PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8167923-91.2023.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: PROMEDICA - PROTECAO MEDICA A EMPRESAS S.A. |
| Advogado(s): GUSTAVO DA CRUZ RODRIGUES |
| APELADO: JAILDA COSTA CAMPELO |
| Advogado(s): INGRA FARIAS DOMINGUES, TIAGO VILAN MONTEIRO, HERBERT SANTOS ARAUJO |
I – REJEIÇÃO DA PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA “ULTRA PETITA”. JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE DO RECURSO
A Apelante defendeu que a sentença seria “ultra petita” com relação ao capítulo que tratou da indenização por danos morais, pois a Operadora de Saúde foi condenada ao pagamento de indenização em montante superior ao pleiteado pela Apelada. Antecipa-se que não assiste razão a Operadora de Saúde, como se passará a demonstrar.
De acordo com os artigos 322 e 324 do CPC, o pedido deve ser certo e determinado, incumbindo ao autor da demanda formular sua pretensão de forma clara, para, com isso, delimitar os contornos da ação. Essa delimitação influirá em todo o processo, inclusive na atuação do magistrado, que não poderá ultrapassar os limites estabelecidos na petição inicial, sob pena de violar o princípio da congruência e extrapolar os seus poderes jurisdicionais. É nesse sentido que o art. 492 do CPC dispõe que “é vedado ao juiz proferir decisão de natureza diversa da pedida, bem como condenar a parte em quantidade superior ou em objeto diverso do que lhe foi demandado”.
A exordial de ID 81287163 tratou do pedido de indenização por danos morais nos seguintes termos:
“e.3) Que seja condenada a Acionada ao pagamento de verba indenizatória por danos morais no valor não inferior a R$ 10.000,00 (dez mil reais), observando os critérios de necessidade e razoabilidade, bem como em função do caráter pedagógico da indenização”. (Excerto extraído da exordial de ID 81287163 – destacamos).
A partir da simples leitura do referido pedido, é possível observar que a Apelada requereu a condenação da Apelante ao pagamento de indenização por danos morais em valor não inferior a R$ 10.000,00 (dez mil reais). Ou seja, quantum de R$ 10.000,00 (dez mil reais) foi indicado pela Apelada como valor mínimo pleiteado a título de indenização por danos morais (e não como teto indenizatório).
Assim, não se verifica qualquer nulidade na sentença no ponto em que condenou a Apelada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), de modo que rejeita-se a preliminar em exame.
CONHEÇO do recurso porque presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. Comprovantes de custas colacionados no ID 81289006.
II – SENTENÇA PARCIALMENTE MODIFICADA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER DE MAMA. ATRASO NA DISPONIBILIZAÇÃO DO TRATAMENTO PRESCRITO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO, FIXADO EM R$ 20.000,00 (VINTE MIL REAIS) PARA R$ 8.000,00 (OITO MIL REAIS). PATAMAR ADOTADO PELO TJBA EM DEMANDAS ANÁLOGAS.
O Magistrado a quo julgou procedentes os pedidos formulados na exordial para determinar que a Operadora de Saúde custeie integralmente o tratamento adjuvante da Apelada no núcleo de Oncologia D'OR Pituba, realizando os pagamentos diretamente à unidade hospitalar, incluindo todos os medicamentos e procedimentos necessários ao tratamento da neoplasia de mama da Apelada. Por fim, condenou a Apelante ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). A sentença merece reforma parcial apenas com relação ao valor arbitrado a título de indenização por danos morais.
Da análise da exordial (ID 81287163), em conjunto com o relatório médico de ID 81288970, observa-se que a Apelada é idosa com 69 (sessenta e nove) anos de idade e foi diagnosticada com Câncer de Mama (neoplasia maligna na mama direita). Desta forma, recebeu prescrição médica para realizar sessões de Quimioterapia com Trastuzumab Entansina.
Afirmou que, diante de tal fato, iniciou seu tratamento no Hospital Jorge Valente (credenciado à Operadora de Saúde). Contudo, os procedimentos prescritos sofreram sucessivos atrasos e interrupções em razão de o Núcleo de Oncologia do Hospital Jorge Valente estar sem a medicação necessária à sua realização.
Alegou que o seu tratamento foi prescrito para ser realizado em 14 (catorze) ciclos com intervalo de 21 (vinte e um) dias, sob pena de risco à saúde da Apelada. Contudo, o tratamento estava sendo comprometido diante dos sucessivos atrasos do Hospital Jorge valente para realizar os novos ciclos.
Diante de tal fato, requereu a condenação da Operadora de Saúde a custear o tratamento no núcleo de Oncologia D’OR Pituba (que não integra a rede credenciada da apelante), realizando os pagamentos diretamente à referida unidade hospitalar.
De início, observa-se que a Operadora de Saúde não negou os fatos narrados na exordial, limitando-se a afirmar que não comercializa medicamentos e, portanto, não possui estoque dos mesmos, de modo que o prestador responsável pela dispensação e fornecimento dos medicamentos é do Hospital Jorge Valente.
Registre-se que o princípio basilar de toda interpretação contratual é o da boa-fé objetiva. Portanto, ainda que o plano de saúde possa estabelecer cláusulas limitativas, não há que se permitir o abuso, ou seja, o estabelecimento de condições que coloquem em risco o bem jurídico tutelado ou que impeçam o tratamento adequado da enfermidade.
Somente o médico que assiste a paciente tem responsabilidade e competência para prescrever o tratamento mais adequado para a enfermidade que o acomete. Assim, havendo prescrição médica idônea, como no caso dos autos, não cabe ao plano de saúde avaliá-la ou questionar sua eficácia. Segundo o STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui exame ONCOLÓGICO essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. A propósito:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL DE COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).
2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.
4. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
5. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp 1693968/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 19/03/2021) – Destacou-se.
Neste mesmo sentido, o julgado a seguir, oriundo do TJBA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS CONFIGURADOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO NÃO PROVIDO. 1. Considerando-se que o feito principal se encontra totalmente instruído, reputa-se prejudicada a apreciação do agravo interno interposto pela AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S. A, ora agravante, contra a decisão monocrática que não concedeu o efeito suspensivo postulado. 2. No caso em apreço, verifica-se que estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, previstos no art. 300 do novo Código de Processo Civil. 3. A probabilidade do direito está presente na existência de prescrição médica indicando (Id. 31177554, autos originários) os métodos multidisciplinares necessários ao adequado tratamento da doença do autor, que é portador de transtorno do espectro autista. 4. Ressalte-se que os tratamentos pleiteados são de cobertura obrigatória, visto que se encontram previstos no rol de coberturas mínimas da ANS. 5. Frise-se, ainda, que referido rol de procedimentos é meramente exemplificativo e não numerus clausus.(…)-(TJ-BA - AI: 80228381920198050000, Relator: JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/07/2020) – Destacou-se.
Da análise dos autos, observa-se que, por meio da decisão de ID 81288978, o magistrado a quo deferiu parcialmente o pedido de tutela antecipada para determinar que, apenas na hipótese de inexistência de rede credenciada comprovadamente apta a fornecer o integral tratamento da Apelada, a Apelante custeie as sessões de tratamento adjuvante prescritas à consumidora, no núcleo de Oncologia D’OR Pituba, realizando os pagamentos diretamente à unidade hospitalar, além de todos os custos necessários ao tratamento da patologia da consumidora, nos seguintes termos:
“Face ao exposto, DEFIRO a concessão da tutela provisória, para determinar que a ré proceda com o IMEDIATO CUSTEIO das sessões de tratamento adjuvante indicados nos relatórios (Docs. 2 e 5), no núcleo de Oncologia D’OR Pituba, situado no Edf. Millenium, Avenida Magalhães Neto, n. 1.459, Lojas 1 e 2, Pituba, Salvador, Bahia, CEP 41.810-011, REALIZANDO OS PAGAMENTOS DIRETAMENTE À UNIDADE HOSPITALAR, na hipótese de INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA COMPROVADAMENTE APTA A FORNECER O INTEGRAL TRATAMENTO DA AUTORA, além de todos os custos necessários ao tratamento da patologia da Autora, (...)”. (Excerto extraído da decisão de ID 81288978 – destacamos).
A sentença de ID 81289001 confirmou a tutela antecipada anteriormente deferida, de modo que restou preservada a determinação de que o tratamento prescrito seja realizado preferencialmente na rede credenciada da Operadora de Saúde e, apenas em caso de inexistência de rede credenciada comprovadamente apta a fornecer o integral tratamento da Apelada (inclusive com observância aos prazos prescritos para a realização de cada ciclo do tratamento), arque com o pagamento do tratamento junto ao núcleo de Oncologia D'OR Pituba.
A referida decisão está alinhada à linha de intelecção adotada pelo STJ, segundo a qual, se existe cobertura contratual para a doença e não há profissional (ou medicamento) disponível na rede referenciada para o tratamento da especialidade de que necessita o consumidor, a Operadora de Saúde deve arcar com o pagamento integral do tratamento:
4. A Segunda Seção decidiu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020).
5. Se o requerimento para a realização de procedimento cirúrgico de emergência coberto pelo contrato não é deferido no prazo regulamentar ou se é indeferido indevidamente, não há outra opção para o beneficiário que se encontra em iminente risco de lesão grave à saúde senão a de buscar realizá-lo por conta própria, custeando o tratamento, se possível, ou buscando o SUS, se necessário.
6. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral, como pleiteado pela beneficiária e determinado pelo Tribunal de origem, constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado. (REsp 1840515/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/11/2020, DJe 01/12/2020) – Destacou-se.
“o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020).” (REsp 1840515/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJe 01/12/2020).
A conduta perpetrada pela Operadora de Saúde é abusiva e ilegal. A relação entabulada entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, que dispõe, no art. 51, IV, que serão declaradas nulas as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.
É inconteste que a Apelada possuía a justa expectativa de realizar o tratamento que lhe foi prescrito, com a brevidade que o seu quadro de saúde demanda. Ao criar óbices para a sua realização, indicando hospital credenciado que não estava habilitado para realizar o tratamento no tempo e modo que o quadro de saúde da Apelada demandava, o Plano de Saúde afrontou os princípios norteadores das relações de consumo, mormente os da boa-fé objetiva, da confiança, da informação e da transparência, razão pela qual é inequívoca a configuração da sua responsabilidade civil. Ademais, o STJ já se manifestou especificamente sobre a matéria, firmando entendimento no sentido de que a recusa do Plano de Saúde agrava a situação psicológica de quem já se encontra em estado de dor e enseja reparação por danos morais, como se observa a seguir:
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. (AgInt no REsp 1876468/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/09/2020, DJe 07/10/2020) – Destacou-se.
2. A negativa de cobertura supera os inconvenientes de eventual descumprimento contratual que seriam resolvidos com apoio nas cláusulas do contrato e no direito contratual, podendo adentrar na seara do vilipêndio à dignidade do contratante. (AgInt no REsp 1772800/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/09/2020, DJe 24/09/2020) – Destacou-se. – Destacou-se.
Comprovada a ilicitude na conduta da Apelante, que agravou o sofrimento da Apelada, mostra-se indispensável a reparação pelos danos morais suportados, principalmente por ser a saúde um bem essencial à vida.
No tocante ao quantum indenizatório, verifica-se que o montante indenizatório fixado em R$ 20.000,00 (vinte mil reais) deve ser REDUZIDO para R$ 8.000,00 (oito mil reais), visto que tal quantia atende ao caráter pedagógico, punitivo e coercitivo da indenização, sem configurar enriquecimento ilícito. Ademais, está de acordo com a jurisprudência do STJ e com o patamar adotado pelo TJBA, como se observa a seguir:
ACORDÃO EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ONCOLOGIA. EXAME DE MAMMAPRINT. AVERIGUAR NECESSIDADE DE QUIMIOTERAPIA PÓS-CIRÚRGICO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. LISTA DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE INSTITUÍDA PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) – SE TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTE STJ. NATUREZA NÃO VINCULANTE. EXCEPCIONALIDADE AO CASO EM APREÇO. IMPRESCINDIBILIDADE DO ATENDIMENTO DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. EXCEPCIONALIDADE VERIFICADA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS E MANTIDOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. É dever do prestador de serviços de plano de saúde cobrir todos os procedimentos e intervenções necessários à manutenção da saúde do segurado, incluindo despesas com diagnóstico, prevenção e qualquer tratamento. 2. No caso dos autos, o magistrado fundamentou seu decisum, evidenciando o caráter não taxativo do rol da ANS, além da excepcionalidade da situação fática devidamente justificada pelo médico, que indicou a realização do exame para averiguar a necessidade de tratamento de quimioterapia à apelada, que, registre-se, foi diagnosticada e realizou tratamento de câncer, sendo inegável à delicadeza da situação ao caso. 3. Conquanto não se ignore o recente julgado Segunda Turma da Colenda Corte Superior, que decidiu pela taxatividade dos procedimentos listados pela ANS, é cediço que o referido entendimento não possui qualquer caráter vinculante, motivo pela qual não está o E . Tribunal de Justiça da Bahia obrigado a segui-lo. 4. É necessário que o Julgador observe os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, bem como a natureza jurídica da indenização, que deve constituir uma pena ao causador do dano e, concomitantemente, compensação ao lesado, de acordo com as peculiaridades do caso em concreto. Não existindo uma forma objetiva de calcular o quantum indenizatório, reputo R$ 8.000,00 (oito mil reais) um valor justo para reparar o abalo psicológico sofrido. 5. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8011213-05 .2020.8.05.0274, em que é apelante UNIÃO MÉDICA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DE FEIRA DE SANTANA e apelada MARIANA OLIVEIRA ROCHA . ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO PRESENTE RECURSO DE APELAÇÃO, nos termos do voto do Relator. Sala das Sessões, de de 2022. Presidente Des. Geder Luiz Rocha Gomes Relator Procurador (a) de Justiça
(TJ-BA - Apelação: 80112130520208050274, Relator.: GEDER LUIZ ROCHA GOMES, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/11/2022 – destacamos).
Face ao exposto, modifica-se parcialmente a sentença para reduzir a indenização por danos morais ao importe de R$ 8.000,00 (oito mil reais).
III – CONCLUSÃO
Ante o exposto, voto no sentido de rejeitar a preliminar, CONHECER DO RECURSO DE APELAÇÃO E DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL apenas para reduzir a indenização por danos morais ao importe de R$ 8.000,00 (oito mil reais). Mantém-se a sentença em seus demais termos.
Sala das Sessões, de de 2025.
PRESIDENTE
DESª CARMEM LÚCIA SANTOS PINHEIRO
RELATORA
PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA