PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

MAF 02 

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA PREEXISTENTE. CLÁUSULA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. LEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

 1. Apelação interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente pedido de realização de cirurgia bariátrica, sob o fundamento de validade da cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT) firmada em razão de doença preexistente declarada após rerratificação da declaração de saúde.

II. Questão em discussão
2. A controvérsia consiste em saber se é válida a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, fundamentada na cláusula de CPT, diante da ausência de comprovação de urgência ou emergência para a realização do procedimento cirúrgico.

III. Razões de decidir
3. A cláusula de CPT encontra respaldo legal, sendo permitida pelo art. 11, da Lei nº 9.656/1998 e regulamentada pela ANS, inclusive quanto à possibilidade de suspensão de cobertura por até 24 meses para procedimentos relacionados a doenças preexistentes devidamente declaradas.
4. A cirurgia bariátrica requerida ocorreu dentro do período de carência contratualmente estipulado e relacionado à obesidade declarada após a rerratificação da declaração de saúde.
5. Inexistem nos autos elementos técnicos que caracterizem situação de urgência ou emergência médica, nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998, tampouco relatório médico que ateste risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis.
6. Incabível a flexibilização da cláusula contratual em razão da natureza eletiva do procedimento e da ausência de excepcionalidade clínica que justifique sua antecipação.

IV. Dispositivo e tese
7. Recurso de apelação não provido.

Tese de julgamento: "É válida a cláusula de cobertura parcial temporária em contrato de plano de saúde, sendo legítima a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica eletiva durante o período de carência, na ausência de comprovação de urgência ou emergência médica."

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 11, parágrafo único, e 35-C, I; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada: TJ-MS, AI nº 1419261-24.2021.8.12.0000, Rel. Des. João Maria Lós, 1ª Câmara Cível, j. 30.01.2022; TJ-SP, AC nº 1009062-30.2017.8.26.0009, Rel. Des. Rodolfo Pellizari, 6ª Câmara de Direito Privado, j. 05.06.2020; TJCE, AC nº 0261408-60.2023.8.06.0001, Rel. Des. Francisco Jaime Medeiros Neto, 4ª Câmara Direito Privado, j. 22.10.2024.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n.º 8052264-34.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante EMANUELA ESTRELA ALMEIDA CAPISTRANO e como apelados SUPERMED ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA e outros.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECUSO, nos termos do voto do relator.

Sala das Sessões, data registrada no sistema.

Presidente

Des. Antônio Maron Agle Filho 

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 26 de Novembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

MAF 02

Trata-se de Apelação Cível, interposta por Emanuela Estrela Almeida Capistrano, contra sentença proferida pelo MM. Juízo de Direito da 2^a Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da Ação Cominatória com pedido de tutela de urgência cumulada com indenização por danos morais, movida em face da Supermed Administradora de Benefícios Ltda. e da Unimed do Estado do Rio de Janeiro – Federação Estadual das Cooperativas Médicas, que julgou improcedentes os pedidos autorais:

“...Ante o exposto, resolvo o mérito nos termos do art. 487, I, do CPC, para:

1. REJEITAR a preliminar de ilegitimidade passiva da ré SUPERMED ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA;

2. DEFERIR o pedido de substituição processual para que a UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS ("Unimed-FERJ") passe a figurar no polo passivo da demanda em substituição à ré UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA;

3. JULGAR IMPROCEDENTES os pedidos formulados na inicial.

Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC, observada a suspensão da exigibilidade, em razão da concessão dos benefícios da justiça gratuita, nos termos do art. 98, §3º, do CPC...”

Inconformada, a parte autora interpôs apelação (ID 85148019), na qual sustenta, em síntese, a abusividade da negativa de cobertura, diante do caráter essencial do tratamento requerido e da necessidade de relativização da cláusula contratual de carência, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e da supremacia do direito à saúde e à vida.

Alega que o procedimento cirúrgico era indispensável à preservação de sua integridade física e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas conforme os princípios do Código de Defesa do Consumidor, especialmente os artigos 47 e 51, que impõem interpretação mais favorável ao consumidor e vedam cláusulas abusivas.

Ao final, requer a reforma integral da sentença, com a condenação das apeladas à cobertura integral do procedimento médico-hospitalar, exames complementares, medicamentos e honorários médicos, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

Preparo não realizado, face ao pedido de extensão do benefício da gratuidade de justiça, ora deferida em primeiro grau (ID 85147889)

Apresentaram as rés contrarrazões.

A Supermed Administradora de Benefícios Ltda. (ID 85173984) sustenta a ausência de legitimidade passiva, por atuar unicamente na gestão administrativa do plano, sem responsabilidade quanto à autorização de procedimentos médicos, atribuição exclusiva da operadora de saúde.

Afirma não ter contribuído para a negativa de cobertura e defende a improcedência do recurso.

Por sua vez, a Unimed-FERJ (ID 85148022) sustenta que a negativa amparou-se em cláusula contratual válida e respaldada pela Resolução Normativa nº 162/2007, da ANS, diante da existência de doença preexistente declarada, cuja cobertura encontra-se suspensa até 09/09/2024, não havendo comprovação de urgência ou emergência que justificasse a flexibilização da carência.

Defende, assim, a manutenção da sentença recorrida.

Vieram os autos encaminhados a esta Instância Superior, distribuídos à Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, cabendo-me, por sorteio, a relatoria do feito.

Examinados os autos, então, lanço o presente relatório, encaminhando-os à Secretaria, nos termos do art. 931, do Código de Processo Civil, para inclusão do feito em pauta de julgamento, ressalvando que o recurso é passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, I, do CPC e art. 187, I, do RITJ/BA.

Salvador/BA, data registrada no sistema.

 Des. Antônio Maron Agle Filho

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

MAF 02 

Presentes os requisitos de admissibilidade recursal, conheço do recurso interposto por Emanuela Estrela Almeida Capistrano.

Cinge-se a controvérsia, em suma, à análise da legalidade da negativa de cobertura, pelas operadoras de plano de saúde rés, da cirurgia bariátrica por videolaparoscopia prescrita à autora, sob o fundamento da incidência da cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT), prevista contratualmente, em razão de doença preexistente declarada no ato de adesão.

A cláusula de carência contratual não se mostra, em si, abusiva, sendo autorizada tanto pelo ordenamento jurídico (Lei nº 9.656/98), quanto pelas normas regulamentares expedidas pela ANS, notadamente a Resolução Normativa nº 162/2007.

Com efeito, cabível a imposição de carência contratual de 24 para doenças pré-existentes, que devem ser devidamente informadas pelo consumidor, ex vi art. 11, da Lei nº. 9.656/98:

"Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.

Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada pela ANS."

Entretanto, consolidou-se no âmbito jurisprudencial, inclusive perante o Colendo Superior Tribunal de Justiça, o entendimento de que a validade dessa cláusula encontra limites diante de situações excepcionais de urgência ou emergência, sob pena de comprometimento do próprio objeto do contrato, que é a preservação da vida e da saúde do consumidor.

Dispõe o art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98 que é obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência, definidos como aqueles que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, devidamente caracterizado em declaração do médico assistente.

No caso dos autos, a autora, beneficiária do plano de saúde desde 10/09/2022, pleiteou a realização de procedimento cirúrgico bariátrico em 14/03/2023.

Todavia, conforme consta expressamente nos documentos de adesão contratual, houve rerratificação de sua declaração de saúde em 31/03/2023, ocasião em que declarou a existência de obesidade leve e comorbidades, ensejando a imposição de CPT por 730 dias (24 meses), com término previsto para 09/09/2024.

A negativa de cobertura deu-se com base nessa cláusula, o que encontra respaldo no art. 11, da Lei nº 9.656/98, que autoriza a suspensão da cobertura para procedimentos relacionados a doenças preexistentes, desde que informadas pelo consumidor, durante o período legal de carência.

A controvérsia, portanto, limita-se a verificar se, no caso concreto, restou caracterizada situação de urgência ou emergência que autorizasse a relativização da cláusula de CPT.

Da análise dos relatórios médicos anexados, constata-se que, embora a autora seja portadora de obesidade grau II (IMC 35,1 kg/m²), com comorbidades associadas (esteatose hepática leve, artropatia lombar e apneia do sono) – ID 85147875 , não há indicação técnica de urgência ou emergência no sentido estrito, tampouco qualquer menção expressa de risco iminente de morte ou de lesões irreparáveis que justificassem a realização imediata do procedimento.

Nos termos dos Enunciados nº 51 e 62, da Jornada de Direito da Saúde do CNJ, a caracterização da urgência ou emergência exige relatório médico circunstanciado, com menção expressa ao quadro clínico de risco imediato, o que não se verifica no presente feito.

Ausente, portanto, comprovação mínima da excepcionalidade necessária para afastar a incidência da cláusula de CPT, impõe-se o respeito ao prazo contratualmente estipulado, em consonância com os princípios da boa-fé objetiva e da força obrigatória dos contratos (pacta sunt servanda), nos limites fixados pela legislação consumerista.

A jurisprudência é firme nesse sentido. Cito, a título ilustrativo, os seguintes precedentes:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA PLEITEADO – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO DE GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) – OBESIDADE – DOENÇA PREEXISTENTE – PERÍODO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CTP) – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA – TUTELA DE URGÊNCIA REVOGADA – RECURSO PROVIDO. I. Cobertura Parcial Temporária (CPT) é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal. II. No caso específico de plano de saúde que estabeleça cobertura parcial temporária por doenças e lesões preexistentes, somente há cobertura do atendimento de urgência e emergência, caso contrário, há de se observar o prazo de carência pactuado. III. Decisão reformada. Recurso provido. (TJ-MS - AI: 14192612420218120000 MS 1419261-24.2021.8.12.0000, Relator: Des. João Maria Lós, Data de Julgamento: 30/01/2022, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 02/02/2022)

Apelação cível. Plano de saúde. Obrigação de fazer (cirurgia para correção de catarata) cumulada com pedido de indenização por dano moral. Sentença de improcedência. Inconformismo da parte autora. Descabimento. Existência de cláusula expressa de cobertura parcial temporária para doença preexistente. Patologia preexistente constada na contratação. Autora que optou pela Cobertura Parcial Temporária, com carência de 24 meses, para tratamento da doença preexistente, quando lhe foi dada a opção de obter o tratamento, mediante contratação de "agravo" (aumento na mensalidade). Inequívoca ciência da aplicação das limitações de cobertura parcial temporária (CPT) à moléstia. Validade da cláusula restritiva. Sentença mantida. Recurso desprovido.(TJ-SP - AC: 10090623020178260009 SP 1009062-30.2017.8.26.0009, Relator: Rodolfo Pellizari, Data de Julgamento: 05/06/2020, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 05/06/2020)

DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BARIÁTRICA . CARÊNCIA CONTRATUAL VÁLIDA. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS AUTORAIS. SENTENÇA MANTIDA . 1. Caso em Exame Trata-se de Apelação Cível interposta contra sentença que julgou improcedente a Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Reparação de Danos Morais proposta em face da Unimed Fortaleza S/A. O autor, portador de obesidade e algumas comorbidades associadas, requereu a cobertura de cirurgia bariátrica, negada pela operadora de saúde sob a justificativa de doença preexistente e necessidade de cumprimento do período de carência. 2 . Questão em Discussão A controvérsia reside na legalidade da negativa de cobertura pela operadora de saúde, que invocou a cláusula de carência contratual e a ausência de caráter emergencial ou urgente da cirurgia requerida. 3. Razões de Decidir A cláusula de carência contratual foi considerada válida, pois o autor declarou a sua condição de obesidade no ato da contratação do plano de saúde, ficando ciente dos prazos de carência. Além disso, a documentação médica apresentada não indicou urgência ou emergência da cirurgia bariátrica, elementos essenciais para a flexibilização do prazo de carência, conforme a Lei nº 9 .656/98 e jurisprudência consolidada. Assim, prevaleceu o entendimento de que o cumprimento do período de carência deve ser respeitado. 4. Dispositivo e Tese Nega-se provimento ao recurso da parte autora, mantendo-se a sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados na petição inicial . O período de carência contratual deve ser observado em casos de cirurgia eletiva, como a bariátrica, na ausência de prova de urgência ou emergência. Dispositivos Relevantes Citados Art. 11 e 12, V, c, da Lei nº 9.656/98 . Art. 35-C da Lei nº 9.656/98. Art . 85, § 11º, do Código de Processo Civil. Jurisprudência Relevante Citada STJ, Súmula 597. TJPR, 9ª Câmara Cível, 0079720-89.2019 .8.16.0014, Rel. Des . Roberto Portugal Bacellar, j. 24/03/2022. TJCE, 4ª Câmara Direito Privado, 0624924-47.2024 .8.06.0000, Rel. Des . André Luiz de Souza Costa, j. 20/08/2024. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso de Apelação interposto para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, data e hora da inserção no sistema . Desembargador FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO Relator

(TJ-CE - Apelação Cível: 02614086020238060001 Fortaleza, Relator.: FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO, Data de Julgamento: 22/10/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 22/10/2024)

Dessa forma, a sentença não merece reparos, uma vez que aplicou corretamente a legislação de regência ao caso concreto, reconhecendo a validade da cláusula de CPT e a inexistência de elementos fáticos e jurídicos capazes de justificar sua flexibilização.

Ante o exposto, destarte, voto no sentido de conhecer e negar provimento ao recurso interposto, mantendo-se íntegra a sentença recorrida, por seus próprios fundamentos.

E, nos termos do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios de sucumbência em 2% (dois por cento) sobre o valor da causa, em desfavor da apelante, observada a suspensão da exigibilidade, nos termos do art. 98, §3º, do CPC, diante da concessão dos benefícios da gratuidade de justiça.

É, pois, como me pronuncio.

Salvador, data registrada no sistema.

 Des. Antônio Maron Agle Filho

Relator