PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REALIZADA POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL DISPONÍVEL. REEMBOLSO INTEGRAL. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1 - Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao reembolso integral das despesas médicas decorrentes de cirurgia bucomaxilofacial realizada por médico não credenciado, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. O Autor, beneficiário do plano, foi diagnosticado com pseudoartrose de maxila e submetido a procedimento cirúrgico urgente em 12/08/2022, após autorização expressa da operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2 - Há duas questões em discussão: (i) verificar se a operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas com honorários médicos, considerando a inexistência de profissionais disponíveis no momento da cirurgia; e (ii) analisar se a negativa de reembolso configura ato ilícito ensejador de indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3 - O reembolso integral das despesas médicas é devido quando há inexistência ou indisponibilidade de profissionais credenciados, conforme disposto no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 e na jurisprudência consolidada do STJ (EAREsp 1.459.849/ES).

4 - A operadora não comprovou a existência de profissionais credenciados aptos a realizar o procedimento na data da cirurgia, pois os documentos apresentados não eram contemporâneos ao caso concreto e não atestavam a real disponibilidade dos médicos indicados.

5 - A recusa ao reembolso integral configurou falha na prestação do serviço, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato, fundamentos que prevalecem nas relações de consumo.

6 - O dano moral resta caracterizado pela angústia e insegurança causadas ao Autor diante da negativa indevida, sendo desnecessária a prova do sofrimento psíquico, conforme entendimento pacificado pelo STJ.

7 - O valor da indenização por danos morais arbitrado pelo Juízo a quo observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequado para reparar o dano e desestimular condutas abusivas da operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8 - Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1 - A operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente o valor dos honorários médicos, quando não comprovar a existência de profissional disponível para realizar o procedimento no momento da necessidade do beneficiário.

2 - A negativa indevida de reembolso de despesas médicas essenciais caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 170, V; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CC, arts. 186, 187 e 927; CDC, arts. 6º, IV, e 14.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020; STF, RE 651703, Rel. Min. Ricardo Lewandowski, julgado em 07/08/2014; TJ-BA, Apelação Cível nº 8000612-57.2023.8.05.0104, Rel. Des. Marcelo Silva Britto, julgado em 16/07/2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível n.º 8011376-23.2023.8.05.0001, da comarca de Salvador/BA, em que figura como Apelante BRADESCO SAÚDE S/A  e Apelado RAFAEL FONSECA GRIMALDI. 

ACORDAM os Magistrados componentes da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao apelo, nos termos do voto do Relator. 

Sala das Sessões, data constantes do sistema.

PRESIDENTE

DES. JOSEVANDO ANDRADE

RELATOR

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 25 de Março de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Trata-se de Apelo interposto pelo BRADESCO SAÚDE S/A (ID. 76707402), contra a sentença proferida pelo Juízo da 19ª Vara das Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que, nos autos da Ação Cominatória nº 8011376-23.2023.8.05.0001, ajuizada por RAFAEL FONSECA GRIMALDI, julgou procedente em parte os pedidos formulados na inicial. 

No mais, adoto como próprio o relatório da Sentença de ID. 76707393, acrescentando que o Douto Juízo a quo julgou o feito nos seguintes termos:

“Diante do exposto, com fulcro nos princípios de direito e na legislação aplicável à espécie, JULGO PROCEDENTES EM PARTE OS PEDIDOS, para: 

i) condenar a requerida ao pagamento dos honorários do profissional assistente e sua equipe, no valor de R$24.356,00 (vinte e quatro mil trezentos e cinquenta e seis reais), conforme orçamento carreado aos autos em ID.358293969;

ii) indeferir o requerimento de reembolso das sessões de fisioterapia realizadas com profissional de fora da rede credenciada;

iii)  condenar a ré, ao pagamento do valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização pelos danos morais causados ao autor conforme fundamentação, nos termos do quanto dispõe o artigo 5º, X, da Constituição Federal e do artigo 186 do Código Civil. A quantia fixada deverá ser corrigida monetariamente pelo INPC, a partir desta data até o efetivo pagamento;

iv) condenar a parte requerida nos ônus sucumbenciais - custas judiciais e honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% do valor da condenação, o que se faz levando-se em apreço os parâmetros estatuídos no Art. 85, §2º do CPC, tudo a ser apurado por simples cálculos. 

Extingue-se o processo com resolução do mérito, na forma do Art. 487, I, do CPC".

O Réu opôs Embargos de Declaração ao ID. 76707397, no entanto, o recurso não foi acolhido, conforme sentença proferida ao ID. 76707399.

Irresignada, a parte ré interpôs apelação (ID. 76707402) e relatou que, segundo o Autor, diante de quadro clínico, necessitou realizar o procedimento cirúrgico de reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo.

Disse que, ainda segundo o Autor, a cirurgia foi autorizada por este Plano de Saúde, mas que o procedimento foi realizado por médico da sua escolha, visto que, supostamente, não existia médico na rede credenciada.

Desta forma, ajuizou a presente lide requerendo o custeio integral do procedimento realizado, pagamento dos honorários médicos, bem como indenização por danos morais.

Citou que a lide foi julgada parcialmente procedente, mas defendeu que a sentença deve ser reformada.

Impugnou a concessão da gratuidade de justiça e, quanto ao mérito, defendeu a existência de profissionais na rede credenciada, oportunidade na qual citou os nomes dos seguintes médicos: JOÃO FRANK DANTAS, JOÃO NUNES NOGUEIRA NETO, PEDRO PINTO BERENGUER e BRUNO CANTHARINO.

Afirmou que a parte autora sequer tentou entrar em contato, de forma efetiva, com a seguradora (judicial ou extrajudicialmente, posto que se tivesse procedido, teria tomado conhecimento da existência de médicos credenciados.

Defendeu que diante da existência de médico credenciado, não existe justificativa para que a cirurgia fosse realizada por médico não integrante da rede credenciada.

Explicou que nos casos de emergência, os procedimentos poderiam ter sido realizados para salvaguardar a vida, e posteriormente analisados pela equipe de autorização da Seguradora, mas afirmou que esta não foi a situação dos autos. 

Apontou que o titular e dependente foram incluídos em 01/11/2021 e cancelados, por solicitação destes, em 09/09/2022. Acrescentou que trata-se de plano de saúde contratado sob a vigência da lei 9.656/98, submetendo-se às suas resoluções e diretrizes da ANS. 

Esclareceu que as despesas decorrentes da cirurgia, incluindo o material e honorários do anestesista, foi pago diretamente por esta Operadora e pontuou que não existe qualquer pedido de reembolso de despesas com o restante da equipe médica. Acrescentou que as despesas hospitalares pagas não incluem os honorários da equipe cirúrgica (cirurgião e auxiliares).

Diante de tais fatos, sustentou que não há que se falar em negativa de autorização pela Seguradora.

Alegou que a situação dos autos, na verdade corresponde a pedido de reembolso de despesas realizadas com profissional não credenciado ao plano de saúde.

Aduziu que a questão é relativa à diferença de reembolso dos anexos para manutenção da colostomia. Orientação baseada no Anexo IV do Rol 428 da ANS.

Asseverou que o seguro adquirido constitui, eminentemente, um contrato de reembolso, nos limites contratualmente definidos, de despesas médico-hospitalares cobertas, efetuadas pelo segurado titular ou seus dependentes incluídos.

Obtemperou que, caso o segurado opte em realizar o tratamento com profissional ou clínica não credenciada, ou mesmo nos casos da não disponibilidade de referenciados, a cobertura é garantida por meio do reembolso das despesas, cabendo esclarecer, todavia, que o valor a ser reembolsado é pago de acordo com limite contratual, cujo cálculo é definido em cláusula constante nas Condições Gerais da Apólice contratada.

Destacou que “no caso dos autos, portanto, se verifica a boa-fé desta Acionada, uma vez que todos os valores efetivamente devidos foram reembolsados de acordo com o limite contratual previamente pactuado, e não com base no orçamento de menor valor como determinado pelo juízo a quo”.

Pontuou que o reembolso ora requerido deve seguir com o quanto pactuado em contrato celebrado, uma vez que desde o princípio a parte Autora possuía ciência das condições contratadas e ressaltou “que foi realizada reanálise do limite contratual dos sinistros apresentados, no setor de reembolso da seguradora, sendo mantido o valor já reembolsado”.

Disse que “é importante ter-se em mira que a internação não ocorreu às custas do plano de saúde, uma vez que não houve solicitação administrativa neste sentido e, além disso, o Hospital Sírio Libanês não integra a rede referenciada do plano de saúde contratado pelo autor para este tipo de atendimento”.

Obtemperou que não é razoável permitir ao Segurado que opte livremente por profissional de sua escolha e, por conseguinte, seja imposto à Seguradora o custeio integral de despesas realizadas fora da rede contratada pelo segurado.

Suscitou a aplicação do art. 12, VI da Lei n. 9.656/98 e requereu que o pleito autoral seja julgado totalmente improcedente ou, em caso de manutenção do entendimento, que seja determinado que o reembolso das despesas se submeta ao limite contratual.

Discorreu acerca da taxatividade do rol da ANS e defendeu que o procedimento deve ser realizado em clínica credenciada e por médico credenciado. Reafirmou que eventual reembolso deve ocorrer dentro dos limites contratuais, posto que a parte autora optou por realizar o procedimento com médico não credenciado.

Narrou sobre a inocorrência dos danos morais, posto que sempre agiu em conformidade com a disposição legal vigente e com os termos contratuais. Alternativamente, caso seja mantido o entendimento quanto a ocorrência de dano moral, requereu a minoração do quantum arbitrado pelo Juiz a quo.

Por fim, pugnou pelo provimento do recurso para que a lide seja julgada improcedente. Caso seja mantida a condenação, requereu, alternativamente, que o reembolso seja realizado dentro dos limites do contrato e que o valor arbitrado, a título de danos morais, seja reduzido.

A parte apelada apresentou contrarrazões ao ID. 76707406 e, em síntese, requereu a manutenção da sentença recorrida.

 Em cumprimento ao artigo 931 do CPC, restituo os autos à Secretaria, pedindo a sua inclusão em pauta para julgamento, salientando que se trata de recurso passível de sustentação oral, pois atendidas as exigências contidas nos artigos 937 do CPC e 187, I, do Regimento Interno deste Tribunal.

Salvador/BA, data registrada no sistema

DES. JOSEVANDO ANDRADE

RELATOR

A5

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Primeira Câmara Cível 

Sendo tempestiva a presente irresignação, reputo presentes os requisitos de admissibilidade e conheço do Apelo.

Trata-se de demanda ajuizada visando a condenação da Apelante ao pagamento dos honorários médicos, correspondente à contraprestação consistente na realização de cirurgia bucomaxilo.

Inicialmente, cabível rechaçar a impugnação à gratuidade de justiça. Observa-se que o Apelante não apresentou qualquer contraprova que pudesse corroborar com o seu argumento de desaparecimento ou inexistência dos requisitos essenciais para a concessão do benefício da assistência judiciária gratuita.

É importante ressalvar que não cabe ao Impugnante, apenas, manifestar-se contrariamente à concessão do benefício da assistência judiciária gratuita de forma genérica, mas delimitar, de forma impositiva, o não cumprimento dos requisitos pela parte que pleiteou a aludida vantagem.

Ademais, conforme documentos anexados ao ID.  76706677, o Autor é estudante.

É oportuno tecer algumas considerações sobre as razões recursais, posto que em alguns momentos o Apelante citou fatos que não guardam relação com a lide, a exemplo da realização da cirurgia no Hospital Sírio Libanês, ao passo que o procedimento foi realizado no Hospital da Bahia.

Ainda é possível verificar que o procedimento cirúrgico foi realizado em 12/08/2022, após autorização expressa do Plano de Saúde Apelante. Portanto, descabida as alegações expostas nas razões recursais quando faz supor que o procedimento ainda vai ser realizado, bem como a necessária observância do rol taxativo da ANS.

A matéria devolvida a esta Corte limita-se a analisar se é cabível o reembolso integral dos honorários médicos ou se devem ser obedecidos os limites contratuais, posto que o médico que realizou o procedimento não faz parte da rede credenciada. Ainda deve ser analisado se a conduta praticada, qual seja, negativa de reembolso, enseja o pagamento de indenização por danos morais.

Conforme Relatório Médico anexado ao ID. 76706680, de lavra do médico Marcus Sapucaia, o Autor foi diagnosticado com Pseudo artrose de maxila e que trata-se de doença de caráter progressivo, razão pela qual foi indicada a realização de cirurgia de Reconstrução com enxerto ósseo, sendo salientado o caráter de urgência, face o relato de dores e limitação de funções básicas, a exemplo da mastigação.

A Guia de Solicitação de Internação foi assinada pelo mesmo médico que confeccionou o Relatório, assim como o anexo de solicitações de órteses, próteses e materiais especiais - OPMS (ID. 76706680).

O médico Marcus Sapucaia apresentou o orçamento referente aos honorários no valor de R$ 24.356,00 (ID. 76706680, pg. 04) e, conforme e-mail enviado ao Autor, o procedimento foi autorizado e, inclusive consta o nome do Médico Marcus Sapucaia.

Conforme já relatado, a cirurgia foi realizada em 12/08/2022, mas segundo o Autor, o Réu não efetuou o pagamento dos honorários médicos.

Ao apresentar contestação e razões recursais, o Apelante sustentou que não é cabível o reembolso integral, posto que possui médico credenciado e que o referido reembolso deve ocorrer nos limites contratuais. Para fundamentar o argumento acima exposto, indicou os nomes dos médicos credenciados, bem como anexou provas acerca da especialização médica.

No entanto, a parte autora logrou êxito em comprovar que os médicos Bruno Catarino, João Nunes, Pedro Pinto e João Frank não foram localizados na lista de médicos credenciados da Ré, ora Apelante (ID. 76707386).

É oportuno destacar que os documentos anexados aos ID. 76706712/76706716, junto à contestação não são contemporâneos à lide.

Ao ID. 76706712, foram anexados documentos do médico Bruno Andrade Catarino, referente aos anos de 2015, 2019 e 2020, ao passo que a cirurgia foi realizada em 2022. Acrescenta-se que, conforme Declaração datada de 17/03/2020, a disponibilidade para a realização da cirurgia era apenas por 30 dias.

Quanto ao médico João Nunes Nogueira Neto, a partir da análise dos documentos anexados ao ID. 76706713, não é possível identificar se realmente trata-se de médico credenciado. 

A mesma situação foi verificada quanto ao médico Pedro Pinto Berenguer. Apesar da apresentação dos títulos, não foi possível confirmar que trata-se de médico credenciado (ID. 76706714).

Quanto ao médico João Frank Carvalho Dantas, foi anexado documento datado de 07/11/2019, no qual é declarada a disponibilidade para a realização da cirurgia em período inferior a 30 dias (ID. 76706715).

No que tange ao documento anexado ao ID. 76706716, não é possível afirmar que trata-se de lista contemporânea à realização da cirurgia. 

Portanto, de tudo quanto exposto, a parte apelante não logrou êxito em comprovar a existência de médico credenciado ao tempo da realização da cirurgia.

Conforme previsto no art. 12, VI da Lei 9.656/98 o reembolso deve ser nos limites do contrato, salvo casos de emergência e na hipótese de inexistência de rede credenciada, vejamos:

Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:    

 VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;        

No mesmo sentido, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais – tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento, vejamos:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos.

(STJ. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.459.849 - ES (2019/0057940-8) . Rel. MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE. JULGADO em 14/10/2020)

Diversas Cortes do país adotam o mesmo posicionamento, vejamos:

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quarta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000612-57.2023.8 .05.0104 Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e outros Advogado (s): THIAGO PESSOA ROCHA, DIEGO BRANDAO DE MELO APELADO: ANTONIO DE SOUZA NASCIMENTO e outros Advogado (s):DIEGO BRANDAO DE MELO, THIAGO PESSOA ROCHA ACORDÃO APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PRELIMINAR DA CARÊNCIA DA AÇÃO . REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. NEGATIVA DE TRATAMENTO . AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALISTA DA REDE. REQUISITO DE COBERTURA PREENCHIDO. REEMBOLSO INTEGRAL DO VALOR DESPENDIDO PELA PARTE AUTORA. DANO MORAL MAJORADO . SENTENÇA REFORMADA. RECURSO DA PARTE RÉ CONHECIDO E NÃO PROVIDO. RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PROVIDO. Consoante vasta jurisprudência, a operadora de plano de saúde somente é obrigada a arcar com as despesas de profissional não credenciado, quando comprovada situação excepcional que justifique tal medida, qual seja, caso de urgência, emergência ou em caso de ausência de profissional credenciado . Embora afirme que possui em sua rede credenciada médicos aptos a realização do procedimento cirúrgico, não há nos autos comprovação de que os profissionais indicados são especialistas qualificados a realizarem a cirurgia em questão. Portanto, verificam-se preenchidos os requisitos que impõem ao plano de saúde a obrigação de custear procedimento conduzido por médico não credenciado e, consequentemente, a obrigação de proceder o reembolso integral do valor pago pela segurada a título de honorários médicos. O dano moral deve ser fixado em consonância ao princípio da razoabilidade do ato lesivo. Dano moral majorado, na espécie . Sentença reformada. Recurso da parte ré conhecido e não provido. Apelo da parte autora conhecido e provido. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 8000612-57 .2023.8.05.0104, tendo como Apelante/Apelado Antonio de Souza Nascimento e Sul América Companhia de Seguro Saúde, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em rejeitar a preliminar e negar provimento ao recurso da parte ré e dar provimento ao recurso da parte autora, nos termos do voto condutor . Salvador/BA, data registrada na certidão eletrônica de julgamento. Des. Marcelo Silva Britto Presidente/Relator (TJ-BA - Apelação: 80006125720238050104, Relator.: MARCELO SILVA BRITTO, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 16/07/2024)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE VALORES CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES – COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA - AUSÊNCIA DE HOSPITAL OU MÉDICO CONVENIADO NO LOCAL – SITUAÇÃO EXCEPCIONAL – IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS PRÓPRIOS DA REQUERIDA - CUSTEIO INTEGRAL DEVIDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado e por profissional não credenciado é admitido em casos excepcionais, tais como a inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do estabelecimento conveniado de receber o paciente, urgência ou emergência da internação, como ocorreu na hipótese. Demonstrado o caráter urgente do tratamento médico indicado e a ausência de hospital ou médico conveniado no local, a operadora de plano de saúde é obrigada a conceder o reembolso integral das despesas médico-hospitalares. (TJ-MS - Apelação Cível: 0806213-44 .2021.8.12.0001 Campo Grande, Relator.: Des . Lúcio R. da Silveira, Data de Julgamento: 14/12/2023, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 18/12/2023)

Apelação Cível n. 0044183-87.2021.8 .17.2001** Apelante: Sul América Companhia de Seguro Saúde Apelado: Lucas de Moraes Andrade Relator.: Des. Eduardo Sertório Canto EMENTA: Recurso apelatório. Plano de saúde . Negativa de reembolso integral de despesas cirurgicas. Inexistência de médicos credenciados na especialidade Procedimento realizado por cirurgião particular. Reembolso integral. Cabimento . Recurso não providopor unanimidade. 1) O reembolso dos honorários médicos e despesas hospitalares apenas deve seguir o valor previsto na tabela estipulada pela seguradora nos casos em que o segurado opta por realizá-lo fora da rede credenciada. 2) Diante da inexistência de médicos credenciados na especialidade, não pode o segurado, que foi obrigado a escolher um profissional fora da rede credenciada, ser penalizado com a ausência de reembolso integral das despesas médicas por falha na prestação dos serviços da seguradora. 3) Em sede de contestação e de apelação, a Operadora limitou-se a afirmar a existência de profissionais credenciados, sem indicar sequer um cirurgião credenciado apto à realização do procedimento, a fim de comprovar sua alegação, ônus que lhe incumbia, em razão do disposto no art . 373, II do CPC. 4) Admitir o reembolso parcial, em casos como o presente, seria ir de encontro à finalidade elementar do contrato, consistente na garantia de pagamento das despesas médico-hospitalares necessárias ao segurado. Haveria também clara afronta ao princípio da boa-fé contratual. 5) Recurso não provido por unanimidade . ACÓRDÃO: Vistos, examinados, discutidos e votados este recurso apelatório n. 0044183-87.2021.8 .17.2001, em que figuram como partes as acima indicadas, ACORDAM os Desembargadores do Egrégio Tribunal de Justiça de Pernambuco que compõem a 3ª Câmara Cível, unanimemente, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, na conformidade do relatório, voto e ementa que integram este julgado. Recife, data da certificação digital. EDUARDO SERTÓRIO CANTO Desembargador Relator @ (TJ-PE - AC: 00441838720218172001, Relator: FRANCISCO EDUARDO GONCALVES SERTORIO CANTO, Data de Julgamento: 13/12/2022, Gabinete do Des . Francisco Eduardo Gonçalves Sertório Canto)

Nesta toada, não comprovada a existência de profissionais médicos especializados na rede credenciada para a realização do procedimento cirúrgico já realizado, e sendo este procedimento de cobertura obrigatória, consoante previsão em Resolução Normativa da ANS, o reembolso das despesas médicas deve ser integral, não se aplicando as regras de reembolso previstas contratualmente.

Por fim, no que tange à condenação por danos morais, a sentença recorrida também deve ser mantida.

Sabe-se que a responsabilidade civil tem como pressuposto a existência de ato ilícito causador de um dano e, como regra, a existência de culpa do agente, porém ressalvadas as hipóteses de responsabilidade objetiva, nos termos dos arts. 186, 187 e 927 do Código Civil.

Nas relações de consumo, como a do caso vertente, mostra-se desnecessária a aferição do elemento subjetivo, uma vez que o fornecedor responde pelos vícios na prestação do serviço, independente de culpa.

Independente do tipo do contrato de prestação de serviços de saúde firmado entre as partes, os abusos e excessos das cláusulas devem ser analisadas pelo crivo da legislação consumerista, prevalecendo a função social do contrato, da probidade e da boa-fé na formação e no cumprimento dos pactos privados.

Ademais, tratando-se de contrato de adesão, a interpretação mais favorável à parte contratante, ante sua vulnerabilidade face ao plano de saúde, é providência que se impõe, nada havendo que possa ancorar entendimento diverso.

Diante da ilegítima recusa da apelante ao reembolso,  verifica-se a ocorrência de ato ilícito/falha na prestação do serviço e, consequentemente, evidencia-se o dever de reparar o dano moral sofrido.

Neste sentido:

EMENTA: AÇÃO INDENIZATÓRIA ? PLANO DE SAÚDE ? CIRURGIA REALIZADA POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO ? AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO QUE PUDESSE REALIZAR O PROCEDIMENTO - REEMBOLSO ? DANOS MORAIS CONFIGURADOS ? VALOR ARBITRADO - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. I ? Inexistindo profissional credenciado para o procedimento coberto pelo plano de saúde, e tratando-se de procedimento de urgência, possível o atendimento por outro, com outro, com pagamento pelo segurado e com devido reembolso pela operadora do plano de saúde, não podendo ficar limitado à tabela de cobertura. II ? No caso sub judice, o plano de saúdo não disponibilizava o procedimento cirúrgico necessário ao dependente e, ante a urgência, conforme restou comprovado nos autos, foi necessária a realização do procedimento em localidade diversa da área de cobertura do plano contratado e com profissional não credenciado. III ? Portanto, sendo incontroversa a inexistência de profissional apto à realização do procedimento entre o quadro dos credenciados, comprovada a urgência, correta a condenação do recorrente ao ressarcimento das despesas médicas comprovadamente realizadas, pelo que não merece reparos a sentença que determinou o ressarcimento . IV ? No que concerne aos danos morais, a necessidade deslocamento para outro estado da Federação, visando a realização de procedimento coberto pelo plano de saúde, mas que não disponibilizou profissional em seu quadro de credenciados, ultrapassa a esfera do simples aborrecimento, redundando em danos morais e, como tal, passíveis de indenização. V ? Para fixação do dano moral, deve o julgador levar em conta valor que não propicie enriquecimento ilícito, mas atenda aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e, tendo em conta os parâmetros utilizados pela Turma Recursal, tendo em vista que derivados apenas na necessidade de deslocamento, o montante de quatro mil reais atende a tais requisitos. VI ? Recurso conhecido e provido em parte para reduzir o valor fixado a título de danos morais para quatro mil reais, mantendo-se a sentença nos demais termos. (TJ-GO 5286758-98 .2018.8.09.0051, Relator.: JOSE CARLOS DUARTE, 3ª Turma Recursal dos Juizados Especiais, Data de Publicação: 03/09/2020)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR . PARTO NORMAL E CONSULTAS MÉDICAS COM PROFISSIONAL PARTICULAR. AUSÊNCIA DE MÉDICO NO PLANO DE SAÚDE QUE FIZESSE PARTO NATURAL. NÃO OBEDIÊNCIA AOS PERCENTUAIS PREVISTOS NA RESOLUÇÃO 368 DA ANS. AÇÃO CIVIL PÚBLICA AJUIZADA PELO MINISTÉRIO PÚBLICO DA 3ª REGIÃO (TRF) . ORIENTAÇÕES DO MINISTÉRIO DA SAÚDE, DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE E DA ANS, RECOMENDANDO À COMUNIDADE MÉDICA DE ASSISTÊNCIA HOSPITALAR AO PARTO A DIRETRIZ DE 12% A 15% SOMENTE DE CIRURGIA CESÁREA. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS PELO PLANO DE SAÚDE. LIVRE ESCOLHA DA AUTORA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO . REEMBOLSO. DANOS MORAIS SOFRIDOS. ATO ILÍCITO. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO, POR MAIORIA . (TJ-RJ - APELAÇÃO: 03372416320198190001 202100183403, Relator.: Des(a). MARCIA FERREIRA ALVARENGA, Data de Julgamento: 20/07/2022, OITAVA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 17ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 25/07/2022)

EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO ORDINÁRIA JULGADA PROCEDENTE. PLANO DE SAÚDE. IDOSA ACOMETIDA POR NEOPLASIA VAGINAL . NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA CITORREDUTORA PARA RESSECÇÃO DE TUMORES PÉLVICOS E COLOCAÇÃO DE IMPLANTES PERITONEAIS. AUSÊNCIA DE CIRURGIÕES ONCOLÓGICOS CREDENCIADOS NA REGIÃO ONDE RESIDE A APELADA. INDEVIDA RECUSA DE REEMBOLSO. DANOS MORAIS . CONFIGURAÇÃO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO, FIXADO COM RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE EM R$ 9.980,00 (NOVE MIL, NOVECENTOS E OITENTA REAIS).PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA . RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E IMPROVIDO. I – Preliminar de ilegitimidade passiva afastada. A Unimed Feira de Santana integra o grupo econômico UNIMED, havendo responsabilidade solidária entre ambos. Consoante o STJ, "as cooperativas de trabalho médico integrantes do sistema Unimed compõem uma rede interligada" (AREsp: 1297910-DJ 20/09/2018) II - Consoante os relatórios médicos de fls . 25/26, a Apelada, acometida por neoplasia vaginal, teve indicação de submissão à cirurgia para ressecção de tumores pélvicos e colocação de implantes peritoneais. Considerando-se a inexistência de cirurgião oncológico credenciado na região em que reside, é abusiva a recusa da operadora de saúde em efetuar o reembolso dos honorários médicos. Precedentes do STJ e do TJBA. III- Somente o médico poderá responder se o tratamento indicado é o mais adequado ou não para o caso clínico em análise . O plano de saúde Apelante não está habilitado, tampouco autorizado a limitar as alternativas possíveis para o prolongamento e melhora da qualidade de vida da paciente. Trata-se de tema que diz respeito à área própria da medicina e parte-se do pressuposto de que o médico responsável pela prescrição atuou de acordo com a ética profissional. IV – Dano moral configurado. Manutenção do quantum indenizatório fixado com proporcionalidade e razoabilidade, no valor de R$ 9 .980,00 (nove mil, novecentos e oitenta reais). Patamar adotado pelo TJBA em demandas análogas. V- Sentença mantida. RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E IMPROVIDO . (TJ-BA - APL: 05051201820148050080, Relator.: CARMEM LUCIA SANTOS PINHEIRO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/03/2020)

No que pertine ao aspecto punitivo, a condenação arbitrada em patamar diminuto não tem o condão de dissuadir o agente de novas e iguais condutas, ao contrário, encoraja-o a reincidir em sua postura.

A par disso, com frequência é lançado o contra-argumento do enriquecimento ilícito como óbice à fixação de valor indenizatório compatível com a gravidade da lesão e o grau de participação do agente. Ocorre que são justamente esses últimos que devem nortear o julgador na apreciação das questões relativas a dano indenizável, sempre na busca de uma prestação jurisdicional eficaz.

A indenização, em verdade, não visa apenas compensar a dor, o que em alguns casos se revela quase impossível. A reparação é devida, sobretudo, para que eventos análogos não voltem a ocorrer.

Por conta disso, a reparação deve ser efetiva, e não meramente simbólica. E para que a indenização se mostre de fato sentida pelo ofensor, ela necessariamente deverá ser fixada, levando-se em consideração seu porte econômico, sob pena de resultar ineficaz e até servir de fomento às condutas abusivas.

Nessa linha intelectiva, conclui-se que, no caso dos autos, a condenação estabelecida pelo Juízo a quo se mostra capaz de representar o duplo papel de compensar a vítima e desestimular a conduta do agente, não merecendo reparo para adequação.

Diante do exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO APELO, mantendo-se incólume a sentença recorrida.

Tendo em vista que a Apelante sucumbiu em todo o pedido recursal, nos termos do art. 85, §11 do CPC, majoro a condenação da Apelante ao pagamento de honorários advocatícios fixados sentença, para o percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Sala de Sessões, data constante do sistema.

DES. JOSEVANDO ANDRADE

RELATOR

A5