PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. APLICAÇÃO DO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ NOS CONTRATOS. SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA.  TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALIZADO. NECESSIDADE COMPROVADA PELOS RELATÓRIOS MÉDICOS ACOSTADOS AOS AUTOS.  CLÍNICA ESPECIALIZADA. RECUSA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE.  ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS PARA O PERCENTUAL DE 12% SOBRE O VALOR DA CAUSA. APELAÇÃO CONHECIDA. NEGADO PROVIMENTO. 

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO APELO, pelos motivos expostos no voto do Relator. 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 15 de Julho de 2024.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Vistos. 

Trata-se de Ação Ordinária ajuizada por Dionízia Maria de Jesus em face de GEAP – Autogestão em Saúde, na qual pleiteia a declaração de nulidade de cláusula restritiva da cobertura do tratamento da obesidade mórbida, bem como a condenação da Ré em obrigação de fazer consistente na prestação de cobertura para o tratamento de obesidade mórbida. 

Adoto como próprio o relatório da sentença de ID 64029327, acrescentando que o Juízo a quo julgou procedente o pedido para ratificar a liminar deferida. 

Irresignada, a Ré interpôs Apelação de ID 64029330, alegando, inicialmente, ser um plano de saúde na modalidade de autogestão, pelo que inaplicável o Código de Defesa do Consumidor e impossível a inversão do ônus da prova. Suscita ainda como preliminar a falta de interesse de agir, sob o argumento de não existir pedido administrativo. 

No mérito, defende ser necessária a realização de prova pericial para comprovar o estado de saúde da beneficiária e a necessidade de custeio dos gastos com as despesas tidas com acompanhante.

Sustenta que o rol da ANS é taxativo, e não exemplificativo, não podendo a fundação ser obrigada a autorizar procedimentos de cobertura não obrigatória pela Lei 9.656/98.

No mais, aponta para a ausência de provas do fato constitutivo do direito da Autora e atenta para os princípios que regem os contratos, pugnando ao final pelo provimento do Recurso para que seja reformada a sentença no sentido de julgar improcedentes os pedidos.

A Autora apresentou contrarrazões de ID 64029342, refutando as razões recursais e pugnando pelo improvimento do Recurso.

O Recurso é tempestivo.

O preparo foi efetuado.

É o Relatório que ora submeto aos demais integrantes da Quinta Câmara Cível.

Peço inclusão em pauta de julgamento.

Des. RAIMUNDO SÉRGIO SALES CAFEZEIRO

             Relator

SC05

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Dos requisitos de admissibilidade 

Pondero, inicialmente, que o Enunciado Administrativo n.º 3 do Superior Tribunal de Justiça determina que os pressupostos de admissibilidade da Apelação sejam verificados à luz do Código de Processo Civil de 2015, senão vejamos da ementa abaixo: 

Enunciado Administrativo nº 3 - Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.   

Presentes os requisitos de admissibilidade, recebo o Recurso no efeito devolutivo, a teor do art. 1.012, V, do CPC/2015. 

             Do mérito 

Cinge-se a controvérsia à análise da irresignação da GEAP – Autogestão em Saúde contra a sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Salvador, que julgou procedente o pedido, ratificando a liminar deferida.

Do Plano de Saúde – Modalidade Autogestão

Caracterizado o plano de saúde GEAP como de autogestão, não se enquadra no conceito de fornecedor, por não comercializar os seus benefícios ao público em geral e nem os distribuir no mercado de consumo.

O Superior Tribunal de Justiça, em análise do tema, editou a seguinte súmula, senão vejamos da ementa em destaque abaixo:

Súmula 608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Grifei

A propósito, o Tribunal de Justiça da Bahia, ao julgar Conflito Negativo de Competência, já se manifestou acerca da matéria, oportunidade em que entendeu não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por autogestão.

Cite-se o julgado correspondente:

CONFLITO NEGATIVO DE COMPETÊNCIA. VARA DE RELAÇÃO DE CONSUMO E VARA CÍVEL.. OPERADORA PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA. SÚMULA 608 DOS STJ. "APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE, SALVO OS ADMINISTRADOS POR ENTIDADES DE AUTOGESTÃO". IMPROCEDÊNCIA DO CONFLITO, PARA DECLARAR COMPETENTE O JUÍZO DA 11ª VARA CÍVEL E COMERCIAL DA COMARCA DO SALVADOR PARA PROCESSAR E JULGAR A LIDE ORIGINÁRIA. CONFLITO DE COMPETÊNCIA IMPROCEDENTE.

(Classe: Conflito de competência,Número do Processo: 0026372-78.2017.8.05.0000,Relator(a): JOÃO AUGUSTO ALVES DE OLIVEIRA PINTO,Publicado em: 14/02/2019) Grifei

Malgrado o Código Consumerista não seja aplicado ao presente caso, os planos de saúde de autogestão devem observar os princípios da boa-fé e da função social do contrato, dispostos no Código Civil, conforme dispositivos citados abaixo:

Art. 421. A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato.

Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.

Assim, o negócio jurídico em exame deve ser analisado à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, em conformidade com o art. 421 do Código Civil.

Da obesidade mórbida

O contrato de plano de saúde possui natureza jurídica de trato sucessivo, ou seja, por prazo indeterminado e, diante disto, gera expectativas no segurado, ao longo do tempo, da manutenção do equilíbrio econômico e da qualidade dos serviços.

Sob este enfoque, as partes devem cooperar para a manutenção do vínculo, devendo a operadora do plano de saúde envidar esforços para atender as expectativas do segurado contratante.

O segurado, imbuído de garantir a sua saúde não só no presente, mas também de riscos eventuais do futuro, adere aos contratos das operadoras dos planos de saúde, com o propósito de ter as suas expectativas de manutenção da sua saúde atendidas.

Daí a natureza especial deste tipo de contrato, pois a hipossuficiência do contratante é sobrelevada diante da única opção que lhe é dada, consistente na adesão a um seguro saúde diante da falência do sistema único brasileiro.

No caso concreto, os relatórios médicos colacionados aos autos evidenciam que a Autora/Recorrida é portadora de obesidade mórbida, pelo que indicada a sua internação em clínica especializada de obesidade com equipe multidisciplinar (ID 64028255).

O tratamento foi prescrito por médico habilitado para tanto e confirmado por outros profissionais, pelo que o plano de saúde deve cumprir o contrato. O rol previsto na ANS é exemplificativo e, portanto, não pode ser utilizado como óbice à garantia do direito à saúde. 

A propósito, o Tribunal de Justiça da Bahia se posicionou nesse sentido, em recente julgado, consoante se vê in verbis:

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO INDENIZATÓRIO JULGADA IMPROCEDENTE. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. LIMITAÇÃO DO TRATAMENTO A PROCEDIMENTOS DE NATUREZA ESTRITAMENTE MÉDICA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I - A Apelante é portadora de obesidade mórbida grau III, com IMC de 42,37 kg/m², que acarreta diversas implicações em sua saúde, como comprovam os inúmeros relatórios médicos, colacionados às fls. 58/70, subscritos por profissionais especialistas em diversas áreas da medicina.

II- Somente o médico poderá responder se o tratamento indicado é o mais adequado ou não para o caso clínico em análise. O plano de saúde não está habilitado, tampouco autorizado a limitar as alternativas possíveis para o prolongamento e melhora da qualidade de vida da paciente. Trata-se de tema que diz respeito à área própria da medicina e parte-se do pressuposto de que o médico responsável pela prescrição atuou de acordo com a ética profissional.

III- Determina-se a exclusão da cobertura, todavia, de todo e qualquer procedimento de cunho puramente estético ou recreativo, limitando-se o tratamento apenas a procedimentos de natureza médica, consoante o entendimento firmado pelo STJ e adotado por este Tribunal de Justiça em situações análogas, a fim de evitar o desvirtuamento da medida judicial.

IV- Em relação aos danos morais, é sabido que, em regra, a recusa indevida de cobertura médico-assistencial gera dever de indenizar. Há situações, contudo, como a dos autos, em que resta elidida a pretensão de compensação por danos morais, pois o plano de saúde agiu em consonância com a literalidade da cláusula 8.2, alíneas "r" e "t" do contrato firmado entre as partes, que, ao expressamente excluir da cobertura contratual "tratamentos para obesidade" e "tratamentos em clínicas de emagrecimento" legitimou a conduta adotada. Em que pese a abusividade de tal cláusula, que ora se declara, sua existência respaldou a postura do plano de saúde Apelado.  Precedentes recentes do STJ.

V – Reforma-se a sentença combatida, a fim de que seja garantido à Apelada o acesso ao tratamento requerido, conferindo-se concretude ao direito fundamental à saúde.

RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

(Classe: Apelação,Número do Processo: 0347146-92.2013.8.05.0001, Relator(a): Carmem Lucia Santos Pinheiro, Quinta Câmara Cível, Publicado em: 23/08/2018 ) Grifei

Saliente-se que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não o tipo de tratamento indicado para a respectiva cura.

Assim, revela-se abusiva a cláusula limitativa que impede o paciente de ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença, por prejudicar o princípio da boa-fé, inerente a todo tipo de contrato.

O caso específico já foi objeto de análise pelo Superior Tribunal de Justiça, oportunidade em que se manifestou no sentido de ser abusiva cláusula contratual que exclui o tratamento da obesidade mórbida mediante internação em clínica especializada, sobretudo quando os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada, como restou comprovado no presente caso.

Cite-se o julgado correspondente:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Ação ordinária que busca o custeio de tratamento contra obesidade mórbida (grau III) em clínica especializada de emagrecimento, pois o autor não obteve sucesso em outras terapias, tampouco podia se submeter à cirurgia bariátrica em virtude de apneia grave e outras comorbidades, sendo a sua situação de risco de morte. 3. É possível o julgamento antecipado da lide quando as instâncias ordinárias entenderem substancialmente instruído o feito, declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento (art. 130 do CPC/1973), sendo desnecessária a produção de prova pericial. 4. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou as indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). 5. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - CNES (art. 8º, parágrafo único, da RN ANS nº 167/2008). Diferenças existentes entre clínica de emagrecimento e SPA. 6. A restrição ao custeio pelo plano de saúde de tratamento de emagrecimento circunscreve-se somente aos de cunho estético ou rejuvenescedor, sobretudo os realizados em SPA, clínica de repouso ou estância hidromineral (arts. 10, IV, da Lei nº 9.656/1998 e 20, § 1º, IV, da RN ANS nº 387/2015), não se confundindo com a terapêutica da obesidade mórbida (como a internação em clínica médica especializada), que está ligada à saúde vital do paciente e não à pura redução de peso almejada para se obter beleza física. 7. Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada. 8. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. 9. Havendo indicação médica para tratamento de obesidade mórbida ou severa por meio de internação em clínica de emagrecimento, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado ao paciente, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica, como último recurso, é fundamental à sobrevida do usuário, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se configurando simples procedimento estético ou emagrecedor. 10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médicoassistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12. Recurso especial parcialmente provido. (REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017). Grifei

Em compasso com o entendimento acima, o Tribunal de Justiça da Bahia proferiu julgados recentes, senão vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE. RECUSA EM CUSTEAR TRATAMENTO  FORNECIDO POR CLÍNICA MULTIDISCIPLINAR. ABUSIVIDADE. PRECEDENTE DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA EM RECURSO REPETITIVO. EXCLUSÃO DE PROCEDIMENTOS PURAMENTE ESTÉTICOS E LIMITAÇÃO DAS REINTERNAÇÕES A 6 MESES. DECISÃO REFORMADA EM PARTE.

1. Sobre a problemática em discussão, cumpre observar que o Superior Tribunal de Justiça – STJ, em recente julgamento, firmou tese no sentido de  que a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada.

2. No caso concreto, o exame dos autos revela que a demandante foi examinada por médicos especialistas e psicóloga, que apresentaram detalhado relatório indicando o seu internamento em clínica multidisciplinar.

3. Noutro giro, o estabelecimento indicado pela autora encontra-se devidamente certificado pelo Conselho Regional de Medicina da Bahia, conforme consta à fl. 55 dos autos, sendo impertinente os argumentos da apelante de que seria um mero SPA com fins estéticos.

4. In casu, merece retoque parcial a sentença tão somente para excluir da condenação os serviços de cunho puramente estéticos, bem como para limitar a reinternações mensais a um período de 6 (seis) meses.

5. Recurso conhecido e provido em parte.

(Classe: Apelação,Número do Processo: 0550412-69.2014.8.05.0001, Relator(a): José Edivaldo Rocha Rotondano, Quinta Câmara Cível, Publicado em: 14/08/2018 ) Grifei

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. FINALIDADE TERAPÊUTICA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. CONDUTA ILÍCITA.

As operadoras de plano de saúde possuem o dever de custear a internação de segurado portador de obesidade mórbida em clínica especializada de emagrecimento, com finalidade terapêutica, conforme prescrição médica. Precedentes do TJBA.

Apelo desprovido. Sentença mantida.

(Classe: Apelação,Número do Processo: 0509126-14.2014.8.05.0001, Relator(a): Rosita Falcão de Almeida Maia, Terceira Câmara Cível, Publicado em: 15/08/2018 ) Grifei

Ora, a finalidade essencial do contrato em exame é assegurar a saúde do segurado, de modo que a operadora do plano tem o dever de assim fazer cumprir, garantindo-se o tratamento indicado pelo médico.

Deste modo, a sentença merece ser mantida por este Juízo.

Dos honorários advocatícios

Por derradeiro, a respeito dos honorários advocatícios, já decidiu o Superior Tribunal de Justiça que a elevação da verba pressupõe a existência cumulativa de alguns requisitos, dentre eles que a decisão recorrida tenha sido publicada a partir da entrada em vigor do novo CPC e o não conhecimento ou não provimento do recurso, seja pela via monocrática ou por julgamento colegiado. Cito:

4) A majoração da verba honorária sucumbencial recursal, prevista no art. 85, § 11, do CPC/2015, pressupõe a existência cumulativa dos seguintes requisitos: a) decisão recorrida publicada a partir de 18.03.2016, data de entrada em vigor do novo Código de Processo Civil; b) recurso não conhecido integralmente ou não provido, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente; e c) condenação em honorários advocatícios desde a origem no feito em que interposto o recurso. (STJ- edição 129 do Jurisprudência em Teses). (AgInt no AREsp 1349182/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/06/2019, DJe 12/06/2019; AgInt no AREsp 1328067/ES, Rel. Ministro GURGEL DE FARIA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 09/05/2019, DJe 06/06/2019; AgInt no AREsp 1310670/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 30/05/2019, DJe 03/06/2019; REsp 1804904/SP, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 30/05/2019; EDcl no AgInt no AREsp 1342474/MS, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 11/04/2019, DJe 08/05/2019; AgInt nos EDcl no REsp 1745960/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 02/04/2019, DJe 08/04/2019) grifei

Por conseguinte, considerando que restou inalterada a sentença, mantenho o ônus da sucumbência como estabelecido pelo juízo de piso, majorando os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% (doze por cento) do valor da causa, a teor do artigo 85, §11, do CPC.

Conclusão

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO APELO.

Des. RAIMUNDO SÉRGIO SALES CAFEZEIRO

Relator