PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REJEIÇÃO DA PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO À LEI 9.656/98. APLICAÇÃO DA BOA-FÉ OBJETIVA. EXAME ESSENCIAL AO DIAGNÓSTICO DE DOENÇA COBERTA. REEMBOLSO DEVIDO LIMITADO À TABELA. CIRURGIA REALIZADA FORA DA REDE EM CONTEXTO DE URGÊNCIA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. DESPROVIMENTO DE AMBOS OS APELOS.

I. Caso em exame
Trata-se de Apelações interpostas por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL (CASSI) e por EDNALVA BOMFIM SOUSA contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de ressarcimento de despesas médicas c/c indenização por danos morais, condenando a CASSI ao reembolso parcial das despesas com exame e cirurgia relacionados à endometriose profunda, limitando-o à tabela contratual, e julgando improcedente o pedido de indenização por danos morais.

II. Questão em discussão
Discute-se: (a) a admissibilidade do recurso da Autora ante suposta ausência de impugnação específica dos fundamentos da sentença (preliminar); (b) a legitimidade da negativa de cobertura contratual de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em especial quanto à urgência e essencialidade do exame e da cirurgia; (c) o limite contratual de reembolso; (d) a ocorrência ou não de dano moral.

III. Razões de decidir
Rejeita-se a preliminar de ausência de dialeticidade, pois as razões recursais da Autora impugnam adequadamente os fundamentos da sentença.
Embora o contrato não esteja sujeito à Lei 9.656/98 nem ao CDC, subsiste o dever de observância à boa-fé objetiva.
O exame recusado, embora fora da tabela do plano, era indispensável ao diagnóstico da doença coberta, sendo abusiva sua negativa.
A cirurgia, embora realizada por médico não credenciado, ocorreu em situação de urgência reconhecida judicialmente, cabendo o reembolso conforme cláusula contratual específica, limitado aos valores da Tabela Geral de Auxílios.
Não se configuram danos morais, pois a recusa se deu em contexto de divergência contratual razoável, sem ilicitude evidente ou ofensa grave à dignidade da paciente.

IV. Dispositivo e tese
Recursos conhecidos e não providos.
Tese de julgamento: "1. É válida a recusa de reembolso integral de despesas médicas fora da rede credenciada, quando previsto limite contratual, mesmo em situações de urgência. 2. O exame essencial ao diagnóstico de doença coberta não pode ser negado sob alegação de ausência em tabela, sob pena de afronta à boa-fé objetiva. 3. A mera controvérsia contratual em plano de autogestão, por si só, não enseja dano moral."

Dispositivos legais relevantes citados: CC, art. 422; CPC, arts. 85, §11, 98, §3º, 1.009, 1.010
Jurisprudência relevante citada: STF, Tema 123; STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.083.875/MG

Vistos, relatados e discutidos estes autos da apelação cível de nº 8000239-69.2020.8.05.0156, de Macaúbas, em que figuram como apelante e apelada as partes acima nominadas.

Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em REJEITAR A PRELIMINAR SUSCITADA, CONHECER e NEGAR PROVIMENTO A AMBOS OS RECURSOS, nos termos do voto da eminente Relatora.

Sala de sessões, data lançada no sistema.

Presidente

MARTA MOREIRA SANTANA

Juíza Substituta de 2º Grau

Relatora

Procurador(a) de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 27 de Janeiro de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Apelações Cíveis interpostas simultaneamente por CAIXA de ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL (CASSI) (ID 79212370) e por EDNALVA BOMFIM SOUSA (ID 79212378), contra a sentença (ID 79212364 ³³) proferida pelo MM. Juízo da 1ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Macaúbas/BA, nos autos da Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Indenização por Danos Morais (Processo nº 8000239-69.2020.8.05.0156).

A Autora, ora 2ª Apelante (EDNALVA BOMFIM SOUSA), ajuizou a ação originária alegando ser beneficiária do plano "CASSI Família I" desde 15/08/1998. Narrou que, após investigação de fortes dores abdominais, foi diagnosticada com endometriose profunda. Sustentou que a Ré (CASSI) negou a cobertura/reembolso do exame "USG Pesquisa de Endometriose Profunda", o que a levou a custear o procedimento de forma particular. Posteriormente, com indicação de cirurgia de urgência, a Ré teria autorizado o procedimento na rede, mas negou a cobertura dos honorários do médico especialista que acompanhava a paciente, sob o argumento de não ser credenciado, sem, contudo, direcioná-la a um profissional igualmente especialista na rede. Diante disso, a Autora arcou com os custos do exame e da cirurgia, pleiteando o reembolso total (R$ 25.750,00) e indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00.

Após regular instrução, sobreveio a sentença recorrida (ID 79212364), cujo dispositivo foi lavrado nos seguintes termos:

“Isto posto, nos termos do art. 487, I, do CPC/15, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos da presente ação para CONDENAR a ré ao ressarcimento da autora quanto ao exame de ultrassonografia, assim como o ato cirúrgico por que passou (endometriose profunda), valor da tabela vigente à época da realização do ato IMPROCEDENTE quanto ao pleito de dano moral.

Nesse tom, sucumbência recíproca, CONDENO as partes nas custas processuais, pro rata, suspensa a exigibilidade da parte que imputada à autora (ID 63015493), art. 98, § 3º, CPC. CONDENO as partes em honorários sucumbenciais ao causídico da outra parte, os quais fixo em 10% (dez por cento) da condenação quanto à ré, e do proveito econômico (diferença entre o valor da causa e o da condenação), em relação à autora, suspensa a exigibilidade desta.”

Em suas razões recursais (ID 79212370), a CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL (CASSI), primeira Apelante, sustenta, em síntese: a) que o contrato (CASSI Família I), firmado em 1998, não é regulamentado pela Lei nº 9.656/98, não tendo sido adaptado, aplicando-se o Tema 123 do STF; b) a inaplicabilidade do CDC, por se tratar de entidade de autogestão (Súmula 608/STJ); c) que o exame de ultrassonografia pleiteado não possui cobertura na Tabela Geral de Auxílios (TGA) do plano; d) que a cirurgia foi realizada fora da rede credenciada por mera liberalidade da Autora, pois havia profissional habilitado na rede; e e) que o quadro da Autora não era de urgência ou emergência, pois os laudos não continham tal expressão. Pugna pela reforma da sentença para que os pedidos sejam julgados totalmente improcedentes. O preparo foi devidamente recolhido (IDs 79212371-74).

Em suas razões recursais (ID 79212378), EDNALVA BOMFIM SOUSA, segunda Apelante, requer a reforma parcial da sentença, aduzindo: a) o cabimento do reembolso no valor integral das despesas, e não limitado à tabela do plano, argumentando a abusividade da negativa de cobertura; b) a ocorrência de danos morais in re ipsa, pois a recusa indevida da Ré ocorreu em momento de extrema angústia e fragilidade da saúde; e c) a majoração dos honorários sucumbenciais para 15% sobre a condenação. A Apelante litiga sob o pálio da gratuidade de justiça, deferida na origem.

Foram apresentadas contrarrazões por ambas as partes (ID 79212381 e 79212380), nas quais a Autora (Ednalva) reitera a tese da aplicabilidade da Lei 9.656/98 por se tratar de contrato de trato sucessivo e a Ré (CASSI) argui preliminar de ofensa à dialeticidade e, no mérito, reitera a limitação do reembolso à tabela (Cláusula 16ª) e a inexistência de ato ilícito a configurar dano moral.

Petição de ID 88206076 da Autora sobre a preliminar arguida pela Ré em contrarrazões pugnando pelo seu não acolhimento.

É o relatório, com o qual restituo os autos à Secretaria, solicitando a sua inclusão em pauta para julgamento (CPC, art. 931), destacando, outrossim, a possibilidade de sustentação oral na espécie, ex vi dos artigos 937 do CPC e 187, I, do RITJBA.

Salvador, data lançada no sistema.

MARTA MOREIRA SANTANA

Juíza Substituta de 2º Grau

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

O presente Recurso de Apelação é cabível, nos termos do artigo 1.009 do Código de Processo Civil (CPC).

Verifica-se, ademais, a tempestividade de ambos os apelos. A sentença (ID 79212364) foi disponibilizada em 16/12/2024 (segunda-feira), considerando-se publicada no dia útil subsequente. O prazo para a Ré (CASSI) iniciou-se em 26/11/2024, findando em 17/12/2024. O recurso da Ré (CASSI) foi interposto em 11/12/2024 (ID 79212370). O prazo para a Autora (Ednalva) também se encerrou em 17/12/2024, tendo esta interposto seu recurso nesta data (ID 79212378). Ambos são, portanto, tempestivos.

A Ré (CASSI) comprovou o preparo (IDs 79212371-74). A Autora (Ednalva) litiga sob o pálio da justiça gratuita, deferida na origem.

Assim, conheço de ambos os recursos, por preencherem os demais requisitos de admissibilidade extrínsecos e intrínsecos.

A Ré/Apelada (CASSI) suscita, em contrarrazões (ID 79212380), preliminar de não conhecimento do recurso da Autora por ofensa ao princípio da dialeticidade.

A preliminar não merece prosperar. As razões recursais da Autora (ID 79212378) impugnam especificamente os fundamentos da sentença que julgaram improcedente o pedido de danos morais e limitaram o reembolso aos valores da tabela do plano, apresentando os motivos pelos quais entende que a decisão deve ser reformada nesses pontos, em conformidade com o art. 1.010, II e III, do CPC.

Superada a questão, passo ao mérito.

Superadas as questões preliminares, passo ao exame do mérito de ambos os apelos. A controvérsia recursal cinge-se em verificar o acerto da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido, condenando a CASSI ao reembolso limitado das despesas médicas (exame e cirurgia) e julgando improcedente o pleito de danos morais.

A Ré (CASSI) pugna pela improcedência total, alegando que o contrato não é regulamentado pela Lei 9.656/98 (Tema 123 STF) nem pelo CDC (Súmula 608 STJ), e que o exame estava excluído da Tabela (TGA), tendo a Autora optado por médico não credenciado.

A Autora (Ednalva), por sua vez, busca o reembolso integral e a condenação em danos morais, alegando abusividade na recusa.

Não assiste razão a nenhuma das Apelantes.

A sentença proferida pelo juízo de primeiro grau analisou detidamente o complexo conjunto probatório e as nuances jurídicas do caso, aplicando corretamente o direito à espécie, e deve ser mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos. 

Com efeito, o Magistrado sentenciante agiu com acerto ao condenar a Ré ao reembolso, ainda que limitado.

Embora a Ré esteja correta ao afirmar a inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 (Tema 123 STF) e do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 STJ) – fatos reconhecidos na própria sentença –, a análise do contrato deve ser pautada pela boa-fé objetiva (Art. 422 do CC).

A alegação de que o exame de ultrassonografia estava excluído da Tabela Geral de Auxílios (TGA) não prospera para afastar o dever de cobertura, pois, como bem ponderou o juízo a quo, o exame era o meio indispensável para o diagnóstico e investigação da doença (endometriose profunda), esta sim coberta pelo plano. A recusa de cobertura do meio diagnóstico essencial esvazia a própria finalidade do contrato, configurando violação da boa-fé objetiva.

No tocante à cirurgia, a condenação ao reembolso também foi correta. A sentença reconheceu o caráter de urgência do procedimento, diante da gravidade do diagnóstico de endometriose profunda.

A própria Cláusula 16ª do contrato, invocada pela Ré, estabelece o dever de reembolso (nos limites da tabela) "nos casos de urgência". Ainda que a Autora tenha optado por profissional não credenciado, a situação de urgência devidamente reconhecida na sentença ativa a cláusula contratual de reembolso.

Ademais, a Autora alegou que a Ré não indicou um profissional especialista na complexidade do procedimento. A Ré não se desincumbiu do ônus de comprovar que o profissional por ela indicado era apto e disponível para o procedimento complexo e urgente, o que, tecnicamente, equivale à "inexistência de prestador" (outra hipótese da Cláusula 16ª) para aquele procedimento específico.

Portanto, os argumentos da Ré (CASSI) não logram demonstrar o desacerto da sentença neste ponto.

Da mesma forma, não assiste razão à Autora (Ednalva) em seu apelo.

Quanto ao pedido de reembolso integral (R$ 25.750,00), a sentença foi tecnicamente precisa ao limitar a condenação. A mesma Cláusula 16ª, que fundamentou o direito ao reembolso pela urgência, estabelece textualmente o seu limite: "...até o limite de 100% (cem por cento) do valor constante em sua Tabela Geral de Auxílios para cada serviço utilizado".

A Autora não pode invocar a cláusula apenas na parte que a beneficia (o direito ao reembolso por urgência) e ignorar a parte que a restringe (o limite da tabela). O reembolso deve, portanto, obedecer aos limites do contrato, como decidido.

Quanto aos danos morais, o juízo a quo também agiu com acerto ao julgá-los improcedentes. A jurisprudência do STJ diferencia a recusa flagrantemente indevida (que gera dano moral) da mera divergência de interpretação contratual.

No caso dos autos, a Ré (CASSI) não recusou o tratamento cirúrgico em si (a cirurgia estava autorizada na rede, conforme incontroverso). A controvérsia se estabeleceu sobre: 1) o local da prestação (rede credenciada vs. médico particular); 2) a interpretação da cobertura de um exame específico (fora da TGA, mas essencial ao diagnóstico); e 3) a configuração da urgência.

Trata-se de legítima controvérsia sobre a extensão das obrigações de um contrato antigo e não regulamentado, configurando um dissabor e um inadimplemento contratual parcial, mas não um ato ilícito capaz de, por si só, gerar dano moral presumido, como corretamente entendeu a sentença.

Ante o exposto, voto no sentido de REJEITAR A PRELIMINAR arguida em contrarrazões e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO A AMBOS OS RECURSOS DE APELAÇÃO (interpostos pela CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e por EDNALVA BOMFIM SOUSA), mantendo-se integralmente a sentença vergastada.

Condeno a Ré/Primeira Apelante (CASSI) ao pagamento das custas de seu recurso. Majoro os honorários advocatícios de sucumbência devidos pela Ré (fixados na origem em 10% sobre a condenação) para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, já considerado o trabalho adicional realizado em grau recursal, nos termos do art. 85, §11, do CPC .

Condeno a Autora/Segunda Apelante (EDNALVA BOMFIM SOUSA) ao pagamento das custas de seu recurso. Majoro os honorários advocatícios de sucumbência devidos pela Autora (fixados na origem em 10% sobre o proveito econômico) para 12% (doze por cento) sobre o proveito econômico obtido pela Ré (valor do dano moral pleiteado [R$ 30.000,00] e valor da diferença do reembolso integral pleiteado), nos termos do art. 85, §11, do CPC, observada a suspensão da exigibilidade por força da gratuidade de justiça (art. 98, §3º, do CPC) .

É como voto.  

Sala de sessões, data lançada no sistema.

MARTA MOREIRA SANTANA

Juíza Substituta de 2º Grau

Relatora