PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL. TRATAMENTO DE SAÚDE. LEGÍTIMA EXPECTATIVA DE ATENDIMENTO AO TRATAMENTO DE SAÚDE FRUSTRADA. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. TRATAMENTO PRESCRITO POR DENTISTA ESPECIALIZADO. NECESSIDADE COMPROVADA PELOS RELATÓRIOS MÉDICOS ACOSTADOS AOS AUTOS. RECUSA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. DEVER DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTE DO STJ. DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA E DO ESPECIALISTA ASSISTENTE. VIGORA O TRATAMENTO PRESCRITO PELO PROFISSIONAL DA SAÚDE ESPECIALIZADO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DEVE SER REALIZADO JUNTO À REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO DAS DESPESAS EFETUADAS PELO SEGURADO CONFORME A TABELA CONTRATUAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DEVEM SER FIXADOS SOBRE A OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS. APELAÇÃO DA AUTORA CONHECIDA. DADO PARCIAL PROVIMENTO. APELAÇÃO DA RÉ CONHECIDA. NEGADO PROVIMENTO.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO APELO DA AUTORA E CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO APELO DA RÉ, pelos motivos expostos no voto do Relator.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Provido em parte. Unânime.

Salvador, 14 de Outubro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Vistos.

Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por Alessandra Silva Serrão Adães contra Central Nacional Unimed – Cooperativa Central, na qual pleiteia a declaração de nulidade das cláusulas do contrato de adesão celebrado entre as partes, bem como condenação da Ré em obrigação de fazer consistente na autorização e custeio de todos os procedimentos previstos no relatório médico e materiais solicitados; autorização da cirurgia pelo profissional bucomaxilofacial assistente indicado pela Autora, Dr. Saulo Pires Teixeira, inscrito no CRO/BA sob o nº 5899, e pague integralmente os honorários médicos solicitados por ele no orçamento anexo, no valor de R$ 55.759,00 (cinquenta e cinco mil, setecentos e cinquenta e nove reais), mediante depósito na conta corrente nº 13004048-0, da agência 4682, do Banco Santander (033), de titularidade da Bahia Ortognática Odontologia Ltda ME, inscrita no CNPJ sob o nº 24.724.454/0001-73; autorização da cirurgia no Hospital Português; autorização e custeio de todas as demais despesas que se façam necessárias ao tratamento e restabelecimento da saúde da Autora, inclusive sessões de fisioterapia pós cirúrgica; condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais.

Adoto como próprio o relatório da sentença de ID 84955525, acrescentando que o Juízo a quo julgou procedente em parte o pedido, nos seguintes termos:

Ante o exposto, confirmo a tutela provisória de urgência e JULGO PROCEDENTE, EM PARTE, O PEDIDO, extinguindo o feito com resolução de mérito, a teor do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para condenar a parte ré a: 

I) Autorizar e custear a realização dos procedimentos de (i) osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo (02x), (ii) osteotomia tipo Le Fort I, (iii) osteotomias segmentares da maxila ou malar (02x), (iv) osteoplastias de mandíbula, (v) turbinectomia/turbinoplastia unilateral (02x) e (vi) reconstrução parcial da mandíbula com excerto ósseo (02x), com o fornecimento dos materiais incluídos em relatório odontológico de ID 279259013, preferencialmente na rede credenciada do plano de saúde contratado pela parte autora;

II)  Autorizar e custear a realização de sessões de fisioterapia orofacial, nos termos do relatório odontológico de ID 279259018, mediante apresentação de relatório de alta com manutenção da referida prescrição, na quantidade de sessões estabelecida pelo profissional que assiste a paciente; e

III) Pagar à Autora, a título de indenização por danos morais, o montante de R$ 7.000,00 (sete mil reais), devendo incidir correção monetária pelo INPC a partir deste arbitramento e juros de 1% ao mês, a partir da citação (art. 405 do CC). 

Condeno a parte ré ao pagamento das custas e despesas processuais, arbitrando os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Condeno a parte autora ao pagamento da multa prevista no art. 334, § 8º, do CPC, em razão da sua ausência injustificada, bem como de seu procurador, à audiência de conciliação realizada no dia 16/03/2023 (ID 374379660).

Irresignada, a Ré interpôs Apelação de ID 84955526, sob o argumento de haver divergência médica por diversos motivos, além do procedimento importar em um custo de R$ 226.844.76 (duzentos e vinte e seis mil, oitocentos e quarenta e quatro reais e setenta e seis centavos), os procedimentos são dispensáveis, impossível assim a sua obrigatoriedade.

Ressalta que os materiais foram rejeitados em razão do embasamento técnico e criterioso, havendo divergências médicas evidentes, pelo que o tratamento se mostra excessivo. Sustenta que a demandada agiu em consonância com opiniões médicas especializadas e conforme regulamentação da ANS acerca da matéria.

Alega ainda que o procedimento não se encontra no rol da ANS e, por sua taxatividade, inexiste cobertura contratual, defendendo a realização de prova pericial. Aponta para o princípio do mutualismo e defende, no mais, a inexistência de ato ilícito que enseje a condenação em danos morais, em razão do exercício regular do direito exposto em contrato.

Pugna, ao final, pelo provimento do Recurso para que seja reformada a sentença no sentido de julgar improcedentes os pedidos.

A Autora apresentou contrarrazões de ID 84955530, refutando as razões recursais e pugnando pelo improvimento do Recurso.

A Autora apelou em ID 84955531, insurgindo-se contra a sentença, sob o fundamento de ser possível a realização da cirurgia com profissional de sua confiança, em razão da ausência de indicação de profissional credenciado.

Sustenta que o cirurgião bucomaxilofacial assistente, além de ter competência para indicar os procedimentos para a Apelante e escolher os materiais que serão utilizados, está totalmente legitimado para realizar a cirurgia, pois detém pleno conhecimento do quadro clínico da Recorrente, do tratamento e da técnica mais adequados para o sucesso dos procedimentos.

Alega ainda que a Apelada não indicou profissional credenciado, não impugnou o cirurgião assistente indicado na inicial, nem o valor dos honorários médicos solicitados por ele, razão pelo qual deve a sentença ser reformada para determinar que a Recorrida autorize a realização da cirurgia pelo profissional assistente indicado na inicial e pague os honorários médicos solicitados por ele no orçamento de ID 279259033 dos autos.

Aduz, no mais, que a indenização por danos morais não pode ser fixada em valor irrisório, devendo ser levada em consideração para seu arbitramento a capacidade econômica das partes, sem representar o enriquecimento ilícito da vítima, os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como a natureza pedagógica da condenação.

Refuta, por fim, o valor dos honorários advocatícios, fundamentando que devem incidir sobre o proveito econômico da demanda, consistente na obrigação de fazer e pagar. Pugna, assim, pelo provimento do Recurso para que seja reformada a sentença no sentido de majorar o valor da indenização por danos morais para o montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), bem como os honorários advocatícios para o percentual de 20% (vinte por cento) sobre o proveito econômico da ação.

Contrarrazões foram apresentadas pela Ré em ID 84955533, pugnando pelo improvimento do Recurso.

Os Apelos são tempestivos.

O preparo foi efetuado pela Ré.

A Autora é beneficiária da justiça gratuita.

É o Relatório que ora submeto aos demais integrantes da Quinta Câmara Cível.

Peço inclusão em pauta de julgamento.

Des. RAIMUNDO SÉRGIO SALES CAFEZEIRO

Relator

SC05

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Dos requisitos de admissibilidade

Pondero, inicialmente, que o Enunciado Administrativo n.º 3 do Superior Tribunal de Justiça determina que os pressupostos de admissibilidade da Apelação sejam verificados à luz do Código de Processo Civil de 2015, senão vejamos da ementa abaixo:

Enunciado Administrativo nº 3 - Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

Presentes os requisitos de admissibilidade, recebo o Recurso no efeito devolutivo, a teor do art. 1.012, §1º, V, do CPC/2015.

Do mérito

Cinge-se a controvérsia dos autos à análise da irresignação de ambas as partes contra sentença proferida pelo Juízo da 10ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para autorizar e custear a realização dos procedimentos de (i) osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo (02x), (ii) osteotomia tipo Le Fort I, (iii) osteotomias segmentares da maxila ou malar (02x), (iv) osteoplastias de mandíbula, (v) turbinectomia/turbinoplastia unilateral (02x) e (vi) reconstrução parcial da mandíbula com excerto ósseo (02x), com o fornecimento dos materiais incluídos em relatório odontológico de ID 279259013, preferencialmente na rede credenciada do plano de saúde contratado pela parte autora; II)  Autorizar e custear a realização de sessões de fisioterapia orofacial, nos termos do relatório odontológico de ID 279259018, mediante apresentação de relatório de alta com manutenção da referida prescrição, na quantidade de sessões estabelecida pelo profissional que assiste a paciente; e III) Pagar à Autora, a título de indenização por danos morais, o montante de R$ 7.000,00 (sete mil reais), devendo incidir correção monetária pelo INPC a partir deste arbitramento e juros de 1% ao mês, a partir da citação (art. 405 do CC).

Insta pontuar, preliminarmente, ser de consumo a relação jurídica estabelecida entre as partes, apresentando-se a Autora como destinatária final dos serviços prestados pela Ré, a qual se configura como fornecedora de tais serviços, a teor dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

O contrato de plano de saúde possui natureza jurídica de trato sucessivo, ou seja, por prazo indeterminado e, diante disto, gera expectativas no consumidor, ao longo do tempo, da manutenção do equilíbrio econômico e da qualidade dos serviços.

Sob este enfoque, as partes devem cooperar para a manutenção do vínculo, devendo a operadora do plano de saúde envidar esforços para atender as expectativas do contratante mais fraco – o segurado.

O consumidor, imbuído de garantir a sua saúde não só no presente, mas também de riscos eventuais do futuro, adere aos contratos das operadoras dos planos de saúde, caracterizados como de adesão, se submetendo às suas cláusulas sem poder discuti-las com o prestador de serviços.

Daí a natureza especial deste tipo de contrato, pois a hipossuficiência do contratante é sobrelevada diante da única opção que lhe é dada, consistente na adesão a um seguro saúde, diante da falência do sistema único brasileiro.

Ora, o médico é o profissional habilitado para estabelecer o tipo de tratamento adequado à cura da doença ou o seu restabelecimento, não sendo legítima a escusa do plano de saúde em cumprir o tratamento prescrito pelo médico sob o fundamento de não cobertura contratual.

Deste modo, visando a finalidade essencial do contrato firmado entre as partes – segurar a saúde do consumidor, a operadora do plano de saúde não pode deixar de cumprir a avença estabelecida pelas partes, sob pena de frustrar a legítima expectativa do segurado de ser atendido em caso de risco a sua saúde.

No caso concreto, denota-se do relatório médico de ID 84952764 que a Autora sofre de deformidade facial importante, protusão maxilar, deficiência vertical maxilar, assimetria maxilar, prognatismo mandibular, assimetria mandibular, plano oclusal reduzido, incompetência labial, alteração funcional mastigatória, de deglutição, fonação e respiração, crepitação e estalos nas articulações temporomandibulares direita e esquerda, dor a abertura bucal e abertura bucal limitada, pelo que necessita de procedimento cirúrgico.

O tratamento foi prescrito por cirurgião habilitado para tanto, especializado em cirurgia bucomaxilofacial, pelo que o plano de saúde deve cumprir o contrato.

A Ré/Apelante, por seu turno, insurge-se contra a sentença, sob o argumento de que não existe cobertura do plano de saúde para este tratamento. Todavia, não merece razão a Recorrente, tendo em vista que o procedimento pretendido é realizado por cirurgião bucomaxilofacial, com necessidade de internação e anestesia geral e que consta do rol de coberturas obrigatórias da ANS.

Nesse sentido, cite-se o julgado abaixo:

PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. Cirurgia buco-maxilo-facial. Sentença de improcedência. Apelo da autora. Alegação de exclusão contratual por se tratar de cirurgia odontológica. Não cabimento. Procedimento realizado por cirurgião buco-maxilo-facial, com necessidade de internação e anestesia geral. Cirurgia buco-maxilo-facial que consta do rol de coberturas obrigatórias da ANS. Aplicação do CDC. Recusa de cobertura de procedimento que não encontra respaldo. Ato ilícito. A operadora não pode negar-se à cobertura de tratamentos prescritos pelo médico da autora para doença abrangida pelo contrato. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Inteligência das Súmulas n. 96 e 102 do TJSP. Precedentes. Cobertura devida. Ação procedente. Recurso provido.

(TJ-SP - AC: 10351244420178260224 SP 1035124-44.2017.8.26.0224, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 16/07/2019, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/07/2019)

O Superior Tribunal de Justiça também já se manifestou sobre o dever de cobertura assistencial para a cirurgia bucomaxilofacial, diante da complexidade do procedimento, que exige atendimento médico hospitalar:

RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. PERDA DO OBJETO. AFASTADA. SEGMENTAÇÕES AMBULATORIAL, HOSPITALAR, OBSTÉTRICA E ODONTOLÓGICA. EXIGÊNCIAS MÍNIMAS. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. COMPLEXIDADE QUE EXIGE ATENDIMENTO HOSPITALAR. ODONTÓLOGO ASSISTENTE. PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA ANS NA SEGMENTAÇÃO CONTRATADA. DEVER DE COBERTURA ASSISTENCIAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO.

1. Ação ajuizada em 2/12/14. Recurso especial interposto em 15/12/17. Autos conclusos ao gabinete em 4/2/19. Julgamento: CPC/15.

2. Ação de obrigação de fazer ajuizada devido a negativa de cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial, na qual a beneficiária do plano de saúde requer seja imposta a obrigação da operadora de autorizar a realização do procedimento odontológico pelo cirurgião-dentista assistente.

3. O propósito recursal consiste em dizer: i) da perda superveniente do interesse, por não ser mais a recorrida beneficiária do plano de saúde; ii) do dever de cobertura de cirurgia buco-maxilo-facial, nos termos do plano de saúde coletivo, contratado nas segmentações de assistência ambulatorial, hospitalar e odontológica, à luz da Lei 9.656/98.

4. Não há perda de interesse jurídico no julgamento da controvérsia recursal, porque o período em que reivindicou a realização da cirurgia estava vigente o contrato e a recorrida era beneficiária do plano de saúde.

5. A Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde - LPS) autoriza a contratação de planos de saúde nas segmentações ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia) e odontológica, estabelecendo as exigências mínimas para cada cobertura assistencial disponibilizada aos beneficiários.

6. Em relação aos planos de saúde odontológicos, a cobertura mínima está vinculada a consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente; procedimentos preventivos, de dentística e endodontia; e cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral (art. 12, IV, da LPS).

7. Se o procedimento cirúrgico indicado pelo odontólogo assistente precisa ser realizado fora do ambiente ambulatorial ou depende de anestesia geral, isto é, não está entre as cirurgias orais menores, então o beneficiário só terá direito à respectiva cobertura pelo plano de saúde se também contratar a segmentação hospitalar.

8. Na hipótese, a beneficiária foi diagnosticada com disfunção das articulações temporo-mandibulares, com indicação do odontólogo de tratamento cirúrgico. É dever da operadora fornecer a cobertura do procedimento expressamente previsto no rol de eventos da ANS para a segmentação efetivamente contratada pelo beneficiário (ambulatorial, hospitalar e odontológica).

RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E NÃO PROVIDO, com majoração de honorários.

(REsp n. 1.802.488/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/12/2019, DJe de 13/12/2019.) Grifei

Ademais, ao contrário do consignado em sentença, o parecer da Junta Médica não deve se sobrepor ao relatório emitido pelo médico assistente.

Em caso de divergência entre a Junta Médica vinculada a operadora de saúde e o profissional habilitado que prescreveu o tratamento, deve vigorar a indicação do especialista que recomendou a terapia.

Nesse sentido, destaque-se o julgado abaixo:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS - NECESSIDADE E URGÊNCIA ATESTADOS PELO PROFISSIONAL MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE - REVERSIBILIDADE DA MEDIDA - QUESTIONAMENTO DA EFICÁCIA DA OPTAÇÃO TERAPÊUTICA PELO PLANO DE SAÚDE - NÃO CABIMENTO - DEFERIMENTO DA MEDIDA LIMINAR
- Nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, condiciona-se o deferimento da tutela de urgência à demonstração da probabilidade do direito defendido pela parte, assim como da urgência quanto à pretensão formulada e da reversibilidade da medida.
- Conquanto a Resolução Normativa n. 424 da ANS admita que as operadoras de planos de saúde possam estabelecer certo controle ou regulação quanto à utilização de serviços assistenciais, por meio da instauração de juntas médicas, incumbe ao especialista que acompanha o paciente a indicação da opção terapêutica mais adequada a ser realizada no caso concreto, não sendo dada à operadora do plano questionar o risco de insucesso da recomendação feita (AgRg no AREsp 79643/SP, DJe 08/10/2012).
- Constatadas a necessidade e a urgência quanto ao fornecimento do tratamento médico prescrito ao paciente e desconstituída a tese que ensejou a negativa de cobertura por parte do plano de saúde, imperiosa se revela a concessão da tutela de urgência para impor a referida cobertura, haja vista se tratar de medida perfeitamente reversível, mediante indenização por eventuais perdas e danos em caso de improcedência da demanda.  (TJMG -  Agravo de Instrumento-Cv  1.0000.21.105071-1/001, Relator(a): Des.(a) Fernando Lins , 20ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 09/03/2022, publicação da súmula em 10/03/2022)

Assim, reconhecida a ilicitude da recusa, o procedimento cirúrgico deve ser realizado junto a rede credenciada do plano de saúde e, não havendo, poderá o segurado realizar o procedimento perante médico de sua confiança mediante o sistema de reembolso nos termos da tabela contratual, a teor do art. 12, VI, da Lei 9.656/1998.

Acerca do tema, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou no sentido de ser possível o reembolso de valores médicos e despesas, senão vejamos:

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. DESCABIMENTO, CONFORME PACIFICADO PELA SEGUNDA SEÇÃO, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA, EFETIVA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO, SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. SITUAÇÃO EMERGENCIAL. AINDA ASSIM, REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES. 1. A "colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que"o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020)" ( AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2021, DJe 01/09/2021). 2. No caso, há apuração de ser atendimento em situação de emergência e, não bastasse a expressa disposição legal, o acórdão recorrido aponta que também há previsão contratual consonante com a lei especial de regência estabelecendo que, "em caso de urgência ou Emergência quando se demonstrar que USUÁRIO não teve condições de utilizar-se dos serviços próprios ou contratados da CONTRATATADA,o mesmo terá direito ao reembolso das despesas havidas, limitadas a cobertura contratual e aos valores de referência previstos no item 9.1, da Cláusula IX, valores esses igualmente atribuídos aos seus serviços próprios ou contratados". 3. "Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes" ( AgInt no AREsp 1400256/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 28/05/2021). 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1783982 MT 2018/0321649-0, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 25/10/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/10/2021) g.n.

Conforme depreende-se do julgado acima, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de ser possível o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada, desde que atendidos dois requisitos: a) inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; b) urgência ou emergência do procedimento.

Perfilhando do mesmo entendimento, destaquem-se recentes julgados proferidos pelo Tribunal de Justiça da Bahia, senão vejamos das ementas em destaque abaixo:

Apelação Cível. Plano de Saúde. Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória. Procedimento Cirúrgico de Urgência. Sentença que julgou procedente em parte o pedido, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido formulado, tornando definitiva a antecipação da tutela, e para condenar a ré ao pagamento de: a) R$ 6.000,00 (seis mil reais), a título de indenização por dano moral, em favor da autora, com juros moratórios de 1% ao mês, a partir do evento danoso, e correção monetária pelo INPC, a partir desta decisão até o efetivo pagamento; b) R$ 76.800,00, em decorrência dos danos materiais, com correção monetária pelo INPC a partir da data do desembolso e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação. Para que o beneficiário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares em hospital não credenciado, é necessário que demonstre se tratar de situação de urgência ou emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa de plano de saúde, de indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor c/c art. 35-C, I, da Lei 9.656/98. A Apelada é portadora de prótese total de quadril esquerdo e, em meados de 2016, médicos especialistas informaram que precisaria ser submetida a uma cirurgia de revisão da "artoplastia total de quadril esquerdo, retirada da prótese total do quadril e enxerto ósseo". Pela dificuldade e gravidade no procedimento, os médicos de Salvador se recusaram a operar, levando a autora a procurar um profissional de referência no Estado de São Paulo, sendo cobrado o valor de R$ 76.800,00 de honorários, para a realização e acompanhamento cirúrgico pela equipe médico do cirurgião Dr. Emerson Kiyoshi Honda. Embora tenha requerido autorização para realização da cirurgia no Hospital Alemão Oswaldo Cruz, a mesma só foi deferida 02 meses depois, o que agravou a saúde da Apelada. No entanto, a Apelante se recusou a cobrir os honorários dos médicos e, por se tratar de uma situação grave, teve a Apelada que arcar com este custo. Após o procedimento cirúrgico, a Apelada foi diagnosticada com Síndrome Hemofagocítica e, apesar de necessitar da pronta intervenção da substância Flebogamma (Imunoglobulina Humana), este pedido foi negado pelo plano de saúde. A prova documental de fls. 63, 66, 70 e fls. 78/79 demonstra a necessidade da cirurgia em regime de urgência, haja vista que, caso este procedimento não fosse realizado no tempo exíguo, a Apelada correria elevado risco de ver agravada a sua condição, correndo, portanto, sério risco de morte. Portanto, caracterizada a urgência do procedimento cirúrgico e constatada a inexistência de médicos credenciados à recorrida que o realizem, o reembolso solicitado deve ser realizado de forma integral. Assim, deve ser mantida a sentença de 1º Grau quanto à condenação da ré em danos materiais no valor de R$ 76.800,00, em decorrência dos honorários médicos, com correção monetária pelo INPC a partir da data do desembolso e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação. Quanto a indenização por danos morais, a demora de 02 (dois) meses para autorizar a cirurgia caracteriza negativa por omissão, vez que a resposta deve ser imediata, ou em tempo exíguo, frente à necessidade que acometia a beneficiária. Inviável ao Plano de Saúde, a seu bel-prazer, protelar autorização de procedimento médico, mormente em período de delicada condição a que submetida a usuária do plano. Razoável o pagamento de R$ 6.000,00 (seis mil reais), a título de indenização por danos morais. Sentença mantida. Recurso não provido.

(Classe: Apelação,Número do Processo: 0505134-60.2018.8.05.0080,Relator(a): JOSE CICERO LANDIN NETO,Publicado em: 23/09/2020 ) g.n.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO SIMULTÂNEOS. APELAÇÃO. PRIMEIRO ACLARATÓRIO - PEDRO HENRIQUE DOS SANTOS. OMISSÃO CARACTERIZADA. AUSÊNCIA DE MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. ARTIGO 85, §§ 1º E 11º DO CPC. EMBARGOS ACOLHIDOS. SEGUNDO RECURSO - AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A. O REEMBOLSO DEVE SE DAR EM CASOS DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA E APENAS QUANDO NÃO FOR POSSÍVEL A UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS PRÓPRIOS, CONTRATADOS, CREDENCIADOS OU REFERENCIADOS PELAS OPERADORAS. INEXISTÊNCIA DE OMISSÕES. MATÉRIA ENFRENTADA NO ACÓRDÃO. IMPOSSIBILIDADE DE REAPRECIAÇÃO DE QUESTÕES JÁ DISCUTIDAS. HIPÓTESES DO ART. 1.022 DO NOVO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL NÃO DEMONSTRADAS. EMBARGOS REJEITADOS.

Para a interposição de aclaratórios, se faz imperiosa a existência de algum dos vícios relacionados no artigo 1.022 do Código de Processo Civil, incorrendo o Órgão judicante prolator do julgado, nestas hipóteses, em negativa de prestação jurisdicional integral.

Primeiro recurso interposto por PEDRO HENRIQUE DOS SANTOS. Compulsando detidamente os autos, observa-se que a omissão suscitada pelo embargante restou devidamente caracterizada. Majoro a condenação dos honorários advocatícios de sucumbência para 18% (dezoito por cento) sobre o valor atualizado da causa, por entender que compensa adequadamente o grau de zelo profissional e o trabalho realizado pelo procurador da parte apelada, considerando a natureza da causa e o tempo despendido para o processo, a teor do art. 85, § 1º e § 11, do CPC.

De referência ao segundo recurso interposto pela empresa AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, este não merece guarida. verifica-se que o provimento hostilizado tratou expressamente das teses suscitadas pelas partes, apresentando fundamentação correlata aos fatos descritos na petição inicial, apontando legislação de regência, doutrina, bem como precedentes desta Colenda Corte de Justiça sobre a matéria.

(Classe: Embargos de Declaração,Número do Processo: 0501712-91.2016.8.05.0001/50001,Relator(a): MARCOS ADRIANO SILVA LEDO,Publicado em: 03/03/2020 ) g.n.

Diante das considerações acima delineadas, a sentença deve ser mantida por este Juízo.

Dos danos morais

A indenização por danos morais tem por escopo compensar ou reparar a dor, o sofrimento e o desgaste psicológico sofrido pelo ofendido.

Configurada a existência do dano reparável, a fixação do valor indenizatório deve ser feita observando critérios tais como a gravidade da lesão, sua repercussão, as circunstâncias que ocorreram, como também a capacidade econômica das partes, sem contudo deixar de observar o seu caráter pedagógico.

O Superior Tribunal de Justiça tem posicionamento firme no sentido de que a injusta recusa à realização de procedimentos pela operadora de planos de saúde é fato ensejador de compensação por danos extrapatrimoniais, pois agrava o sentimento de aflição psicológica e angústia do segurado, que já encontra-se em situação de risco e, na certeza de poder contar com a seguradora, vê-se privado do serviço de atendimento a sua saúde (AgInt no AREsp 1021159/RJ).

Nesse sentido se manifestou a Corte Cidadã em recente julgado, de Relatoria da Ministra Nancy Andrighi, senão vejamos:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COOPERATIVA DE MÉDICOS. UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. LEGITIMIDADE. SOLIDARIEDADE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA OPERADORA CONFIGURADA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE.

1. Ação cominatória, cumulada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais, ajuizada em razão de negativa de custeio de procedimento médico prescrito (endoscopia).

2. "Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes" (AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020).

3. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

4. A modificação do valor da indenização por danos morais somente é permitida quando a quantia estipulada for irrisória ou exagerada, o que não está caracterizado neste processo. Precedentes.

5. Agravo interno no recurso especial não provido.

(AgInt no REsp n. 2.037.309/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023.) g.n.

Nesse diapasão, resta caracterizada a conduta ilícita perpetrada pela Ré, o que enseja a sua condenação em danos morais. Diante da natureza do caso em questão, reputa-se razoável a majoração da indenização para o montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Dos honorários advocatícios

Os honorários advocatícios são expressamente previstos no Código de Processo Civil e a respectiva verba tem por escopo remunerar o trabalho realizado pelo advogado ao longo do processo.

Como regra, o Código de Processo Civil instituiu a sucumbência como critério de fixação dos honorários advocatícios, pelo que o ônus do respectivo pagamento deverá ser suportado pela parte vencida.

Nesses termos, cite-se o dispositivo normativo abaixo, extraído do Código de Processo Civil, senão vejamos:

Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor.

A hipótese em exame, portanto, subsume-se à aplicação do dispositivo normativo supracitado, uma vez que houve condenação do plano de saúde, o que atrai a regra geral – sucumbência – como fator determinante para a condenação da parte vencida em honorários advocatícios.

No tocante à Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais ajuizada pelo segurado contra a operadora do plano de saúde, o Superior Tribunal de Justiça se posicionou no sentido de que “o título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado na compensação dos danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas condenações.”

Nesse sentido, confira-se o julgado correspondente:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. 1. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC/2015. 2. ASTREINTES. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. 3. MULTA DO ART. 1.026 DO CPC/2015. MODIFICAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 4. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. BASE DE CÁLCULO. SÚMULAN. 83/STJ . 5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Tendo o Tribunal de origem decidido todas as questões suficientes ao deslinde da controvérsia, não há falar em negativa de prestação jurisdicional, tampouco em nulidade do acórdão recorrido, afastando-se, com isso, a apontada violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015.

2. "O exame do valor atribuído às astreintes pode ser revisto em hipóteses excepcionais, quando for verificada a exorbitância da importância arbitrada em relação à obrigação principal, em flagrante ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade" (AgInt no AREsp 1.433.346/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, julgado em 21/11/2019, DJe 29/11/2019).

2.1. No caso, a alteração do entendimento adotado pela Corte de origem no que concerne ao cabimento e à proporcionalidade da multa diária imposta pelo descumprimento da determinação judicial demandaria, necessariamente, o reexame de fatos e provas constantes dos autos, o que se mostra impossível ante a natureza excepcional da via eleita, consoante enunciado da Súmula n. 7 do Superior Tribunal de Justiça.

3. Salvo em hipóteses excepcionais, não é possível, na via do recurso especial, desconstituir o entendimento do Tribunal de origem que concluiu pelo caráter protelatório dos embargos de declaração opostos na origem, aplicando, com isso, a referida sanção processual e o respectivo parâmetro a ser adotado, tendo em vista o óbice da Súmula n. 7/STJ, mormente na hipótese dos autos, em que a sanção foi aplicada em decorrência da impertinência dos segundos embargos de declaração.

4. "Nos conflitos de direito material entre operadora de plano de saúde e seus beneficiários, acerca do alcance da cobertura de procedimentos médico-hospitalares, é inegável que a obrigação de fazer determinada em sentença não só ostenta natureza condenatória como também possui um montante econômico aferível. O título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado na compensação dos danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas condenações. Nessas hipóteses, o montante econômico da obrigação de fazer se expressa pelo valor da cobertura indevidamente negada" (REsp n. 1.738.737/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 8/10/2019, DJe de 11/10/2019.).

5. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp n. 1.990.274/PR, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/4/2023, DJe de 26/4/2023.) g.n.

Diante das considerações expostas, considerando que houve condenação da Ré em obrigação de fazer, consistente no custeio dos procedimentos cirúrgicos requeridos na inicial, bem como em indenização por danos morais, o percentual de 10% (dez por cento) deve ser fixado sobre ambas as condenações.

Por derradeiro, já decidiu o Superior Tribunal de Justiça que a elevação da verba pressupõe a existência cumulativa de alguns requisitos, dentre eles que a decisão recorrida tenha sido publicada a partir da entrada em vigor do novo CPC e o não conhecimento ou não provimento do recurso, seja pela via monocrática ou por julgamento colegiado. Cito:

4) A majoração da verba honorária sucumbencial recursal, prevista no art. 85, § 11, do CPC/2015, pressupõe a existência cumulativa dos seguintes requisitos: a) decisão recorrida publicada a partir de 18.03.2016, data de entrada em vigor do novo Código de Processo Civil; b) recurso não conhecido integralmente ou não provido, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente; e c) condenação em honorários advocatícios desde a origem no feito em que interposto o recurso. (STJ- edição 129 do Jurisprudência em Teses). (AgInt no AREsp 1349182/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/06/2019, DJe 12/06/2019; AgInt no AREsp 1328067/ES, Rel. Ministro GURGEL DE FARIA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 09/05/2019, DJe 06/06/2019; AgInt no AREsp 1310670/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 30/05/2019, DJe 03/06/2019; REsp 1804904/SP, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 30/05/2019; EDcl no AgInt no AREsp 1342474/MS, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 11/04/2019, DJe 08/05/2019; AgInt nos EDcl no REsp 1745960/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 02/04/2019, DJe 08/04/2019) grifei

Por conseguinte, considerando que restou inalterada a sentença para a parte Ré, mantenho o ônus da sucumbência como estabelecido pelo juízo de piso, majorando os honorários advocatícios sucumbenciais para o percentual de 15% (quinze por cento) sobre ambas as condenações, a teor do artigo 85, §11, do CPC.

Conclusão

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO APELO DA RÉ E CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO APELO DA AUTORA para majorar a indenização por danos morais para o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), bem como fixar a condenação em honorários advocatícios no percentual de 10% (dez por cento) sobre as condenações em obrigação de fazer e indenização por danos morais.

Majoro os honorários advocatícios para o percentual de 15% (quinze por cento) sobre as condenações em obrigação de fazer e indenização por danos morais, a teor do artigo 85, §11, do CPC.

Des. RAIMUNDO SÉRGIO SALES CAFEZEIRO

Relator