PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PARECER DE JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA, EM SEDE DE COGNIÇÃO SUMÁRIA, DA PRESCRIÇÃO DA MÉDICA ASSISTENTE. PROCEDIMENTO ELETIVO. IRRELEVÂNCIA PARA A CONFIGURAÇÃO DO PERIGO DE DANO PROCESSUAL. ASTREINTES. PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória ajuizada por beneficiário portador de lombalgia crônica irradiada com comprometimento neurológico, deferiu tutela de urgência determinando a cobertura integral dos procedimentos cirúrgicos e materiais prescritos pelo médico assistente, sob pena de multa diária.

II. Questão em discussão

 2. As questões em discussão consistem em: (i) saber se o parecer de junta médica constituída pela operadora é suficiente, em cognição sumária, para afastar a prescrição do médico assistente e ilidir a tutela de urgência concedida; (ii) saber se o caráter eletivo do procedimento afasta a configuração do perigo de dano; e (iii) saber se as astreintes fixadas são proporcionais à natureza do direito tutelado.

III. Razões de decidir

 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a exclusão de materiais e meios indispensáveis ao tratamento de doença coberta pelo contrato de plano de saúde, ainda que haja controvérsia quanto à previsão no rol da ANS.

4. O parecer de desempatador produzido em junta médica possui eficácia administrativa restrita e, em sede de cognição sumária, não se sobrepõe à indicação da médica assistente, que acompanha diretamente o quadro clínico do paciente.

5. O quadro clínico apresentado demonstra probabilidade do direito e perigo de dano, diante da existência de dor lombar intensa e contínua, limitação funcional severa, comprometimento neurológico, falha do tratamento conservador e agravamento da saúde mental.

6. A classificação do procedimento como eletivo não afasta a urgência da tutela jurisdicional, pois o perigo de dano previsto no art. 300 do CPC decorre do risco de agravamento do quadro clínico e da perpetuação do sofrimento físico e psíquico do paciente.

7. As astreintes fixadas em R$ 500,00 (quinhentos reais) diários, limitadas a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), revelam-se proporcionais à natureza da obrigação e à capacidade econômica da operadora, possuindo finalidade exclusivamente coercitiva para assegurar o cumprimento da decisão judicial.

IV. Dispositivo e tese

 8. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: “1. O parecer de junta médica instaurada nos termos da regulamentação da ANS não prevalece, em cognição sumária, sobre a prescrição da médica assistente que acompanha diretamente o paciente. 2. A natureza eletiva do procedimento cirúrgico não impede o reconhecimento do perigo de dano apto a justificar tutela de urgência quando demonstrado risco de agravamento do quadro clínico e sofrimento continuado do paciente. 3. É abusiva a negativa de cobertura de procedimentos, materiais e meios necessários ao tratamento de doença coberta pelo contrato de plano de saúde. 4. As astreintes fixadas em valor proporcional à obrigação e à capacidade econômica da operadora constituem medida legítima de coerção ao cumprimento da decisão judicial".

__________

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300, 931, 937, 995, parágrafo único, e 1.026, § 2º; CDC, art. 47; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Resolução Normativa ANS nº 424/2017; Resolução CFM nº 2.318/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.195.877/MT, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 01/12/2025; TJSP, Apelação Cível nº 1018492-77.2024.8.26.0100, Rel. Des. Enéas Costa Garcia, j. 11/11/2024; TJBA, Agravo de Instrumento nº 8015668-83.2025.8.05.0000, Rel. Desa. Licia Pinto Fragoso Modesto, publ. 11/6/2025.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8031588-63.2026.8.05.0000, sendo Agravante Amil Assistência Médica Internacional S/A e Agravado Joelson Souza Alves, acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer do recurso e negar-lhe provimento.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

Des. Marcelo Silva Britto

Presidente/Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 8 de Julho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de tutela de urgência recursal e efeito suspensivo, interposto pela Amil Assistência Médica Internacional S/A, inconformada com a decisão da MM. Juíza de Direito da 6ª Vara de Relações de Consumo de Salvador, que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por Joelson Souza Alves, deferiu parcialmente a tutela de urgência, conforme a seguinte transcrição:

Ante o exposto, defiro em parte o pedido de tutela de urgência para: a) determinar que o réu promova a cobertura contratual integral para os procedimentos indicados no relatório médico de Id 551067399 (40811026 – Radioscopia para Acompanhamento Cirúrgico (x1) 40813363 – Coluna vertebral: infiltração facetaria de L2-L3, L3-L4, L4-L5, L5-S1 Bilateral (x8) 31602169- Bloqueio peridural ou subaracnoideo com corticoide (x4) 40814092 – Osteoplastia ou Discectomia Percutânea (L5-S1) (x1)), a serem feitos por profissionais credenciados (especializados) e em hospital credenciado ao plano, arcando com os honorários da equipe médica, se credenciada, ou por meio de reembolso, se não for credenciada e houver médico credenciado ao plano nesta especialidade, habilitado a fazer o procedimento cirúrgico específico; b) determinar a cobertura das despesas com anestesistas e anestesias, além de toda a medicação e materiais necessários ao procedimento, incluindo a consulta pré anestésica, devendo o réu custear os materiais indicados no relatório médico não adstritos à marca.

Caso a autora opte pela realização da cirurgia com médico não referenciado, fará jus ao reembolso das despesas, pelo valor da tabela de honorários e serviços da Amil, conforme disposto no contrato.

Faculto ao plano indicar os profissionais e o hospital no prazo de cinco dias. Não havendo profissionais e hospital credenciados, ou não indicando o réu no prazo ora fixado, a autora será atendida pelo profissional e no hospital indicados pela parte autora.

Arbitro multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) para a hipótese de descumprimento desta decisão, limitada inicialmente em R$ 30.000,00.

A Agravante sustenta, em síntese, a ausência dos requisitos legais para a concessão da medida antecipatória.

Argumenta que o procedimento tem caráter eletivo, sem urgência ou emergência demonstrada, de modo que não haveria perigo de dano apto a justificar a tutela inaudita altera parte.

Aduz que a conduta da operadora foi inteiramente pautada na legislação setorial e nos termos contratuais, tendo a junta médica sido regularmente instaurada na forma da Resolução Normativa nº 424/2017 e o parecer do desempatador concluído pela inadequação técnica de parte dos procedimentos ao quadro clínico apresentado.

Alega que o médico assistente não teria justificado clinicamente a indicação dos materiais negados, em contrariedade ao disposto na Resolução CFM nº 2.318/2022 e na RN ANS nº 424/2017, e que a obrigatoriedade de cobertura de órteses e próteses vincula-se aos atos cirúrgicos expressamente listados.

Impugna o valor e a natureza das astreintes fixadas, defendendo que possuem caráter coercitivo, não punitivo, e que seriam desproporcionais ante a inexistência de resistência ao cumprimento da ordem.

Requer, por tais motivos, a concessão de antecipação da tutela recursal para que a decisão agravada seja de imediato reformada e a liminar indeferida em seus termos originais, ou, subsidiariamente, a suspensão dos efeitos da decisão até o julgamento final do recurso, com fundamento no art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil.

O pedido de antecipação da tutela recursal e o pleito subsidiário de suspensão dos efeitos da decisão agravada foram indeferidos, por meio da decisão de id 105160709.

A parte agravada apresentou contrarrazões (id 105242586), pugnando pelo não provimento do recurso.

Com este sucinto relato, nos termos do art. 931 do CPC, encaminhem-se os autos à Secretaria para inclusão em pauta de julgamento, observado o cabimento de sustentação oral pelos advogados das partes (art. 937, I a IX).

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

 Des. Marcelo Silva Britto 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

A admissibilidade do recurso foi aferida quando de seu recebimento, estando superada a questão.

A controvérsia central diz respeito à legitimidade da negativa parcial de cobertura pela operadora, amparada em parecer de desempatador nomeado por junta médica, em oposição à prescrição da médica assistente que acompanha o Agravado.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que configura prática abusiva, vedada pelo Código de Defesa do Consumidor, a exclusão, pelo plano de saúde, de materiais e meios necessários ao adequado desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico relativo à doença coberta pelo contrato.

Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANO MORAL. RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE ORIGEM.

1. A jurisprudência do STJ considera abusiva a exclusão do custeio de meios e materiais indispensáveis ao tratamento de doença coberta, mesmo que o procedimento não conste no rol da ANS, desde que atendidos os requisitos legais.

2. A Lei 14.454/2022 reforça que o rol da ANS é referência básica, permitindo a cobertura de procedimentos não listados quando comprovada sua eficácia e necessidade, conforme critérios técnicos e científicos.

3. O acórdão recorrido não analisou os requisitos legais previstos no art. 10, §13, da Lei 9.656/98, limitando-se a afirmar genericamente a necessidade do procedimento, o que configura omissão e viola o art. 1.022 do CPC.

4. Diante da omissão, impõe-se a nulidade do acórdão recorrido, com retorno dos autos ao Tribunal de origem para novo julgamento, observando-se as diretrizes fixadas pelo STJ.

5. Recurso especial provido para anular o acórdão recorrido e determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem. (REsp n. 2.195.877/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1/12/2025, DJEN de 9/12/2025.) (destaque aposto)

A Agravante argumenta que sua conduta foi pautada na legislação setorial, especificamente na Resolução Normativa ANS nº 424/2017, que disciplina a instauração de junta médica em casos de divergência técnico-assistencial.

Não se discute a legalidade desse mecanismo regulatório nem a legitimidade formal do procedimento adotado. O que não se pode admitir, contudo, é que o resultado da junta — quando favorável à operadora — funcione como veto absoluto à indicação médica e, sobretudo, como fundamento suficiente para afastar a tutela jurisdicional.

O parecer do desempatador tem eficácia administrativa restrita. Proferido à distância, com base exclusiva nos documentos apresentados, sem que o profissional tenha examinado o paciente, esse parecer não pode, em sede de cognição sumária, sobrepor-se à indicação do médico assistente, que detém conhecimento integral do histórico clínico e acompanha pessoalmente a evolução do quadro. A divergência técnica entre as avaliações poderá ser aprofundada mediante prova pericial na instrução, mas não autoriza, por si só, a negativa de cobertura nem afasta a plausibilidade da prescrição apresentada.

Nessa linha:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Cobertura de cirurgia de coluna endoscópica. Negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde. I. CASO EM EXAME Trata-se de apelação interposta contra a sentença que julgou parcialmente procedente a demanda de usuária de plano de saúde, condenando a ré à cobertura de cirurgia de coluna endoscópica, conforme relatório médico, e rechaçando o pedido de indenização por danos morais. A ré recorre, alegando negativa de cobertura com base em parecer de junta médica e desequilíbrio contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Discute-se a obrigação da operadora de plano de saúde em cobrir os procedimentos e materiais solicitados pelo médico assistente. A questão central é a validade do parecer da junta médica em contraposição à indicação do médico assistente. III. RAZÕES DE DECIDIR O parecer da junta médica, que não avaliou a paciente diretamente, não é suficiente para sobrepor-se à indicação do médico assistente. A divergência entre as prescrições requer produção de prova pericial, ônus que a ré não cumpriu. A negativa de cobertura com base apenas no parecer da junta médica não se justifica, dada a ausência de prova em contrário. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido, mantendo-se a sentença que reconheceu a obrigação da ré. Tese de julgamento: "1. A causa de negativa de cobertura deve ser comprovada pela operadora. 2. A prescrição do médico assistente prevalece na ausência de prova técnica contrária. (TJ-SP - Apelação Cível: 10184927720248260100, Relator: Enéas Costa Garcia, Data de Julgamento: 11/11/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/11/2024) (destaque aposto)

No caso concreto, o quadro clínico do Agravado é suficientemente documentado para afastar qualquer dúvida quanto à necessidade do tratamento.

O paciente ostenta dor lombar de fortíssima intensidade — registrada entre 8 e 9 em escala de zero a dez —, de caráter contínuo e refratário ao uso de analgésicos e opioides, com comprometimento neurológico evidenciado por parestesias e paralisia parcial de membros inferiores, limitação funcional expressiva e falha do tratamento conservador após ciclo de aproximadamente doze semanas, consoante laudo médico de id 551067399 dos autos de origem.

Ao quadro de sofrimento físico se soma laudo psicológico (id 551067400 dos autos de origem) que documenta depressão grave com ideação suicida recorrente há pelo menos quatro anos, diretamente vinculada à incapacidade física e à dor crônica, sem melhora com o tratamento medicamentoso em curso. A indicação cirúrgica minimamente invasiva surgiu justamente como alternativa terapêutica para um quadro de tal magnitude, após o esgotamento dos demais recursos disponíveis.

A Agravante sustenta, ainda, que os bloqueios peridurais e as infiltrações facetárias negados não se justificariam clinicamente, dado que o tratamento já estaria direcionado à causa estrutural compressiva pela discectomia percutânea, e que as alterações inflamatórias identificadas em L4-L5 contraindicariam as infiltrações epidurais até o esclarecimento diagnóstico. Esses argumentos, embora tecnicamente articulados, não são suficientes para reformar a decisão agravada em cognição sumária.

A médica assistente indicou os referidos procedimentos como parte integrante de uma abordagem terapêutica global para o tratamento da lombalgia crônica multissegmentar com radiculopatia, tendo justificado clinicamente a necessidade de cada material de OPME prescrito. O fato de o desempatador ter alcançado conclusão técnica distinta não exclui, por si só, a plausibilidade da conduta prescrita pela profissional que acompanha o paciente.

Registre-se que a questão relativa à consistência técnica do parecer — notadamente quanto à suspeita de espondilodiscite em L4-L5 como óbice aos bloqueios peridurais — merecerá exame mais aprofundado por ocasião do julgamento definitivo da ação de origem.

Quanto à urgência, a Agravante insiste no caráter eletivo do procedimento, apontando a ausência desse qualificativo no relatório médico. O argumento não prospera.

A urgência da tutela não se confunde com urgência ou emergência no sentido estritamente médico-assistencial. Para fins de concessão da medida antecipatória, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, o que se exige é a demonstração de probabilidade do direito e de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

A classificação do procedimento como eletivo indica apenas que não há risco imediato de morte ou colapso sistêmico, e não afasta a urgência clínica real decorrente do sofrimento continuado e do risco de agravamento progressivo das lesões. O Agravado convive há anos com dor intensa e incapacitante, com deterioração progressiva de sua saúde mental que atingiu o estágio de ideação suicida recorrente, e a perpetuação do estado de omissão assistencial prolonga e agrava esse sofrimento.

Postergar o tratamento significa, nessa situação concreta, aumentar o risco de sequelas irreversíveis e de agravamento do quadro psiquiátrico. Esse cenário é suficiente para configurar o perigo de dano exigido pelo ordenamento.

Nesse sentido:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO ELETIVO. URGÊNCIA CLÍNICA DEMONSTRADA. PARECER DE JUNTA MÉDICA. IRRELEVÂNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ART. 47. ASTREINTES. EFICÁCIA DA DECISÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A concessão de tutela provisória para compelir operadora de plano de saúde a custear procedimento cirúrgico é medida cabível diante de prescrição médica devidamente fundamentada e indicativo de risco à saúde e agravamento do quadro clínico do beneficiário. A classificação técnica de "procedimento eletivo" não afasta a constatação de urgência clínica, devendo-se observar os impactos do quadro patológico na qualidade de vida do paciente. Pareceres de junta médica não vinculam o Poder Judiciário, mormente quando colidentes com a avaliação do médico assistente que acompanha diretamente o paciente. As cláusulas contratuais restritivas devem ser interpretadas de forma restrita, conforme art. 47 do Código de Defesa do Consumidor. O cumprimento da decisão judicial não acarreta a perda de objeto do recurso, especialmente diante da imposição de multa coercitiva (astreintes). Ausentes os requisitos do art. 995, parágrafo único, do CPC para concessão de efeito suspensivo ao recurso. Recurso conhecido e não provido. (Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 8015668-83.2025.8.05.0000, Relator(a): LICIA PINTO FRAGOSO MODESTO, Publicado em: 11/6/2025) (destaque aposto)

No que diz respeito às astreintes, não assiste razão à Agravante.

A multa diária fixada em R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), é proporcional à natureza do direito tutelado e à capacidade econômica de uma das maiores operadoras de planos de saúde do país.

O mecanismo tem função coercitiva, destinando-se a garantir o cumprimento tempestivo da obrigação de fazer, e não representa penalização desproporcional nem fonte de enriquecimento sem causa. A operadora, desde que cumpra a decisão dentro do prazo fixado, não sofrerá qualquer ônus financeiro decorrente das astreintes.

À vista do exposto, voto no sentido de conhecer do recurso e negar-lhe provimento.

Por fim, advirto a parte de que a reiteração das razões já expressamente analisadas implicará o reconhecimento de comportamento protelatório, passível de aplicação de multa, na forma do art. 1.206, § 2º, do Código de Processo Civil.

Salvador/BA, data registrada eletronicamente no sistema.

 Des. Marcelo Silva Britto 

Relator