PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8008458-78.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A |
| Advogado(s): ANA RITA DOS REIS PETRAROLI |
| AGRAVADO: CASSIA DOS SANTOS MASCARENHAS |
| Advogado(s): BRUNA PIRES VALENTE |
Presentes os pressupostos de admissibilidade, recebo o agravo e passo a decidir.
O presente agravo tem como objeto o inconformismo da agravante com a decisão do juízo a quo que deferiu a tutela de urgência para determinar o custeio de procedimento cirúrgico.
In casu, a agravada apresenta deformidade facial, retrusão maxilar, excesso vertical maxilar, assimetria maxilar, retrognatismo mandibular, assimetria mandibular, incompetência labial, alteração funcional mastigatória, de deglutição, fonação e respiração, além de crepitação e estalos nas articulações temporomandibulares direita e esquerda, dor a abertura bucal e abertura bucal limitada.
Diante deste quadro, o cirurgião bucomaxilofacial Saulo Pires Teixeira, CRO-BA 5899, indicou a necessidade de realização de tratamento cirúrgico em ambiente hospitalar.
Requisitada autorização para a realização do tratamento, a seguradora agravante autorizou a realização de somente parte dos procedimentos.
Em suas razões, a agravante sustenta que não restou comprovada a pertinência de todos os procedimentos e dos materiais listados pelo médico assistente da agravada, além da ausência de contratação de cobertura para tal.
Nesta senda, cabe destacar que a agravada é beneficiária do Seguro Top Nacional, com segmentação ambulatorial, hospitalar e odontológica.
Assim, à vista da RN nº 465/ 2021, da ANS, constata-se a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos bucomaxilofaciais solicitados pelo cirurgião assistente:
Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso
X deste artigo e, devendo garantir cobertura para:
VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;
Art. 22. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica.
§ 1º Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência.
§ 2° Nas situações em que, por imperativo clínico, o atendimento odontológico necessite de suporte hospitalar para a sua realização, apenas os materiais odontológicos e honorários referentes aos procedimentos listados no Anexo I para a segmentação odontológica deverão ser cobertos pelos planos odontológicos.
§ 3° É obrigatória a cobertura dos atendimentos caracterizados como urgência e emergência, conforme normas específicas vigentes sobre o tem
Examinando o relatório emitido pelo cirurgião assistente, é possível perceber que os procedimentos que foram prescritos estão inseridos no Rol de Procedimentos da ANS. Deste modo, resta evidenciada, à primeira vista, a necessidade de cobertura obrigatória da cirurgia.
Quanto à alegação da agravante acerca da necessidade de realização de perícia médica para o regular deslinde processual a realização, não se vislumbra a imprescindibilidade da realização da perícia para avaliação do caso, na medida em que o laudo do cirurgião assistente é claro ao descrever o quadro de saúde da recorrida e a necessidade dos procedimentos, que, inclusive, todos eles fazem parte do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, além de justificar a técnica cirúrgica a ser adotada e a necessidade dos materiais solicitados. Deste modo, o laudo apresentado basta para autorizar a concessão da tutela de urgência.
Ademais, ao longo da instrução, a prova indicada poderá ser realizada, por meio da análise do prontuário da paciente.
Para além disso, não se pode olvidar que não cabe à seguradora estabelecer os tratamentos a serem manejados para garantir a melhor qualidade de vida do paciente, limitando-os.
Nesta senda, a jurisprudência do STJ segue no sentido de reconhecer a abusividade da cláusula excludente do custeio de tratamento clínico, procedimento cirúrgico, medicamento ou materiais necessários à cura de doença coberta ante a flagrante frustração da finalidade precípua do contrato, qual seja, a garantia da saúde do usuário. Senão vejamos:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA CIRURGIA EM HOSPITAL CREDENCIADO. ENFERMIDADE COBERTA PELO PLANO. ILEGALIDADE COMPROVADA. RAZÕES RECURSAIS DISSOCIADAS DOS FUNDAMENTOS DO JULGADO ATACADO. APLICAÇÃO DA SÚMULA 284 DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. Consoante a jurisprudência do STJ, é abusiva a exclusão do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico relativos a doença coberta pelo contrato de plano de saúde, hipótese na qual o ressarcimento dos gastos realizados pelo beneficiário deve ser integral. Precedentes.
2. A Corte de origem, analisando o acervo fático-probatório dos autos, concluiu que o estabelecimento médico pelo qual optou a autora era conveniado à rede credenciada da requerida e dispunha de condições para a realização do procedimento médico em questão. Nesse contexto, a modificação de tal entendimento lançado no v. acórdão recorrido demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório.
3. É inadmissível o inconformismo por deficiência na sua fundamentação quando as razões do recurso estão dissociadas do decidido no acórdão recorrido. Aplicação da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal.
4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1809822/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 05/09/2019, DJe 25/09/2019)
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC) - DEMANDA POSTULANDO O CUSTEIO DE MATERIAL NECESSÁRIO À REALIZAÇÃO DE CIRURGIA CORRETIVA DE ROTURA PARCIAL DO TENDÃO SUPRA-ESPINHAL DO OMBRO ESQUERDO - DECISÃO MONOCRÁTICA CONHECENDO DO AGRAVO PARA, DE PLANO, NEGAR SEGUIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.
INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.
1. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão. É cediço nesta Corte que "a relação de consumo caracteriza-se pelo objeto contratado, no caso a cobertura médico-hospitalar, sendo desinfluente a natureza jurídica da entidade que presta os serviços, ainda que se diga sem caráter lucrativo, mas que mantém plano de saúde remunerado" (REsp 469.911/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 12.02.2008, DJe 10.03.2008).
Incidência da Súmula 469/STJ.
2. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, da cobertura financeira do material necessário ao procedimento cirúrgico indicado ao usuário. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do código consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta. Precedentes.
3. Agravo regimental desprovido. (AgRg no AREsp 605.163/PB, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/11/2015, DJe 30/11/2015)
Em igual sentido, a jurisprudência desta Corte:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO. RELATÓRIO MÉDICO ENUMERA OS MATERIAIS NECESSÁRIOS. CIRURGIA ASTROCÓPICA. TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. QUADRO DE DOR E LIMITAÇÃO FUNCIONAL. RISCO DE RIGIDEZ ARTICULAR LIMITANTE. RESPONSABILIDADE DO PLANSERV PELO FORNECIMENTO DO MATERIAL. SALVAGUARDA DO DIREITO À SAÚDE DA PACIENTE. DANOS MORAIS FIXADOS EM R$10.000,00. OCORRÊNCIA E MANUTENÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. APELO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1 – Versam os autos sobre beneficiário do plano de Saúde "PLANSERV", diagnosticado com Impacto Femuro Acetabular em quadril esquerdo, que promove um processo degenerativo articular (Coxartrose), com lesão do Labrum, Condral e Bursite Trocanterica, sendo recomendado pelo profissional que o acompanhava, necessária a realização de cirurgia de luxação da articulação coxo femural com osteotomia do colo femural, bursectomia e artroscopia para cirurgia (ID 13230810), a fim de evitar má evolução do quadro clínico e um processo de rigidez articular limitante.
2 - Conforme relatório médico (ID 13230810), há necessidade da utilização de materiais específicos, quais sejam: 1 equipo de bomba de infusão para artroscopia, 1 lâmina de shaver de partes moles e 1 cânula venosa sfrdlp/medtronic. Entretanto, conforme ID 13230814, os referidos materiais não foram “validados”.
3 – Em que pese a alegação do recorrente, ainda que restasse provada a existência de cláusula de exclusão de cobertura, o que não foi o caso, o SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA já pacificou o entendimento de que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.” (AgRg no Ag 1.325.939/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/04/2014, DJe 09/05/2014).
4 – Consabido, a realização de tratamento médico com realização de procedimento cirúrgico com materiais solicitados por médico competente, respeita à salvaguarda do direito à saúde da paciente, que deve ser coberto pelos planos de assistência à saúde.
5 - A consequência do ato ilícito é a obrigação de indenizar, de reparar o dano, nos termos da parte final do art. 927 do CC/02. A ideia de reparação e indenização dos danos morais decorre da responsabilidade civil que, no caso em tela, é objetiva, independentemente de culpa, exigindo apenas a existência do prejuízo, a autoria e o nexo causal para a configuração do dever de indenizar.
6 – No que se refere ao quantum indenizatório, in casu, considerando a condição sócio econômica de ambas as partes, a natureza da ofensa e ainda o caráter compensatório, repressivo e pedagógico da indenização, não merece reparos o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), fixado na sentença, posto que observa os princípios da razoabilidade e não importa em enriquecimento ilícito do ofendido. ( Classe: Apelação,Número do Processo: 0500382-56.2018.8.05.0141,Relator(a): MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO,Publicado em: 08/06/2021 )
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. SENTENÇA QUE CONDENOU O APELANTE A CUSTEAR E FORNECER O MATERIAL REQUERIDO EM RELATÓRIO MÉDICO, PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DO APELADO, BEM COMO AO PAGAENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO IMPORTE DE R$3.000,00 (TRÊS MIL REAIS). EMBORA O PLANSERV SEJA ADMINISTRADO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO, DEVE AGIR COM DEVIDA OBSERVÂNCIA ÀS NORMAS ESTABELECIDAS PELO DECRETO ESTADUAL Nº 9.552/05. O RELATÓRIO MÉDICO ACOSTADO APONTA A NECESSIDADE DOS MATERIAIS, CUJO FORNECIMENTO FOI NEGADO, PARA A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA QUE VISA TRATAR A DOENÇA GRAVE QUE ACOMETE O RECORRIDO. O APELANTE PODE ESTABELECER QUAIS DOENÇAS ESTÃO COBERTAS, MAS NÃO O TIPO DE TRATAMENTO QUE SERÁ AUTORIZADO, QUE DEVE SER A CRITÉRIO DO MÉDICO DO APELADO, QUE POSSUI CONHECIMENTO TÉCNICO PARA TANTO. CONFIGURAÇÃO DE DANOS MORAIS. A RECUSA INDEVIDA E/OU OMISSÃO À COBERTURA REQUERIDA OCASIONA DANOS MORAIS, POIS AGRAVA O CONTEXTO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E DE ANGÚSTIA SOFRIDOS PELO APELADO, SENDO OBRIGAÇÃO DO APELANTE AUTORIZAR E CUSTEAR O NECESSÁRIO PARA A EFETIVAÇÃO DO TRATAMENTO PRESCRITO. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 3.000,00 (TRÊS MIL REAIS), EM CONFORMIDADE COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÃO IMPROVIDA. ( Classe: Apelação,Número do Processo: 0554682-68.2016.8.05.0001,Relator(a): JOSE CICERO LANDIN NETO,Publicado em: 24/03/2021 )
DIREITO CONSTITUCIONAL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PLANSERV. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PACIENTE ACOMETIDO POR GRAVE QUADRO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE TRATAMENTO CIRURGICO. APRESENTAÇÃO DE ÓBICES, PELO PLANO, PARA AUTORIZAR E MANTER. NEGATIVA COMPRA DOS MATERIAIS. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. SÚMULA 12 DO TJ-BA. APLICAÇÃO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO. ATUAÇÃO CONTRA O ESTADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 421 DO STJ. PRECEDENTE EM RECURSO REPETITIVO DO TRIBUNAL DA CIDADANIA. REJEIÇÃO DOS RECURSOS. RECURSOS CONHECIDOS E IMPROVIDOS. SENTENÇA MANTIDA
1. Importa frisar que o direito à vida é assegurado pela Carta Maior, cabendo ao Estado garantir a preservação dos atributos materiais e imateriais da pessoa humana e, desse direito fundamental desdobram-se os demais, em especial, o direito à saúde por estar intimamente ligado à vida;
2. A reforma dos efeitos do decisum, ora atacado, no que fora deferido à apelada, implicaria em inevitável violação ao Direito à Saúde dela, na medida em que restou comprovado o seu delicado estado de saúde, assim como a necessidade do tratamento requerido;
3. Verificados os preceitos constitucionais, normas de eficácia plena, constata-se que a negativa do PLANSERV em disponibilizar e custear os materiais cirúrgicos apresenta-se desrazoável, violando o princípio da isonomia, por se tratar de serviço oferecido aos seus beneficiários;
4. O apelante o dever de custear a aquisição do o KIT de Discectomia percutanea, que, a seu turno, será crucial para a manutenção da sua saúde, devendo também o prestador suportar e cobrir as despesas referentes ao procedimento sob enfoque e pagar a indenização arbitrada pelo Juízo de Piso;
5 . É descabida a imposição ao Estado, na presente lide, a condenação do pagamento de honorários de sucumbência, ante a previsão da Súmula 421 do STJ
6. Apelos improvidos. ACÓRDÃO ( Classe: Apelação / Reexame Necessário ,Número do Processo: 0505836-25.2013.8.05.0001,Relator(a): IVANILTON SANTOS DA SILVA,Publicado em: 03/11/2020 )
Impende ressaltar também que o direito à saúde, face sua essencialidade, constitui limitação ao exercício das atividades empresariais, notadamente no que concerne às operadoras de plano de saúde, que não podem olvidar da manutenção da sadia qualidade de vida de seus consumidores.
Calha ser frisado que a responsabilidade da parte beneficiária da decisão que concedeu a tutela provisória de urgência é objetiva, logo, se no decorrer da instrução restar demonstrado que os materiais solicitados são inadequados ou excessivos, a parte recorrente deverá ser ressarcida.
Nesta senda, cumpre destacar que a concessão da tutela de urgência não eximirá a agravada da responsabilidade objetiva de restituir ao agravante os valores que, ao final do processo, reste demonstrado que não seriam de responsabilidade da seguradora, conforme se depreende do art. 302 do CPC, in verbis:
Art. 302. Independentemente da reparação por dano processual, a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa, se:
I - a sentença lhe for desfavorável;
II - obtida liminarmente a tutela em caráter antecedente, não fornecer os meios necessários para a citação do requerido no prazo de 5 (cinco) dias;
III - ocorrer a cessação da eficácia da medida em qualquer hipótese legal;
IV - o juiz acolher a alegação de decadência ou prescrição da pretensão do autor.
Parágrafo único. A indenização será liquidada nos autos em que a medida tiver sido concedida, sempre que possível.
Além disso, da ponderação entre os direitos aparentemente colidentes no caso em apreço, tenho que, nesse momento processual, o direito à saúde deve prevalecer, sobretudo porque há, no caso dos autos, uma clara degradação na qualidade de vida da agravada.
Desta sorte, realizada ponderação entre os valores em conflito nos autos, deverá prevalecer o bem maior da saúde da Recorrida, bem como da dignidade da pessoa humana, em detrimento, neste momento, de eventual prejuízo à Recorrente.
Assim, a manutenção da decisão proferida pelo juízo a quo é medida que se impõe.
Noutro giro, destaca-se que a Resolução 115/2012, do Conselho Federal de Odontologia, veda a exigência de fornecedor ou marca comercial exclusiva, bem como estipula procedimento para indicação de que o material fornecido é deficitário.
Assim sendo, a fim de preservar o equilíbrio contratual e evitar a imposição de obrigação desproporcional à recorrente, faz-se necessário garantir a possibilidade da seguradora disponibilizar os materiais de menor custo, mesmo que não seja da marca ou do fornecedor indicados pela segurada. Saliente-se que, ao fornecer material diverso, a recorrente assume integralmente a responsabilidade pela sua eficiência e segurança.
Ademais, deve ser ressalvado que, em nenhuma hipótese, a seguradora está autorizada a trocar o material solicitado por outro de qualidade inferior, que reduza a eficiência do tratamento a ser realizado. Neste sentido, caberá à recorrida fiscalizar a qualidade do material fornecido, podendo, caso verifique alguma deficiência, apresentar ao juízo de origem justificativa para sua troca.
No que diz respeito ao pedido de redução das astreintes fixadas, melhor razão não assiste à recorrente.
As astreintes constituem espécie de multa processual estipulada com a finalidade de constranger o devedor ao cumprimento da obrigação que lhe foi imposta através do provimento jurisdicional.
No tocante à desproporcionalidade do valor da multa arbitrada pelo juiz a quo, insta acentuar que a multa deve ser suficiente para desestimular a inércia do obrigado em cumprir a ordem judicial, demonstrando que é mais vantajoso cumpri-la do que pagar a sanção pecuniária. Inclusive o Código de Processo Civil, em seu art. 537, prevê que a ela poderá ser aplicada “desde que seja suficiente e compatível com a obrigação”, contudo, deve-se observar o binômio proporcionalidade/razoabilidade, com o intuito de obstar o enriquecimento sem causa, o qual é vedado pelo ordenamento jurídico pátrio.
Assim, tendo em vista que a agravante é empresa privada de grande porte, presume-se capacidade econômica de vulto, razão pela qual não é possível reduzir o valor da multa, sob pena de não servir para o cumprimento de sua função coercitiva.
Portanto, diante das especificidades do caso vê-se que a redução do valor da multa é injustificável, haja vista que o montante para o caso de não cumprimento da decisão, não se mostra excessivo, tampouco, incompatível com a obrigação.
Além disso, verifica-se, na origem, que a seguradora ainda não demonstrou o cumprimento da obrigação de fazer, que foi determinada no mês de janeiro, de modo que, neste momento, não se mostra razoável a redução da penalidade a que está submetida, sob pena de favorecimento da inefetividade das decisões judiciais.
De mais a mais, a magistrada da origem já cuidou de estabelecer um teto razoável para a penalidade fixada, logo, não se dessume qualquer risco de imposição a ré de penalidade de natureza confiscatória.
Pelas razões expostas, o voto é no sentido de DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso de agravo de instrumento, apenas para garantir a possibilidade da recorrente disponibilizar os materiais de menor custo, mesmo que não seja da marca ou do fornecedor indicados pela segurada, desde que a troca do material solicitado não implique redução da eficiência e da segurança do tratamento a ser realizado.
É como voto.
Salvador/BA, 25 de junho de 2025.
Des. Mário Augusto Albiani Alves Júnior
Relator