PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO. ALEGADAS OMISSÕES. INOCORRÊNCIA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LEI Nº 14.454/2022 E RESOLUÇÕES DA ANS. REEMBOLSO INTEGRAL. OPERADORA NÃO SE DESECUMBIU DO ÔNUS PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE DE FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS EQUITATIVAMENTE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CONHECIDOS E REJEITADOS.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Embargos de Declaração n. 8028119-16.2020.8.05.0001, nos quais figuram como Embargante AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A e como Embargada JENIFFER DE SANTANA PERALVA.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER e REJEITAR OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

Sala das Sessões, na data registrada no sistema de processo eletrônico.

PRESIDENTE

Des. Antonio Adonias Aguiar Bastos

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Rejeitado Por Unanimidade

Salvador, 4 de Março de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Cuida-se Embargos Declaratórios opostos por AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., em face do acórdão de Id. 79996744 dos autos da Apelação Cível nº 8028119-16.2020.8.05.0001, que negou provimento à apelação interposta pelo Embargante, mantendo a decisão de primeiro grau, assim ementado: 

“DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO IMPROVIDO. 

I. Caso em exame 

1.             Apelação interposta por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por JENIFFER DE SANTANA PERALVA, determinando o custeio do tratamento multidisciplinar do filho da autora, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapia ABA, hidroterapia, musicoterapia e acompanhamento terapêutico. 

II. Questão em discussão 

2.             A questão em discussão consiste em saber: (i) se é obrigatório o custeio do tratamento multidisciplinar para TEA, incluindo terapias não previstas no rol da ANS; (ii) se é devido o reembolso integral dos valores despendidos com o tratamento fora da rede credenciada.

III. Razões de decidir 

3.             O contrato de plano de saúde está submetido ao CDC, devendo suas cláusulas serem interpretadas de forma favorável ao consumidor.

4.             A Lei nº 14.454/2022 e as Resoluções da ANS determinam a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos para TEA, incluindo o método ABA, sem limitação de sessões.

5.             A jurisprudência do STJ estabelece que cabe ao médico assistente indicar o tratamento adequado, sendo abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde.

6.             O reembolso integral é devido quando inexistente profissional habilitado na rede credenciada, cabendo à operadora o ônus da prova quanto à existência de rede apta.

IV. Dispositivo e tese 

7.             Recurso parcialmente conhecido e improvido.

Tese de julgamento: “1. O plano de saúde é obrigado a custear tratamentos para Transtorno do Espectro Autista, incluindo método ABA e terapias complementares, independentemente de previsão no rol da ANS. 2. É devido o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, quando inexistente profissional habilitado na rede própria do plano.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 227; CDC, art. 47; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 12 e § 13.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1914799/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJ 19/02/2021; STJ, REsp 2049882/RN, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJ 15/02/2023.”

 

Ao arrazoar (Id. 80981625), sustenta que o julgado contém omissão em relação à (i) possibilidade de exclusão da cobertura, conforme art. 10, §4º da Lei 9.656/1998, art. 421, caput e parágrafo único do Código Civil e entendimento do STJ, violando o art.  927, III, do CPC/2015; ao (ii) ônus da probatório do autor em demonstrar que o seu caso se enquadraria nas hipóteses excepcionais para fornecimento de tratamento fora do rol da ANS; à (iii) necessidade de reembolso nos limites contratuais, nos termos do art. 12, IV da 9.656/1998; e à (iv) impossibilidade de fixação dos honorários sobre valor da obrigação de fazer. 

Sublinha que “não se atentaram os magistrados, incorrendo assim em omissão, que, no caso, parte dos tratamentos requeridos não se encontram no ROL da ANS e tanto o poder legislativo quanto a Autarquia Fiscalizadora, após ponderarem entre o direito à saúde e a liberdade contratual, entenderam ser legítima a exclusão da obrigação de custear tais tratamentos dos contratos relacionados a plano de saúde.” 

Afirma que “em recentíssimo julgamento, 08/06/2022, a Corte Cidadã, ao apreciar os EREsps nº.: 1.886.926/SP e nº.: 1.889.704/SP, estabeleceu que o rol da ANS, editado a luz do art. 10, §4º, da Lei 9.656/98, possui natureza jurídica de rol taxativo, ou seja, não compete ao Poder Judiciário ampliá-lo, para atender o direito à saúde.”

Aponta que “o v. acórdão não se atentou que a parte autora não se desincumbiu do seu ônus processual, pois não restou demonstrada a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, a recomendação do tratamento pela CONITEC ou órgão de renome interacional, tampouco sua previsão no rol da ANS, artigo 373, I, do CPC, de modo que não prospera a pretensão deduzida nos autos.” 

Aduz que “data máxima vênia, o v. aresto atacado acabou por violar norma inserta na lei de regência do setor, qual seja artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, que prevê expressamente que o reembolso se dará nos limites das obrigações contratuais, evitando-se distorções no sistema.” 

Assevera que “considerando o teor de decidir do julgado, no sentido de que embora o recorrente mencione que dispõe de rede apta para atender a criança, não comprovou suas alegações.”, imperioso o condicionamento do custeio até que a operadora disponibilize rede credenciada. Ou seja, a obrigação em questão deverá cessar com a comprovação de indicação de estabelecimento credenciado apto a prover o tratamento necessário.”

Destaca que “O v. aresto embargado deixou de considerar corretamente a fixação dos honorários, uma vez que a fixação dos honorários como está, mostra-se COMPLETAMENTE desarrazoada e desproporcional, sendo de rigor a fixação dos honorários por equidade, tendo em vista se tratar de causa com valor inestimável (obrigação de fazer sem acréscimo patrimonial) conforme previsto no artigo 85, §8ºdo CPC.”

Concluiu, pugnando pelo acolhimento da pretensão aclaratória, a fim de sanar os vícios apontados.

Requer manifestação dos dispositivos legais mencionados para efeito de pré-questionamento.

Devidamente intimado, o embargado apresentou resposta ao recurso, alegando a inadmissibilidade dos Embargos, e, no mérito, prestigiou o acórdão embargado (Id. 83478078). Requereu ainda a condenação da Embargante ao pagamento de multa, nos termos do art. 1.026, § 2º do CPC.

É o relatório. Inclua-se em pauta. 

Salvador, na data registrada no sistema de processo eletrônico.

Des. Antonio Adonias Aguiar Bastos

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Inicialmente, rejeito a preliminar de não conhecimento dos Embargos de Declaração suscitada pela embargada, porquanto a ausência de cabimento da medida pela inexistência dos vícios de omissão e contradição trata, em verdade, do mérito do recurso e não de sua admissibilidade. 

Apontada, na peça recursal, a suposta ocorrência do vício previsto no artigo 1.022, II do CPC/2015, os Aclaratórios devem ser conhecidos.  

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Os Embargos Declaratórios consistem em recurso de fundamentação vinculada. A teor do art. 1.022 do CPC/2015, eles são cabíveis somente para sanar obscuridade, contradição, omissão ou erro material da decisão judicial, ainda que opostos para fins de prequestionamento.

A Embargante sustenta a existência de omissão no julgado, aduzindo que (i) é lícita a exclusão da cobertura do tratamento pleiteado pela autora; que (ii) cabe à demandante comprovar que o seu caso se enquadraria nas hipóteses excepcionais para fornecimento de tratamento fora do rol da ANS; que (iii) o julgado deve condicionar o reembolso integral até que a embargante comprove a indicação de rede credenciada; e que (iv) os honorários deveriam ser fixados equitativamente em face de se tratar de causa com valor inestimável.  

Segundo Luiz Guilherme Marinoni, Daniel Mitidiero e Sérgio Cruz Arenhart (O Novo Processo Civil. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2015), “é omissa a decisão que deixa de se pronunciar sobre argumento formulado pela parte capaz de alterar o conteúdo da decisão judicial”. A teor do art. 489, §1º, IV do CPC/2015, há omissão quando o Juiz não enfrenta todos os argumentos deduzidos no processo capazes de, em tese, infirmar a conclusão adotada pelo Julgador.

No tocante ao reembolso nos limites do contrato, à licitude de exclusão da cobertura e à  necessidade de comprovação de enquadramento nas hipóteses excepcionais para fornecimento do tratamento fora do rol da ANS, constata-se que a decisão embargada revelou os motivos que levaram à conclusão do julgado, pois os aspectos veiculados no recurso horizontal foram devidamente enfrentados no julgamento do recurso.  

O julgado explicitou que (i) incumbia ao Recorrente demonstrar que possuía profissional especializado em sua rede credenciada, ônus do qual não se desvencilhou; (ii) ficou verificado que o tratamento de que necessita o Recorrido não pode ser realizado na rede credenciada, por ausência de profissional especializado, sendo devida a cobertura integral pelo plano de saúde e; (iii) sob a perspectiva do art. 10, § 12 do Diploma Legislativo, constatou-se que o tratamento de saúde da parte autora está contemplado pelo rol da ANS.

Ademais, não há necessidade de condicionar o reembolso integral até que a embargante comprove a indicação de rede credenciada, pois a mudança no estado de fato em relação jurídica de trato continuado é uma das hipóteses que autoriza o pedido de revisão daquilo que foi decidido, a teor do art. 505, I do CPC.  

Confira-se os seguintes trechos do acórdão (Id. 79996744):

“Analisando os fólios, observa-se que, embora o recorrente mencione que dispõe de rede apta para atender a criança, não comprovou suas alegações. O apelante não juntou qualquer informação detalhada acerca das referidas clínicas, dos profissionais atuantes e áreas de especialidade, a fim de demonstrar que o prestador atende às necessidades do tratamento especializado. O ônus da prova recai sobre o plano de saúde, nos termos do art. 373, II do CPC/2015, que dele não se desincumbiu.

(...)

Verificado que o tratamento de que necessita o recorrido não pode ser realizado na rede credenciada, por ausência de profissional especializado, é devida a cobertura integral pelo plano de saúde. Nesse sentido, o STJ já decidiu que o plano de saúde somente é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como por exemplo, em casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. (STJ. 2ª Seção. EAREsp 1459849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020). 

(...)

De acordo com o art. 10, § 12 da Lei n.º 9.656/1998, cuja redação foi dada pela Lei nº 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui referência básica para os planos de saúde. O § 13, I do mesmo art. 10 estabelece que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente não previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pelo plano desde que exista comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

Sob a perspectiva do art. 10, § 12 do Diploma Legislativo, constata-se que o procedimento está contemplado pelo rol da ANS. Aplica-se a regra constante no art. 6º, § 4º da Resolução Normativa n.º 465/2021, editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, com a redação dada pela RN-ANS n.º 539, de 23/06/2022:

Art. 6º. (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (destacamos)

Assim, a ANS utilizou de seu poder regulamentar e assentou que, a partir do dia 1º/07/2022 (art. 5º, RN-ANS n.º 539/2022), passou a ser obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica, indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, entre eles, o transtorno do espectro autista – TEA, inclusive, sem limitações de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, conforme a própria ANS já havia normatizado anteriormente, por meio do Anexo II da RN-ANS n.º 465/2021, posteriormente modificada pela RN-ANS n.º 469, de 09 de julho de 2021.” 

Da mesma forma, não há que se falar em inobservância à correta fixação dos honorários, já que o acórdão consignou expressamente os motivos pelos quais não se aplica a fixação de honorários equitativa à espécie, de modo que o critério de fixação dos honorários sucumbenciais deve observar os termos do art. 85, § 2º do CPC/2015.

Confira-se excerto do acórdão que elucida a questão (Id. 79996744):

Em seu apelo, a recorrente sustenta que “Ainda que esta Câmara entenda pela manutenção da condenação da apelante, os honorários advocatícios sucumbências arbitradas pelo juízo de piso, devem ser revistos por esta Câmara a fim de evitar o enriquecimento sem causa do patrono da parte apelada. (...) No caso em tela, deve ser aplicada a equidade prevista no art. 85, § 8º do CPC e ainda os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, conforme observado costumeiramente pelos nossos tribunais” (Id. 62425023).

A teor do art. 85, § 2º do CPC/2015, os honorários advocatícios devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou do valor atualizado da causa, observando-se o grau de zelo do profissional; o lugar da prestação do serviço; a natureza e importância da causa; o trabalho realizado pelo advogado; bem como o tempo exigido para o seu serviço. 

O arbitramento dos honorários de acordo com apreciação equitativa é hipótese excepcional em nosso ordenamento jurídico, prevista no § 8º do referido art. 85 do CPC/2015. O dispositivo tem aplicação nas hipóteses em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico obtido, ou quando o valor da causa for muito baixo. A teor do § 8º-A do art. 85 do CPC/2015, quando a fixação se der por equidade, deverão ser observados “os valores recomendados pelo Conselho Seccional da Ordem dos Advogados do Brasil a título de honorários advocatícios ou o limite mínimo de 10% (dez por cento) estabelecido no § 2º deste artigo, aplicando-se o que for maior”. 

Nesse sentido, o STJ afirma que deve ser observada “a seguinte ordem de preferência: (I) primeiro, quando houver condenação, devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o montante desta (art. 85, § 2º); (II) segundo, não havendo condenação, serão também fixados entre 10% e 20%, das seguintes bases de cálculo: (II. a) sobre o proveito econômico obtido pelo vencedor (art. 85, § 2º); ou (II. b) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2º); por fim, (III) havendo ou não condenação, nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou em que o valor da causa for muito baixo, deverão, só então, ser fixados por apreciação equitativa (art. 85, § 8º)” (REsp n. 1.746.072/PR, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Raul Araújo, Segunda Seção, julgado em 13/2/2019, DJe de 29/3/2019). 

Ao julgar o Tema 1.076 dos recursos repetitivos, o Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que a fixação dos honorários por apreciação equitativa não é permitida no caso em que o valor da condenação, o valor da causa ou o proveito econômico da demanda forem elevados, apenas sendo aplicável nas hipóteses em que tais quantias forem inestimáveis ou irrisórias. 

Confira-se a tese firmada: 

“i) A fixação dos honorários por apreciação equitativa não é permitida quando os valores da condenação, da causa ou o proveito econômico da demanda forem elevados. É obrigatória nesses casos a observância dos percentuais previstos nos §§ 2º ou 3º do artigo 85 do CPC - a depender da presença da Fazenda Pública na lide -, os quais serão subsequentemente calculados sobre o valor: (a) da condenação; ou (b) do proveito econômico obtido; ou (c) do valor atualizado da causa.  

ii) Apenas se admite arbitramento de honorários por equidade quando, havendo ou não condenação: (a) o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório; ou (b) o valor da causa for muito baixo”. 

No caso dos autos, houve condenação em obrigação de fazer e em pagamento de indenização por danos materiais, de modo que o critério de fixação dos honorários sucumbenciais deve observar os termos do art. 85, § 2º do CPC/2015. 

No caso dos autos, o acórdão embargado não padece dos vícios apontados. 

Pretende a Embargante rediscutir o mérito por via recursal inadequada para esse fim.  

O recurso horizontal não consiste no meio adequado para reexaminar o conjunto probatório, nem para uma reanálise do mérito. Como já mencionado, os embargos de declaração possuem objeto restrito, prestando-se apenas a conferir completude, coerência e clareza à decisão recorrida quando se vislumbre a ocorrência de omissão, contradição, obscuridade ou erro material no julgado embargado.

Confira-se o seguinte julgado dessa Egrégia Corte:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO OPOSTOS CONTRA ACÓRDÃO PROFERIDO EM MANDADO DE SEGURANÇA APONTANDO OMISSÃO. INTENÇÃO DE REDISCUTIR MATÉRIA. IMPOSSIBILIDADE. PREQUESTIONAMENTO. EMBARGOS REJEITADOS. Os embargos de declaração não constituem a via adequada para a rediscussão dos fundamentos apresentados por ocasião do julgamento do recurso. A função dos aclaratórios é integrativa, tendo por escopo afastar do decisum qualquer omissão prejudicial à solução da lide, não permitir a obscuridade identificada e extinguir contradição entre a premissa argumentada e a conclusão assumida. Não é ambiente para revisitação do mérito da decisão, resumindo-se em complementá-la, afastando-lhe vícios de compreensão. Quanto ao prequestionamento, se o veredicto está fundamentado juridicamente de modo lógico à conclusão, presume-se que o julgador o fez de modo a não conflitá-lo com nenhuma norma legal.” (TJ/BA, ED n.º 0010831-73.2015.8.05.0000/50000, Rel.: Desª. Lisbete M. Teixeira Almeida Cézar Santos, Seção Cível de Direito Público, 28/10/2015).

Ademais, com base no art. 1.025 do CPC/2015, consideram-se incluídos no acórdão os elementos e dispositivos de lei que a parte embargante suscitou para fins de prequestionamento da legislação federal e dos dispositivos constitucionais.

Por fim, na resposta ao recurso, a Embargada pugnou pela condenação da Embargante ao pagamento de multa por embargos protelatórios, a teor do art. 1.026, § 2º do CPC/2015. Contudo, não se evidencia a intenção da Embargante em opor os presentes Embargos de Declaração com caráter meramente protelatório. Ao contrário, observa-se o exercício regular do seu direito de defesa, com o manejo do instrumento processual cabível para impugnar o acórdão, ainda que não se vislumbre, no presente caso, a configuração dos vícios estabelecidos no art. 1.022 do CPC/2015.

CONCLUSÃO

Diante do exposto, CONHEÇO E REJEITO OS EMBARGOS DECLARATÓRIOS.

Sala das Sessões da 4ª Câmara Cível, na data registrada no sistema de processo eletrônico.

Des. Antonio Adonias Aguiar Bastos

RELATOR