30502314), costectomia (CBHPM 30601029), turbinectomia (CBHPM 30501458), cauterização da artéria esfenopalatina (CBHPM 30501482), sinusectomia frontal intranasal (CBHPM 30502268) e polipectomia (CBHPM 30501288), todos constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, possuindo cobertura obrigatória.

Ocorre que a operadora de saúde emitiu autorização apenas de forma fragmentada, deferindo parte das intervenções e indeferindo itens indispensáveis como a costectomia, necessária para a retirada do enxerto cartilaginoso, a cauterização da artéria esfenopalatina e OPMEs específicas como a perneira pneumática e o hemostático estrutural (ID 100732492).

A recusa parcial da cobertura, mediante autorização fragmentada dos procedimentos solicitados, inviabiliza a realização segura e integral do tratamento prescrito, caracterizando prática abusiva vedada pelo art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. 

A indicação da técnica cirúrgica, dos materiais indispensáveis e da extensão da abordagem reconstrutiva compete exclusivamente ao médico assistente que acompanha o paciente, por ser o profissional detentor do conhecimento técnico-científico adequado para avaliar a gravidade da patologia e eleger a terapêutica eficaz. Desse modo, revela-se inadmissível a interferência da operadora de saúde na esfera de discricionariedade profissional do médico assistente, sendo nula qualquer cláusula limitativa que importe no esvaziamento da própria finalidade do contrato de assistência, qual seja, a preservação da saúde e da integridade física do beneficiário.

A jurisprudência consolidada dos Tribunais Superiores é firme no sentido de que não compete à operadora de plano de saúde substituir a avaliação do médico assistente quanto à necessidade e extensão do tratamento indicado ao paciente. Nesse sentido:

CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO . RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA. DECISÃO MANTIDA . AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2 . O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg . Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos . 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1986692 SP 2022/0052354-8, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/06/2022)

Ademais, conforme informado pelo agravante, houve descredenciamento do Hospital Mater Dei durante o curso do tratamento, circunstância que agrava a situação e impõe à operadora o dever de garantir prestador equivalente que viabilize a realização do procedimento.

A probabilidade do direito do agravante, portanto,  encontra-se sobejamente demonstrada.

Por sua vez, o perigo de dano resta evidenciado no caso concreto diante do caráter progressivo e incapacitante do quadro respiratório apresentado pelo agravante. Embora o Juízo de origem tenha fundamentado o indeferimento da liminar na premissa de que a cronicidade da patologia afastaria a urgência imediata do provimento jurisdicional (ID 100732496), tal entendimento não se coaduna com a melhor orientação jurisprudencial.

A postergação por tempo indeterminado de procedimento cirúrgico funcional indispensável sujeita o paciente à manutenção de quadro de respiração oral crônica, episódios repetidos de rinossinusite e comprometimento severo de suas funções fisiológicas cotidianas e laborais, o que denota prejuízo imediato à sua qualidade de vida e risco de evolução para complicações clínicas ainda mais severas.

A jurisprudência reconhece que a urgência médica não se confunde com emergência, sendo suficiente que o atraso no tratamento possa causar agravamento do quadro ou prejuízo à qualidade de vida do paciente: 

PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DE TRATAMENTO PARA ENXAQUECA CRÔNICA – Decisão que determinou a cobertura do medicamento fremanezumabe para enxaqueca crônica - Agravante que aponta ausência de urgência médica – Desacolhimento – Perigo da demora para concessão de tutela de urgência que não se confunde com urgência/emergência médica, configurando-se em caso de prejuízo imediato e grave à parte – Quadro clínico da agravada que lhe gera intensos episódios de elevadas dores, com desgaste dentário e comprometimento funcional significativo, conforme laudo médico - Probabilidade do direito presente – Aplicação analógica da Súmula 102 deste E. TJSP que confere verossimilhança às alegações autorais – Inexistência de risco de irreversibilidade da medida – Decisão mantida – RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 21754938320258260000 Campinas, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 24/07/2025, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/07/2025) 

Por conseguinte, a necessidade de restabelecer o adequado fluxo respiratório do paciente e impedir o agravamento de sua condição de saúde justifica o deferimento da tutela antecipada recursal, harmonizando a prestação jurisdicional com o direito fundamental à vida digna.

Não obstante a flagrante abusividade na limitação dos procedimentos funcionais prescritos ao paciente, a imposição da obrigação de cobertura médico-hospitalar deve ser compatibilizada com o regime jurídico que rege a prestação dos serviços de saúde suplementar. Nos termos do art.12 da Lei número 9.656/1998, as operadoras de planos de saúde são estruturadas a partir de uma rede de prestadores de serviços médicos e hospitalares credenciados, competindo ao beneficiário, por regra, utilizar-se de tal rede contratada para os seus atendimentos.

A liberdade de escolha de profissional ou estabelecimento de saúde não integrante da rede conveniada pelo segurado constitui situação de caráter eminentemente excepcional. O custeio de despesas realizadas fora da rede credenciada, com o consequente reembolso integral ou pagamento direto pela operadora à instituição particular indicada pelo beneficiário, pressupõe a inexistência de profissional ou hospital apto a realizar a terapêutica prescrita no âmbito da rede credenciada do plano de saúde, ou, alternativamente, a recusa injustificada da própria operadora em fornecer o atendimento devido através de seus conveniados.

Somente na hipótese de inexistência de profissional habilitado e/ou estabelecimento hospitalar credenciado apto a realizar o procedimento cirúrgico reconstrutivo complexo descrito no relatório médico, ou de recusa injustificada da operadora em disponibilizar a rede credenciada, deverá ser autorizado o custeio do tratamento com o profissional e no estabelecimento indicados pelo agravante. Nesse sentido:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO APENAS EM CIRCUNSTÂNCIAS EXCEPCIONAIS. INVIABILIDADE DE REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 

[...]

2. Consoante a jurisprudência firmada na Segunda Seção, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. (...) (AgInt no AREsp n. 2.176.046/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.)” – Grifos nossos.

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR VÍCIO DE FUNDAMENTAÇÃO. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO DO PROCEDIMENTO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. COMPROVAÇÃO DE INSUFICIÊNCIA TÉCNICA DA REDE CREDENCIADA. JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (STJ) E DESTE TRIBUNAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. JULGAMENTO "EXTRA PETITA". INOCORRÊNCIA. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. 1. Não há nenhum vício de fundamentação na sentença que aprecia a controvérsia judicial em sua plenitude e de forma objetiva e clara, com a apresentação de todos os argumentos que ensejaram a procedência da pretensão jurídica contida na petição inicial. Preliminar rejeitada. 2. Mérito. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e deste Egrégio Tribunal, a operadora de plano de saúde, em regra, somente possui obrigação de custear tratamento médico dentro da sua rede credenciada, exceto se estiver demonstrada a insuficiência dessa rede para promover a reabilitação da saúde do beneficiário ou comprovada situação excepcional de urgência e emergência. 3. O conjunto fático e probatório constante nos autos demonstra que a enfermidade que acomete a autora é bastante complexa e rara (tumor de hipófise associado a aneurisma intracraniano), sendo imprescindível a realização de tratamento médico com o aparelho denominado "Gamma Knife", existente em apenas uma instituição hospitalar no Distrito Federal, que está fora da rede credenciada. 4. Diante da excepcionalidade do caso e da comprovada insuficiência técnica da rede credenciada, a manutenção da sentença que compeliu a operadora de plano de saúde a autorizar o procedimento cirúrgico requerido nesta lide é medida que se impõe. 5. Os honorários advocatícios, enquanto consectários legais da condenação principal, possuem natureza de ordem pública, podendo ser fixados ou revistos a qualquer momento e até mesmo de ofício, sem que isso configure julgamento "extra petita". 6. Recurso de apelação desprovido. Majoração dos honorários advocatícios fixados na sentença, por força do art. 85, §11, do Código de Processo Civil. (Acórdão 1755602, 07165075420228070001, Relator: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 6/9/2023, publicado no DJE: 29/9/2023) - Grifos nossos.

No cenário fático apresentado, constata-se a ocorrência de fato superveniente relevante no curso da lide, consubstanciado no descredenciamento do Hospital Mater Dei do convênio gerido pela operadora de saúde. Conforme documentado, o hospital originalmente programado para a intervenção cirúrgica deixou de integrar a rede de atendimento do plano de saúde contratado pelo autor.

Sob essa ótica, ocorrendo o descredenciamento de entidade hospitalar de referência no curso do acompanhamento clínico do paciente, exsurge para a operadora de saúde o dever de comprovar de forma cabal a existência de outro estabelecimento credenciado equivalente na mesma região, que disponha de capacidade técnica e estrutural adequada para a realização segura do procedimento reconstrutivo complexo indicado pela médica assistente.

Somente na hipótese de omissão ou de comprovada inexistência de estabelecimento credenciado com a capacidade técnica necessária para realizar a complexa reconstrução estrutural prescrita é que se autorizará o custeio integral da cirurgia com a equipe médica e no hospital originalmente indicados pelo agravante.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, confirmando integralmente em definitivo a decisão de antecipação de tutela recursal proferida no ID 100778087.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

Des. Renato Ribeiro Marques da Costa

Relator

RM02