PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. LEGITIMIDADE PASSIVA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. PROCEDIMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA. TUTELA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto em face da decisão que concedeu, em parte, a tutela de urgência pleiteada na exordial, determinando a autorização de procedimento médico em caráter de urgência.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão:

(i) se a administradora de benefícios de plano de saúde possui legitimidade passiva para figurar em demanda que envolve autorização de procedimento médico em caráter emergencial; e (ii) se é devida a cobertura do procedimento médico emergencial solicitado pela beneficiária, considerando a alegação de risco de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato.

III. Razões de decidir

3. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece a responsabilidade solidária da administradora de benefícios com a operadora de plano de saúde na cadeia de fornecimento de serviços de assistência à saúde, reforçando a aplicação dos arts. 7º, parágrafo único, e 25, § 1º, do CDC, em razão do papel de destaque que a administradora ocupa na intermediação da contratação do plano junto à operadora. Precedentes do STJ.

4. Noutro ponto, em situações de urgência e emergência, a lei nº 9.656/98, em seu art. 12, V, e art. 35-C, I, estabelece a obrigatoriedade de cobertura, com prazo de carência não superior a 24 horas, constituindo norma cogente que prevalece sobre interesses econômicos ou limitações contratuais..

5. Nessa linha, tendo o relatório médico acostado aos autos atestado expressamente a situação de "urgência com risco de vida" da beneficiária, a cobertura assistencial imediata é impositiva, em observância ao direito fundamental à saúde e à vida.

IV. Dispositivo e tese

6. Agravo de instrumento conhecido e não provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8016830-16.2025.8.05.0000, em que figuram como apgravante QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. e como agravada LAIS ADAMI BRITTO.

ACORDAM os magistrados integrantes da Quarta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator. 

Salvador, .

JR20

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 30 de Junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador que, nos autos da ação de obrigação de fazer nº 8035866-41.2025.8.05.0001, concedeu a antecipação de tutela requerida por Lais Adami Britto.

Em suas razões recursais (ID 79708649) sustenta a inespecificidade da decisão e o risco de dano inverso, argumentando que a própria agravada deixou claro em sua narrativa que a responsabilidade pela autorização do procedimento é da operadora do plano de saúde – Ampla.

Aduz que essa indefinição a coloca "em uma situação de risco de dano irreparável, uma vez que será obrigada a cumprir uma decisão que não lhe compete, sob pena de sofrer sanções relativas a um descumprimento que não deu causa."

Sustenta, ainda, a impossibilidade de autorização de qualquer procedimento médico-hospitalar pela Administradora de Benefícios, destacando que, nos termos do art. 1º, II, da Lei 9.656/98, a operadora de plano de saúde é a pessoa jurídica que oferta a prestação continuada de serviços ou a cobertura de custos assistenciais.

Explica que a administradora "usualmente atua como estipulante da apólice do plano coletivo ofertado no mercado pela operadora, que é a única responsável pelo produto em si.".

Ressalta que "a administradora de benefícios, apenas responde perante os beneficiários, por atos praticados em sua esfera de atuação, dos quais não consta a AUTORIZAÇÃO, OU NÃO, de procedimentos com hospitais e médicos não credenciados nos contratos firmados com as operadoras de planos de saúde."

Argumenta ainda acerca do equilíbrio econômico-financeiro do contrato e do princípio do mutualismo, destacando que "a utilização dos serviços de forma indevida poderá acarretar o aumento significativo da sinistralidade e resultar no encarecimento dos prêmios ou até mesmo no colapso do sistema."

Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, sustentando a presença dos requisitos necessários: probabilidade do direito, evidenciada pela manifesta ilegitimidade passiva da agravante, e o perigo de dano inverso, caracterizado pelo risco iminente de aplicação de astreintes e eventual penhora de valores de suas contas bancárias.

No mérito, pleiteia o provimento do recurso para que seja reformada a decisão prolatada, tornando-a específica quanto à ré que deve cumprir a ordem, qual seja, AMPLA SAÚDE LTDA, operadora do plano de saúde.

Recolhimento do preparo comprovado nos ID’s 79709328, 79709350 e 79709351.

Denegada a suspensividade pleiteada, conforme decisão ID 79764232.

Intimada, a agravada não apresentou contrarrazões, conforme certificado no ID 81626830.

Elaborado o relatório, foram os autos restituídos à Secretaria para sua inclusão em pauta de julgamento.

Salvador/BA, 20 de maio de 2025.

 Des. José Edivaldo Rocha Rotondano 

Relator

JR20

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

I - DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

II - DO MÉRITO

A questão central do presente recurso reside na alegação de ilegitimidade passiva da agravante, por ser mera administradora de benefícios, sem competência para autorizar procedimentos médicos, função que competiria exclusivamente à operadora AMPLA SAÚDE LTDA.

No entanto, em cognição sumária, referida argumentação carece de probabilidade. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça já se consolidou no sentido de reconhecer a responsabilidade solidária da administradora de benefícios com a operadora de plano de saúde na cadeia de fornecimento de serviços de assistência à saúde.

Nessa linha o STJ reafirmou este entendimento no AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2307944 - BA (2023/0060957-8), cuja ementa transcrevo:

"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE COM A OPERADORA DO BENEFÍCIO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. No caso dos autos, o julgador apreciou a lide nos termos em que fora proposta, examinando detidamente o acervo probatório dos autos, adotando fundamentação clara e suficiente a amparar a improcedência do pedido, não havendo falar, portanto, em violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015.

2. A jurisprudência desta Corte Superior perfilha o entendimento de que a administradora do plano de saúde possui responsabilidade solidária com a operadora do benefício, em razão do papel de destaque que ocupa na intermediação da contratação. Incidência da Súmula 83/STJ.

3. Agravo interno desprovido."

   (STJ - REsp: 1836912 SP 2019/0136427-3, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/10/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/11/2020) (destaques nossos)

Este entendimento se fundamenta na aplicação do Código de Defesa do Consumidor às relações entre beneficiários e fornecedores de serviços de saúde suplementar. Conforme já pacificado pelo STJ, nos contratos de plano de saúde se revela, diante do beneficiário, uma verdadeira rede de contratos, em que vários fornecedores conjugam esforços para atender a um interesse sistemático, consubstanciado na prestação do serviço de assistência à saúde.

No caso em exame, observa-se que a administradora, ora agravante, integra a cadeia de fornecimento do serviço de assistência à saúde, ocupando papel de destaque na intermediação da contratação do plano junto à operadora. Essa posição de relevância na relação contratual atrai a aplicação dos arts. 7º, parágrafo único, e 25, § 1º, do CDC, que estabelecem a solidariedade entre os fornecedores que participam da cadeia de consumo.

Como bem pontuado pela Ministra Nancy Andrighi no REsp n. 1.836.912/SP: "Por compor essa rede de contratos voltada à prestação do serviço privado de assistência à saúde oferecido aos recorridos, sujeita à incidência do CDC, não pode a administradora do benefício ser eximida da responsabilidade solidária que se lhe imputa em decorrência da resilição unilateral, sobretudo diante do seu destacado papel de intermediar a contratação do plano de saúde junto à operadora." (STJ - REsp: 1836912 SP 2019/0136427-3, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/10/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/11/2020)

Noutro ponto, a pretensão da agravante encontra óbice nas disposições específicas da Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. Para além da responsabilidade solidária já reconhecida, cumpre destacar que, em se tratando de situação emergencial, como a que se apresenta nos autos, eventual recusa de cobertura não encontra amparo no ordenamento jurídico.

A Lei 9.656/98, em seu art. 12, inciso V, estabelece expressamente prazos máximos de carência, determinando que, para os casos de urgência e emergência, este prazo não pode ultrapassar 24 (vinte e quatro) horas, disposição que reflete a clara intenção do legislador de privilegiar a proteção à vida e à saúde do beneficiário em situações de risco, nas quais a demora no atendimento pode acarretar consequências irreversíveis.

Segundo dispõe o art. 35-C, inciso I, da referida Lei (incluído pela Lei n° 11.935/2009):

"É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente".

No caso em apreço, o relatório médico acostado aos autos de origem (ID 489209303) atesta expressamente a situação de "urgência com risco de vida" da agravada, o que atrai a incidência imperativa da cobertura, independentemente de eventuais limitações contratuais.

Deste modo, o caráter emergencial do procedimento solicitado pela agravada constitui fator determinante para a manutenção da decisão agravada, uma vez que a recusa de cobertura em tais circunstâncias configuraria violação direta a comando legal expresso e à jurisprudência dominante sobre a matéria.

A exegese teleológica das normas aplicáveis à espécie conduz à conclusão de que, em situações de risco iminente à vida ou à saúde do beneficiário, o direito à cobertura assistencial deve prevalecer sobre interesses econômicos ou burocráticos das operadoras e administradoras de planos de saúde, sob pena de esvaziar-se a própria finalidade do contrato de assistência à saúde.

Com essas considerações, o perigo de dano resta significativamente evidenciado para a agravada.

Para além, em observância ao direito fundamental à saúde e à vida, deve-se privilegiar a manutenção da cobertura assistencial, especialmente quando há risco à integridade física do beneficiário, a eventual penhora de valores ou aplicação de multa à agravante, embora constitua dano patrimonial, não se equipara ao risco à vida e à saúde da agravada, valores jurídicos de superior hierarquia no ordenamento constitucional brasileiro.

Ressalte-se que, reconhecida a responsabilidade solidária, subsiste para a agravante o direito de regresso contra a operadora do plano de saúde caso venha a arcar com despesas que, no âmbito da relação interna entre os fornecedores, sejam de responsabilidade desta última.

Quanto à alegada violação ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato e ao princípio do mutualismo, é argumento que não se sustenta. A manutenção da decisão agravada não enseja desequilíbrio contratual, mas sim a garantia de cumprimento da função social do contrato de plano de saúde, que é proporcionar efetiva cobertura assistencial quando o beneficiário dela necessita.

Cabe destacar que os riscos e custos inerentes à atividade securitária são previamente calculados pelas operadoras e administradoras de planos de saúde, mediante elaboração de cálculos atuariais que já contemplam margens para coberturas de emergência e urgência, como a que se discute no caso em tela.

Ademais, a obrigatoriedade de cobertura em casos de urgência e emergência, com prazo de carência não superior a 24 horas, conforme previsto no art. 12, V, da Lei 9.656/98, constitui norma cogente que já é, ou deveria ser, incorporada ao planejamento financeiro das operadoras e administradoras de planos de saúde, não podendo ser invocada como justificativa para a negativa de cobertura.

Sendo assim, obtemperando o teor da decisão fustigada e com base nos elementos acima delimitados, notadamente o acerto na manutenção da agravante como destinatária da ordem, não há que se falar em revogação da medida judicial deferida.

III - CONCLUSÃO

Ante o exposto, o voto é no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso interposto.

Salvador/BA, 20 de maio de 2025.

 Des. José Edivaldo Rocha Rotondano 

Relator

JR20